Transcript hirsutisme
Exploration et suivi d’un
Hirsutisme: Quel apport de la
biologie?
CORATA – 15 Mai 2014
Dr Carole NICOLAS
IE3M
Service Endocrinologie et Médecine de la Reproduction
Hôpital Universitaire Pitié Salpêtrière Pr Touraine
[email protected]
1.
QUAND PEUT-ON PARLER D’HIRSUTISME ?
2.
QUEL(S) EST (SONT) LES MECANISMES DE
L’HIRSUTISME ?
3.
QUELS EXAMENS PERMETTENT D’ABOUTIR LE PLUS
VITE POSSIBLE AU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ?
4.
COMMENT TRAITER L’HIRSUTISME ?
HYPERTRICHOSE
Excès de pilosité somatique
Généralisée, familiale, «constitutionnelle», préexistant à la puberté
NON ANDROGENODEPENDANTE
HIRSUTISME
La pilosité s’étend dans les territoires où elle siège habituellement
chez l’homme : visage,thorax,abdomen, périnée, creux inguinaux
La pilosité est plus dense, dure et pigmentée que dans
l’hypertrichose banale
ELLE EST ANDROGENODEPENDANTE
SENSIBILITE AUX ANDROGENES
Testostérone totale : Testostérone libre + Testostérone liée au protéines
SHBG
Androgènes
Insulinorésistance
Estrogènes
CRITERES DIAGNOSTIQUES
Hirsutisme:
Définie cliniquement par le score modifié de Ferriman-Gallwey > 8
– Subjectif
– Semi-quantitatif
– Problème chez les blondes ou patientes épilées
– Définie dans une population à peau blanche
MECANISMES DE
L’ HIRSUTISME
HYPERPRODUCTION d’Androgènes par
l’Ovaire ou la Surrénale
HYPERSENSIBILITE du Follicule pilopilo-sébacé
aux Androgènes : Hirsutisme Idiopathique
Les principaux androgènes chez
la femme
la Testostérone (T)
la Δ4 - androstènedione (A)
50 % : secrété par les surrénales
A
50 % : secrété par l’ovaire
30 % : secrété par l’ovaire
T
70 % : « produit » par conversion de D4
Interrogatoire = Etape fondamentale
Date de début? Evolutivité?
Histoire des cycles
Existence et date des premières règles
Régularité
Douleurs abdominales prémenstruelles
Antécédents familiaux: origine méditerranéenne?
Dystrophie ovarienne ?
Hyperplasie surrénalienne congénitale ?
Traitement androgénique ?
Critères de diagnostic clinique
Récent, explosif
Apparu à la puberté
+ trouble des règles
Ancien, important
Morphotype : petite,trapue
Virilisme OGE
Antécédents familiaux
TUMEUR ?
DYSTROPHIE OVARIENNE?
Ancien, généralisé
Accentuation progressive
Contexte familial
Origine méditerranéenne
HIRSUTISME IDIOPATHIQUE
HYPERPLASIE SURRENALIENNE
par Bloc Enzymatique
Critère de diagnostic biologique:
La Testostérone Plasmatique
0,4 ± 0,2 ng /ml
Hirsutisme Idiopathique
0,6 à 1,2 ng/ml
Dystrophie ovarienne ?
> 1,2 ng/ml
Tumeur ?
Hyperthécose ovarienne ?
Hyperplasie surrénalienne ?
ETIOLOGIES
Diagnostic étiologique des 873 patientes venant consulter pour hyperandrogénie
Maladies spécifiques
Tumeurs sécrétants androgènes
0.23%
HCS classique
0.69%
HCS non classique
2.06%
Formes sévères d’insulinod’insulino-résistance
3.78%
Diagnostics d’élimination
SOPK
82.02%
82.02
%
Hirsutisme idiopathique
4.47%
Hirsutisme+androgènes élevés
6.75%
Azziz r et al, JCEM 2004
ETIOLOGIES
Diagnostic étiologique des 950 patientes venant consulter pour signes cliniques
d’hyperandrogénie (hirsutsme, acné, alopécie)
Maladies spécifiques
Tumeurs sécrétants androgènes
0.20%
HCS non classique
4.3%
Diagnostics d’élimination
SOPK
72.1%
72.1
%
Hirsutisme idiopathique
7.6 %
Hirsutisme+androgènes élevés
15.8 %
Carmina E r et al, JCEM 2006
Syndrome des Ovaires Polykystiques
5 à 10 % des femmes en période d’activité génitale
20--25 % des adolescentes
20
Syndrome hétérogène et complexe
Etiologie inconnue
25%
25
% des causes des aménorrhées secondaires
Arrêt de la maturation folliculaire avec accumulation de petits
follicules sous la corticale avec hyperplasie du stroma ovarien
CRITERES DIAGNOSTIQUES
Critères de diagnostic d’un SOPK = consensus
Une femme présente un SOPK si elle réunie 2 des 3 critères suivants :
- Anovulation ou dysovulation
- Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
- Ovaires polykystiques à l’échographie : présence d’au moins 12 follicules de 2 à 9
mm au sein de chaque ovaire et/ou augmentation du volume ovarien > 10 ml
Diagnostic d’exclusion
Absence de tumeur ovarienne ou surrénalienne, HCS et de tumeur
hypophysaire
2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004
Tumeurs virilisantes
Aménorrhée soudaine
Virilisation intense
Installation rapide
Tumeur ovarienne
Sécrétion T > A, SHBG diminuée
LH diminuée, réponse normale à LHRH
Echographie : souvent (-)
