Transcript 心理療法の初期
１．前回のまとめ • 心理療法は治療契約に基づく対人関係である • 治療契約とは，治療開始時にセラピストとクライエントの間で • • • • • • 治療目的や方法，ルールを決定することである 治療契約は治療を成立させ，互いを守る上で欠かせない 人間の精神を認知/感情/行動/身体感覚に区別する 認知/感情/行動/身体感覚は互いに影響する 主訴：クライエント自身が苦痛を訴えている問題 認知/感情/行動/身体感覚が症状や問題の形成に影響する 場合があるため，それらを変容させることで，解決する 現実問題が主訴となったり，問題解決の対象となることも多い 心理療法とはなにか 治療者との治療契約に基づく対人関係を介して， 患者の認知/感情/行動/身体感覚に変化を起こさせ， 症状や問題行動を消去もしくは軽減すること。 心理的・行動的な問題を抱えた 人に対する援助方法の一つです ２．心理療法の目的 ☆個人が抱える様々な心理的・行動的・感情的問題 ☆どうやってそれを改善していく？ 心理療法の目指すこと 心理療法 何らかの苦しみを 抱えた人 行動の変容 症状の軽減 どんな人を相手にするのか？ ☆サービスを受ける人をどのように呼ぶか ・医療：患者 patient ・心理：クライエント client → 顧客 ☆患者：「患う者」 → 顧客：「依頼者」 → ☆医療： 心理： ☆とはいえ，医療現場の心理士は患者とも呼ぶ →この授業でも，両方使うと思います。 ３．心理療法のプロセス 初期 心理査定 治療契約 中期 後期 介入 再発予防 終結 行きつ戻りつ，概ねこのように進む 主治医との会話 Th「先生，Aさんのカウンセリング予約が入っていました。 どういう患者さんなんですか？」 Dr「2ヶ月前から会社を休職していてね。診断は大うつ病 なんだけど，クスリにもあんまり反応しないんだ」 Th「なるほど。どういう目的でカウンセリングを？」 Dr「一つは，治療の足がかりが欲しいってところかな。 もう少し丁寧に問題を見たほうがいいかもしれないか ら，しっかり査定をして下さい」 Th「わかりました。まずはお会いしてみますね」 主治医はClの情報も求めている。 こまめに報告し，打合せながら進めていく。 心理療法の始まり ・心療内科クリニックに通院している47歳男性 ・主治医からの勧めで，心理療法を開始することに 自発的な始まり 心理療法の 始まり方 勧められた始まり 望まない始まり →どのように始まったか：動機づけに直結 ・病院なら，事前にカルテを読み，主治医と打合せ 問題の概要，心理療法の意図，Clの動機づけ等を確認 心理療法の初期：初回面接 ☆初回面接：はじめての面接。インテーク面接とも。 ☆初回面接から数回の面接ですること ・システムの説明（料金や面接時間等） ・心理療法に対する動機づけを確認する ・主訴とニーズを確認する ・主訴に関する情報を収集する ・会話の特徴を観察しておく ・関係づくりをはじめる ・初回面接で分かったことをまとめて，共有する →まだ「治療」は始めない。 心理療法の初期 Th「はじめまして，岩佐です。O先生からは，何かカウンセ リングについての説明を受けていますか？」 Cl「はじめまして。Aです。説明はあんまりないですね」 料金や面接時間，面接間隔などを説明する Th「今回カウンセリングを受けてみようと思われたのは？」 Cl「もう休職して2ヶ月で，薬もあんまり効いてないので， なにかキッカケになればと思って，です（淡々と）」 心理療法に対する動機づけを確認しておく 話し方や表情なども，特に重要な情報となる 心理療法の初期：主訴の確認 Th「O先生からもザッと聞いていますが，改めて，今どのよ うなことに困っているか，教えて下さいますか」 Cl「はい。2ヶ月前に会社を休職したんですが，会社にも行き たくない状態です。でも，もう2ヶ月ですし，なんとかし ないとなと思うんですが，思うようにいかなくて」 Th「思うように行かないというのは？」 Cl「会社に行くことを考えると，お腹が痛くなったり，実 際用事があって会社に出向く時なんかは，会社が近づく に連れて頭痛が激しくなるんです。それで，やっぱり行 けなくて，どうしたら良いのかわからないんです」 主訴：抑うつ症状や身体症状で職場復帰できない 心理療法の初期：ニーズの確認 Th「カウンセリングを受けることで，どうなれば良いと？」 Cl「やる気が出ないので，これをなんとかしたいです。後は まぁ職場復帰できたら良いかなとも思うんですが，正 直，もう戻りたくない気持ちもあるので，その辺も含め て自分の考えを整理して，次の一歩に進めたらと」 ニーズ：①やる気が出るようになりたい ②職場復帰のことも含めて，先のことを考えたい Th「もう戻りたくない気持ちもあるんですね」 Cl「そうなんです。戻っても仕方ないかなって」 ニーズを掘り下げることで，問題の在り処を探っていく →ただし，ひとまずは主訴周辺の情報収集を優先する 心理療法の初期：主訴周辺の情報 ☆まずは「現在」どのような問題を抱えているか調べていく →現在のことをある程度聞けてから，経緯を聞いていく Th「まずは，今まさに困ってらっしゃることについて，詳し く質問させていただきたいのですが，よろしいですか」 「やる気がでないとは具体的にはどういうことですか」 「頭痛や腹痛の強さはどの程度でしょうか」 「やる気や身体症状で，不便になっていることは？」 