Prise en charge du SOPK de l`adolescente
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Transcript Prise en charge du SOPK de l`adolescente
Dol de Bretagne
24/11/2010
MC LAURENT
Elle a pas ses règles
Elle a trop de poils
Elle a trop de poids
Elle veut une contraception
Et vous le diagnostic est fait dans la salle d’attente….
Gros ovaire lisse : anovulation
Trop de follicules qui ne rentrent
pas en croissance
Hyperplasie du stroma :
sécrétion d’androgènes
Conversion dans le tissu graisseux des androgènes en estrogènes
Pas de feed- back négatif des androgènes sur l’axe
hypothalamo hypophysaire
Hyperestrogénie permanente : augmente la sensibilité
hypophysaire au GnRH : hyper LH
La SHBG
Diminuée par les androgènes : testo libre augmentée
Diminuée par l’insuline
Augmentée par les estrogènes
Augmente la LH
insulinorésistance
LH élevée
hyperinsulinisme
SOPK
Obésité androïde
Hyperandrogénie
baisse de la SHBG
A chaque âge sa pathologie :
Troubles des règles
Hirsutisme
Contraception
Infertilité
Syndrome métabolique :
Cancer de l’endomètre
HTA ; Diabète
Le diagnostic d’OPK n’est pas toujours facile
Quel bilan chez l’adolescente ?
Prise en charge curative
Traitement de l’hirsutisme
Traitement des troubles du cycle
Contraception
Est-il possible de prévenir
Le syndrome métabolique ?
L’infertilité ?
Clinique :
Spanioménorrhée … mais puberté normale
Hirsutisme (inconstant)
Surpoids abdominal (inconstant)
Biologie
Hyperandrogénie : testostérone et D4 androstenedione
Pas de carence estrogénique
FSH normale, LH élevée
(inconstant)
PRL souvent légèrement élevée
échographie
Critères de Rotterdam (2/3)
Troubles du cycle < 8 cycles/an
Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
Aspect échographique des ovaires : > 12 foll ; vol > 10ml
À l’adolescence : Dg plus difficile
OPK débutant souvent limité à des troubles du cycle + acné
Echo : sus pubienne ; nb de follicules discutable
Pas de diagnostic en excès : hyperandrogénie transitoire de
l’adolescente
Désordres ovulatoires d’origine nutritionnelle fréquents à cet
âge compliquent le diagnostic.
Diagnostic de l’OPK : pas de diagnostic en excès
Hyperandrogénie transitoire
OPK
Troubles du cycle dans les 2
ans suivant la ménarche
ATCD familiaux d’OPK
ATCD PR tardives ou
adrenarche prématurée
Spanioménorrhée persistante
Hyperandrogénie modérée
Clinique : acné
Biologique : T < 800 pg/ml
Très évocateur mais rares à
cet âge :
Hirsutisme
Ovaires multifolliculaires
mais de volume normal
(<10ml)
Hyperandrogénie marquée
Terrain métabolique (adiposité
centrale)
aspect écho des ovaires
Le TCA peut masquer un OPK
TCA mise au repos de l’axe HH baisse de la LH
Hypoestrogénie
Pas d’hyperandrogénie ni clinique, ni biologique
Mais ovaires OPK : réponse explosive à la stimulation
À l’inverse hyperandrogénie transitoire fréquente à la
phase de récupération des AH (ovaires normaux)
Importance du contexte clinique, de l’écho ovarienne
L’évolution fera la part des choses…
L’important c’est de ne pas méconnaitre
Le terrain du syndrome métabolique
une autre cause d’hyperandrogénie :
Bloc en 21 hydroxylase 17 OH Progestérone
> 5 ng en base (phase folliculaire)
Test au synacthène > 1O ng si entre 2 et 5 ng
Cushing, hyper PRL, tumeurs (rares)
Bilan hormonal
Androgènes : Testo totale (N < 0.5 ng) 17 OH Progestérone
SDHA et D4 peu utiles
SHBG basse : sous estime la testo libre
E2 FSH LH PRL mais non indispensables au diagnostic
Bilan métabolique
Diabète rare à l’adolescence
Troubles lipidiques : fréquents si surpoids
augm des TG > 1.50 g/l
dim du HDL < 0.5 g/l
Rechercher l’insulinorésistance
Clinique : tour de taille > 88 cm ; rapport taille/hanche< 0.8
Rapport glycémie/insuline à jeun ( nle > 4.5)
SHBG bon marqueur indirect de l’insulinorésistance (diminuée)
Elle ne demande rien…
Au minimum
progestatif 10 j / mois
Mise au repos de l’ovaire, c’est mieux
Elle souhaite une contraception
Elle souhaite traiter sa pilosité
Objectifs :
Bien freiner l’ovaire
Traiter l’hyperandrogénie clinique
Ne pas aggraver ou créer de troubles métaboliques
Ne pas aggraver la surcharge pondérale
Abandonner les pilules normodosées
Pilule Progestatif 3° génération freine suffisamment
Effets délétères de EE2 sont doses dépendants
Attention aux contraceptions progestatives
Implanon, micropiluless