Cathétérisme veineux : gradient veineux ovarien unilatéral
Bon pronostic
Tumeur surrénalienne
Augmentation SHEA et D4, du fait évolution lente
Taille importante
Hypercorticisme souvent associé
Mauvais pronostic
1 cm
Hyperthécose Ovarienne
Rare
Hyperplasie du stroma ovarien
Cathétérisme veineux : sécrétion bilatérale
Tentative de freinage : ±
Traitement = parfois résection cunéiforme
nécessaire
A noter la sécrétion excessive
de T et D4 de façon bilatérale
Rapport Testo/D4 en fonction pathologie
A noter: en cas de tumeur rapport D4A/Testo
D4A/Testo proche de 1
beaucoup plus élevé en cas de SOPK
Hyperplasie Congénitale des
Surrénales (HCS)
21 – hydroxylase (21 OH) : 90-95% cas
11- hydroxylase (11 OH)
3β- hydroxysteroïde deshydrogenase (3β-HSD)
Hirsutisme et bloc enzymatique surrénalien
Blocs en 21 OHase à révélation tardive
126 femmes
Diverses Régions Françaises : 68 %
Algérie
5,5 %
Italie
5,5 %
Espagne
5,5 %
Portugal
4,5 %
Juifs Séfarades
6%
Juifs Ashkénases 5,5 %
Blocs en 21 OHase à révélation tardive
Symptômes
Hirsutisme : 90 %
- isolé : 55 %
- avec cycles anormaux : 29 %
- avec infertilité : 6 %
Cycles (spanioménorrhée) : 32 %
Infertilité : 12 %
Traitement de l’Hirsutisme
Stratégie de la prise en charge
• Croissance du poil est un phénomène cyclique lent
Efficacité des traitements sur plusieurs mois
• Traitements symptomatiques
• Reprise de l’hirsutisme à l’arrêt,++hyperandrogénie
• Médicaments sont partiellement efficaces sur poils transformés
Intérêt l’épilation
• Études limitées dans le temps et dans le choix des produits
Les Traitements Cosmétiques à proposer
• Le rasage, l’épilation chimique et mécanique doivent être proscrits sur le visage
• Technique de décoloration: Parfois suffisants, toujours nécessaires
• Seuls les traitements permettant une épilation « permanente » doivent être
proposés
– Electrolyse ou Laser
– Pas de prise en charge par l’Assurance-Maladie
Coût élevé
A réserver aux zones les plus gênantes d’un point de vue esthétique : visage en
particulier, mamelon, ligne blanche
Surtout efficace en cas de peau claire et de poils foncés, sur les poils en phase de pousse
Traitements locaux
Eflornithine : Vaniqa® crème
– Topique ralentissant la croissance du poil
– Inhibiteur irréversible de l’ornithine decarboxylase, enzyme modulée par
androgènes et participant à la croissance poil
– 1 application faciale x2/j
– Effet maximal en 8 à 24 semaines
– Amélioration de l’hirsutisme : 32 % des patientes (vs 8 % sous placebo)
– Effet réversible à l’arrêt
- Tolérance bonne (irritation locale transitoire)
- ~ 60 euros par mois…
J.A. Balfour American Journal of Clinical Dermatology 2001
Stratégie de la prise en charge
• Traitements locaux
• Traitements généraux : fonction demande
Les traitements anti-androgènes
recommandation N°1
La contraception estroprogestative est le traitement de première
intention de l’hirsutisme modéré et de l’acné de la femme
non-ménopausée (grade C)
Attention chez la femme obèse au risque TE +++
<35 ans, pas d’autres FRCV
CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE
• Pas de supériorité d’une COP par rapport aux autres
– Drospirenone + 30µg ou 20µg d’ethinyl-estradiol (EE)
• aucune étude randomisée contre placebo publiée
• deux études prospectives : réduction des scores d’hirsutisme
Gregoriou O GynecolEndocrinol 2008
Batukan C Fertil Steril 2008
– Utilisation préférentielle d’un OP par rapport à un autre : bases théoriques de la
3ème génération versus 2ème génération.
– Mais sur-risque thromboembolique bien connu pour les 3eme génération
– Pas de différence entre les OP contenant de CPA, du lévonorgestrel, du
desogestrel ou de la drospirénone
Porcile A Fertil Steril, 1991
Breitkopf DM Contraception. 2003
Mastorakos G Fertil Steril, 2002
Creatsas G, Ann N Y Acad Sci, 2000
Les traitements anti-androgènes
recommandation N°2
L’acétate de cyprotérone (Androcur) à la dose de 50mg/j, 20 jours
sur 28, associé à un estrogène est le traitement de première
intention de l’hirsutisme modéré à sévère de la femme nonménopausée (grade C)
Antiandrogènes : Acétate de cyprotérone
Pregnane
Ovaire
Action anti-gonadotrope
Androgènes
Action anti-androgénique importante
Follicule pileux
Schéma d'administration :
– 50 mg/jour d'acétate de cyprotérone 20 jours/
jours/28
28,, en association avec du 17
17β
βestradiol par voie orale ou percutanée
percutanée..