現在 の 問題 Clによる表現の「中身」 具体化 症状の強さ，頻度，条件 生活上，何が不便か 主訴周辺の情報から分かったこと ☆やる気について ・家でぼんやり過ごす時間が長く，外出する用事が無い ・外出する用事も無いので，身支度するのが面倒になる ・仕事のことを考えると気が重くなるので，考えたくない ・一方で，「やらねば」と考え，焦っている ・特にぼんやり過ごしている時間が一番焦っている ☆頭痛・腹痛について ・腹痛は，すぐにトイレに駆けこみたくなるくらいの強さ ・頭痛はズキズキ激しく，息苦しくなり汗が沢山出る ・仕事に行く準備をし始めると，症状が始まる ・職場に行くのを諦めたり，遠ざかると，直に治る ・薬はほとんど効かない。 主訴周辺の情報から分かったこと ☆生活上の不便さ ・家にこもりがちなので，退屈に感じている ・とにかく，職場に戻れないことが不便である ☆分かったことをまとめてみる：「やる気」の問題 テレビ等で 気を紛らす 「考えたくない」 焦り，不安 気が重い 身支度しない ぼんやりする 予定がない 外出しない 抑うつ的な悪循環 「復職せねば」 主訴周辺の情報から分かったこと ☆職場に行けないことと，頭痛腹痛の問題 職場に近づく 職場のことを 考える 問題の維持 頭痛 腹痛 職場から離れる 職場のことを 考えない 症状消失 恐怖症的な悪循環：回避行動による問題の維持 どのような経緯で，こういう状態になったのか？ 心理療法の初期：問題の経過 ☆どのようにして，職場への恐怖症的なパターンができたか Th「頭痛や腹痛が始まったのはいつ頃ですか」 Cl「ちょうど半年前くらいからですね」 「職場での仕事内容が変わったんですよね。それでやる気 を失ってしまって。すると仕事の出来も悪くなり，よく 上司から怒鳴られるようになったんです」 「どんどん症状は強くなって行きましたね」 「正直戻っても，あの仕事内容では意味が無いというか」 Th「虚しさ，みたいなものがあるんですね」 Cl「はい…なので，復職するかも考えたいんです」 問題の現状や仕組と，ニーズを明らかにする 心理査定とは ☆援助を必要とする人の情報を集め，問題がどのような もので，その問題を解決するには何が必要か検討する事 ☆心理査定の方法 ・ ：話しあいで情報を収集する ・ ：ある条件下での行動を観察する ・ ：知能検査や人格検査を行う ☆心理査定の内容 ・症状や問題の，発生・維持・悪化のメカニズム ・その人の性格，話し方の特徴，感情的な傾向 ・知能等の条件，現実的な生活の様子 等 心理療法の初期：その他の情報 ・性格の傾向 →真面目。しかしユーモアもある。職人気質。 「昔から，理想を追い求めたい方でした」 ・話し方や感情的な傾向 →淡々としていて，理路整然。感情的な表現は控えめ。 ・知的な水準 →検査はおこなっていないが，おそらく高い ・経済的な状況 →十分な貯金があり，かなり余裕がある ・症状の検査：抑うつの検査BDI-II → 中等度の抑うつ状態 心理療法の初期：治療契約 ☆問題の共有 Th「ここまでで，やる気に関する悪循環，職場に近づく ことで生じる身体症状とその背景，仕事に対する虚し さと意思決定の必要性，などが話されました」 Cl「そうですね。話しているうちにまとまってきました」 ☆目標と方法の検討，共有 Th「やる気や身体症状といった問題からも取り組めますし， それよりもまず意思決定していくこともできそう」 Cl「そうですね。まず先のことを決めたいです」 Th「わかりました。では，次回から始めましょう」 「面接の間隔はどのようにしましょうか」… 何について，どのように取り組むか，可能な限り共有する 心理療法の初期：「治療同盟」 ☆効果的な心理療法を行うために，望ましい「関係性」 ☆Bordin(1975)による ・ ・ ・ . この3つができていると 心理療法の効果が高まる という研究が数多くある ☆情緒的な絆 →ThとClの間に，温かな信頼関係が築かれていること →ラポールとも呼ばれる。ある程度信用できる人で ないと話したくないし，言うことも聞きたくない。 どんなに有効な方法でも，良好な関係が前提 良好な関係を築けることが，心理療法家の条件 治療同盟：良好な治療関係 問 題 パートナーとして 問題と目標を共有し 共に解決に取り組む 問 題 情緒的絆 問題と 目標の 共有 ４．今日のまとめ ☆心理療法の目的と対象 ・行動変容や症状軽減を通して問題を解決することを援助する ・心理療法では，相手を「患者」でなく「クライエント」として扱う ☆心理療法のプロセス ・初期：心理査定と治療契約 ・中期：介入 ・後期：再発予防と終結 ☆心理療法の初期 ・システムの説明 ・動機付けの確認 ・主訴とニーズの確認 ・主訴周辺の情報収集 ・会話の特徴を調べる ・関係づくりを始める ☆心理査定の方法：①面接法 ②観察法 ③検査法 ・現在の問題を具体的に聞き，現状を把握する ・問題の経過，維持・悪化メカニズム，性格，生活の様子等を把握する ☆治療同盟：①問題の共有 ②目標の共有 ③情緒的な絆 →心理療法的な関係性。治療同盟の質が，心理療法の効果を左右する。 ☆主訴周辺の具体的情報から問題を図式化して共有する