Aggravation de la prise de poids, de l’acné
Facteur aggravant l’insulinorésistance
OPK mince, sans hyperandrogénie
N’importe quelle pilule estroprogestative
OPK avec acné
2 principes :
Dose suffisante d’estrogènes : 30 ou 35 g
Progestatif non ou peu androgénique
Drospirénone ; Ac Cyproterone ; Norgestimate
Pilules conseillées :
Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 g + 2mg d’Ac Cyproterone
Pilule avec progestatif 3° génération
Triafemi ® –Tricilest 35 g + Norgestimate (triphasique)
Effiprev ® Cilest 35 g + Norgestimate (monophasique)
Jasmine ® 30 g + Drospirénone
Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel
Surpoids – terrain du syndrome métabolique
Attention au risque d’aggraver le surpoids,
l’insulinorésistance, l’hypertriglycéridémie
Pilule faiblement dosée 15 ou 20g en surveillant
critères cliniques (poids) et biologiques (TG)
Anneau vaginal ++
mais pas de patch
Pas d’estroprogestatif si TG > 2g/l
Alternative à la pilule : Androcur + estrogéne naturel
percutané
Traitement hormonal
Androcur 1 cp
21j/28 associé à E naturel per os (2
mg)
Androcur 1 cp ou 0.5 cp 21j/28 associé à Diane 35
Spironolactone 200 mg/j
Inhibe cytochrome P450
Inhibe la liaison DHT –Recepteur des androgènes
Associé à un estroprogestatif (troubles du cycle, non
antigonadotrope)
Traitement esthétique +++
Insulinorésistance touche 70% des OPK
82 % des SOPK à IMC > à 25
seulement 20 % si l’IMC est < 25
Insulinorésistance = marqueur du risque CV
OPK comparé aux femmes de même âge et même poids
DNID : risque x 5 à 10
Dyslipidémie
HTA surtout liée au poids
Troubles de coagulation (inhibition de fibrinolyse)
Augmentation des protéines de l’inflammation : CRP
Modifications endothéliales :
Altérations de l’élasticité des artères
Augmentation de l’épaisseur intima- média liée à
l’hyperandrogénie et l’insulino résistance
.
Mais l’augmentation des accidents artériels (IDM, AVC) dans les
OPK n’est pas prouvée
Modifier le mode de vie ++
1. Soutien psychologique :
Ne pas culpabiliser sur le poids : c’est la faute des
androgènes, pas la leur !! Mais les impliquer dans la
prise en charge
Malaise des adolescentes « pas sexy »
Rassurer sur leur fertilité
Prise en charge active et accompagnée : thérapie
comportementale, groupe etc…
2. Mesures diététiques ( NIH)
Objectif raisonnable , sur le long terme
perte de 5 à 10%
Réduction des apports de 500 à 1000 Kcal:j
Équilibre nutritionnel
Lipides < 30% des apports quotidiens ; pauvre en graisses
saturées
Glucides 50 à 55 % en limitant les sucres rapides
Consommation modérée d’alcool et tabac
Sevrage tabac (risque vasculaire)
3. Activité physique
Mobilise les graisses abdominales en
préservant la masse maigre
Exercice « léger » suffisant si quotidien
30 mn de marche quotidienne
3 scéances de 45 mn / semaine
Bénéfique même en l’absence de réduction
pondérale
Oui réduction de l’insulinorésistance et de
l’hyperandrogénie
Efficacité démontrée sur la fertilité :
Ovulations spontanées
Moins de fausses couches
Facilite les inductions si nécessaires (CC)
Mais il faut au moins 5% de réduction pondérale
Sur le risque cardiovasculaire ?
Probablement mais pas d’études…
Faible coût… mais beaucoup d’énergie!!!
Mode d’action :
sensibilise les tissus périphériques aux effets de l’insuline,
réduit donc l’insulinorésistance, l’hyperinsulinisme et
l’hyperandrogénie ;
Baisse de la LH ; augmente le SHBG
Améliore ainsi l’ovulation spontanée.
Pas d’AMM en France dans le SOPK
Posologie : 1500 à 1700 mg/j
Troubles digestifs fréquents
Efficacité identique sur l’acné et la prévention du
diabète
La metformine fait mieux que la pilule sur les
troubles lipidiques
La pilule fait mieux sur les troubles du cycle
Approche intéressante…
Mais pas de bénéfice démontré supérieur aux
mesures hygiénodiététiques et au traitement
hormonal
Indications actuelles restreintes chez
l’adolescente
Syndrome métabolique précoce
Trouble de la tolérance au glucose
Pathologie invalidante chez l’adolescente
Les aider à se sentir mieux
Les (et se) convaincre qu’une prise en charge
précoce essentiellement basée sur une adaptation
du mode de vie les aidera à éviter
L’aggravation de l’hyperandrogénie
L’obésité
L’infertilité
Les complications métaboliques et vasculaires
Traitement de fond : pilule ++
metformine peut-etre