Efficacité nette sur l'hirsutisme : amélioration d’environ 60
60--80
80%
% à un an
J.H. Barth Clinical Endocrinology 1991
Les traitements anti-androgènes
Acétate de Cyprotérone
– Effets indésirables : aménorrhée secondaire, spotting, métrorragies, hématométrie,
dyspareunie, baisse de la libido, prise de poids
– L’effet de ce traitement sur la minéralisation osseuse est mal connu et à évaluer
Les traitements anti-androgènes
recommandation N°3
• Commentaires
• La Spironolactone, sous
couvert d’une contraception
efficace, peut être proposée en
deuxième intention en cas
d’effets secondaires ou de
contre-indication du CPA dans
l’hirsutisme modéré à sévère
(Grade C)
• Hors AMM
– Efficacité dose-dépendante mais pas
d’étude rigoureuse de dose-réponse
– Dose initiale : 100mg/j mais chez les
patientes obèses, la dose nécessaire peut
être de 200 à 300mg/j en 2 prises
– EI : polydipsie, polyurie, nausées,
céphalées, asthénie, gastrite, spotting...
Antiandrogènes : Spironolactone
Très utilisée aux USA
Ovaire
Androgènes
5α-réductase
Follicule pileux
Les traitements anti-androgènes
recommandation N°4
• Le Flutamide ou le
Finastéride, ne seront utilisés
sous couvert d’une contraception
efficace qu’en 3ème intention dans
les hirsutismes sévères en cas
d’effets secondaires ou de contreindication de la COP, du CPA à
50 mg/j ou de la spironolactone
(grade C)
• Hors AMM
• Commentaires
– Flutamide
• Il semble aussi efficace à dose faible (125
mg) qu’à 250 ou 375 mg/j, sans effets
secondaires hépatiques rapportés
• Bilan hépatique nécessaire avant
traitement puis régulièrement sous
traitement
–Finastéride
• Efficace à la dose de 5 et 7.5 mg/jour
Antiandrogènes : flutamide
Antiandrogène pur non stéroïdien
Ovaire
Androgènes
5α-réductase
Follicule pileux
Inhibiteur de la 5αréductase : finastéride
Inhibiteur compétitif de la 5α-réductase de type 2
Ovaire
Androgènes
5α-réductase
Follicule pileux
Rôle de la metformine pour traiter
l’hyperandrogénie
• COMMENTAIRES
• LA
METFORMINE N’EST
PAS SUFFISAMMENT EFFICACE
Pas de données comparatives avec
progestatifs ou pilule
oestroprogestative sur de grands
effectifs
POUR TRAITER
Effet inférieur aux oestroprogestatifs et
aux anti-androgènes
L’HYPERANDROGENIE
Problème de tolérance au long cours
En conclusion
Hirsutisme est un symptôme fréquent
Interrogatoire et examen clinique fondamentaux
Toujours penser à la tumeur
Le plus souvent OPK
Ne pas oublier les blocs surrénaliens (6% des cas)
Cas Clinique 1
Mme B, âgée de 30 ans, consulte sa gynéco pour une aménorrhée
secondaire brutale , depuis 6 mois; elle décrit en outre depuis une peau
grasse et l’existence d’une pilosité alors qu’auparavant ses cycles étaient
parfaitement réguliers et qu’elle ne se plaignait pas de signe
d’hyperandrogénie. Elle se plaint en outre d’hématomes fréquents et de
l’apparition de quelques vergetures abdominales.
A l’examen, on retrouve, outre un hirsutisme du visage et perimamelonnaire, une clitoridomégalie à 2.5 cm. Les premiers résultats
hormonaux retrouvent un taux de testostérone à 2.1 ng/ml, une LH à 2.5;
l’estradiol à 30 pg/ml.
1. Quelles sont les principales hypothèses diagnostiques?
2. Quels sont les examens complémentaires à mener?
Cas Clinique 2
Mlle C, âgée de 25 ans, consulte pour une spanioménorrhée primaire
associée à un hirsutisme. Sa sœur présente aussi les mêmes symptômes;
son frère est bien portant. Un autre frère est mort-né à la naissance de
cause inconnue.
Dans son bilan, qu’elle vous apporte, le taux de testostérone est à 0.9
ng/ml, la 17-OHP à 5 ng/ml et l’échographie pelvienne retrouve 2 ovaires
un peu augmentés de volume
1. Quelle est l’hypothèse diagnostique principale et comment allez-vous
l’étayer?
2. Y a-t-il des examens à proposer à l’entourage familial?
3. Quels sont les principes thérapeutiques?
4. Cette femme vous interroge quant à son pronostic de fertilité?