Transcript ALLOCATION DE STAGES PRATIQUES EN MOBILITÉ OU A LA

ALLOCATION DE STAGES PRATIQUES EN MOBILITÉ
OU A LA REUNION
Session 2014/2015
(Cadre réservé à l’administration) DOSSIER
DE CANDIDATURE N°
Cette aide n’est pas rétroactive ni cumulable avec les échanges universitaires et autres programmes de mobilité
et d’échanges dans la zone OI, stage en entreprise hors académie, CREPUQ, ERASMUS, ISEP,…
Le renouvellement est possible lors des changements de cycle et cumulable avec le dispositif de la continuité
territoriale.
LIEU DU STAGE ET MONTANT DE L’AIDE
LIEU (case à cocher)
MONTANT DE L’AIDE
DU
MOBILITÉ
LA REUNION
Nombre de
DATE
semaines (≤ 8)
AU
150 €/semaine
100 €/semaine
STAGES ENVISAGES EN 2014/2015
ÉTABLISSEMENT
INTITULE DU STAGE
LIEU
LE ou (LA) CANDIDAT (E)
Madame
Monsieur
Nom
Prénom(s) dans l’ordre de l’Etat-Civil
Date de Naissance
Lieu de Naissance
Nationalité
ADRESSE : IMPORTANT : Il s’agit de l’adresse du domicile familial où toutes les correspondances seront adressées
– Écrire lisiblement –
*...................................................................................................................
*...................................................................................................................
*...................................................................................................................
* Code Postal :................................Ville :....................................................
Tél : 0262 ... ... ...
GSM : 06 ... ... ... ...
Courriel : …..................................................................................................
AVEZ-VOUS CONSTITUE UNE DEMANDE D’AIDE AUPRÈS D’AUTRES ADMINISTRATIONS ?
Merci de préciser et joindre les justificatifs – un contrôle est effectué par les Services –
– ......................................................................................................
– …....................................................................................................
– …....................................................................................................
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AUTRES RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
Représentant légal
– Nom : …........................................................................
– Prénom(s) :…................................................................
– Date de naissance : …../...../..........
– Profession : …...............................................................
CURRICULUM VITAE DU CANDIDAT
– Mes études –
Années
Classes
Établissement ou autre situation
Lieu
2011/2012
2012/2013
2013/2014
INSCRIPTION
2014/2015
(*) RDbT = Redoublement – ne pas omettre de faire figurer les redoublements
Dates
Les stages déjà effectués antérieurement à la demande actuelle
Établissement
Avez-vous bénéficié de
Stages
(Nom de l’entreprise, adresse)
l'A.S.P.M/R
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
DESCRIPTIF DU STAGE – 2014/2015
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ENGAGEMENT ET RECOMMANDATIONS
Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés dans le présent dossier sachant que toute erreur ou
omission dans ces renseignements entraîne le rejet de ma demande ou le remboursement immédiat de l’aide
régionale.
J’atteste avoir pris connaissance du règlement général et avoir été informé(e) que l’aide régionale n’est pas
cumulable avec les aides du Conseil Général ou toute rémunération liée à un emploi.
Je certifie ne percevoir aucune allocation ou aides des autres institutions. Compte tenu du règlement du
dispositif, le contrôle de cumul a posteriori avéré conduira à l’émission systématique d’un titre de recettes
immédiat des sommes perçues.
Je m’engage à suivre à plein temps les enseignements dispensés, ainsi qu’à me présenter à l’examen en fin d’année
universitaire 2014/2015 et à faire part des résultats aux services de la Région avant fin novembre 2015.
TOUT DOSSIER INCOMPLET (MAL RENSEIGNE, ILLISIBLE, NON ACCOMPAGNE DES PIÈCES DEMANDÉES) NE FERA
PAS L’OBJET D’UNE INSTRUCTION ET SERA RETOURNE AU CANDIDAT.
Cochez la réponse qui correspond à votre situation :
J’ai effectué une demande auprès de :............................................................................................................
J’atteste sur l’honneur ne pas avoir formulé de demande auprès d’autres organismes (Crous, Conseil Général,
etc.)
Voulez-vous recevoir des courriels et des courriers de la Région Réunion ?
Oui
Non
Fait à : ...........................................................................
le : ……/……/…………
Signature de l’étudiant (e)
précédée de la mention manuscrite
« Lu et approuvé »
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PIÈCES A FOURNIR
1 – Dossier de candidature 2014/2015 – ÉCRIRE LISIBLEMENT ;
2 – Lettre motivée de demande de financement adressée à la collectivité régionale ;
3 – Copie intégrale de l’Avis d’imposition de l’année 2013 sur les revenus 2012 (foyer fiscal à La Réunion) ; celui
de l’étudiant(e) ou celui des parents de si l’étudiant(e) est toujours rattaché(e) fiscalement ;
4 – Copie intégrale du livret de famille des parents. Si, les parents sont divorcés, joindre copie du jugement de
divorce confiant l’étudiant(e) à l’un d’entre eux ;
5 – Copie de la carte nationale d’identité, du passeport ou du certificat de nationalité ;
6 – Copies du certificat de scolarité 2014/2015 de l’étudiant (e) ;
7 – En cas de dépôt d’une demande de bourse ou toute autre aide, copie des documents suivants établis par le
Conseil Général, le CROUS, etc. ;
a – avis conditionnel d’attribution de bourse ou d’aide ;
b – avis de rejet de la demande de bourse ou d’aide.
8 – Justificatif d’adresse des parents ou du représentant légal de moins de 3 mois : facture eau, électricité, bail de
location ou dernière quittance de loyer ;
9 – Relevé d’Identité Bancaire au nom de l’étudiant(e) ;
10 – Copie de la convention de stage (attribution des 50 % de l’aide) ;
11 – Attestation et rapport de stage pour le paiement du solde de l’aide.
La date limite de dépôt des dossiers est impérativement fixée au 30 JUIN 2015 – Cachet de la poste faisant foiLe paiement des dossiers complets sera effectué dans un délai de deux mois.
CONSEIL RÉGIONAL
AVENUE RENÉ CASSIN
B.P. 67190
97801 SAINT-DENIS CEDEX 9
02 62 31 64 64
02 62 48 15 93
[email protected]
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