Transcript 資料1 平成26年度大阪府障がい者自立支援更議会ケアマネジメント

■大阪府障がい者自立支援協議会 ケアマネジメント推進部会
平成26年度実施事業（案）
「大阪府相談支援ハンドブック」（平成24年度当部会で作成）の充実
資料１
※事例を中心に、ポイントの充実、時点修正等を加えた補足版のイメージ
■コンセプト
①サービス等利用計画作成促進につながるよう、具体的な事例を通じて、計画作成及びモニタリングでの着眼点、ポイント等を可視化
②全国的にも利用実績が少ない地域移行支援、地域定着支援について、具体的な活用事例を通じて、支援内容を周知
■構成（案）
章
相談支援ハンド
ブック（H24）目次
1
相談支援制度の概要
主な内容
H26年度版に向けた考え方
この章
の拡
充
制度、相談支援専門員の役割、計画相談の流れ、地域相談の流れ
一部時点修正（H26施行分）
２ アセスメント
障がい者、障がい児のアセスメント（訪問票、アセスメントツールの解説）
修正なし
３ サービス等利用計画
作成の実際
サービス等利用計画作成の事例（※）
事例における計画作成、モニタリ
ング時の着眼点やニーズ整理方
法等を可視化
４ 巻末資料
関係ホームページ等の紹介
時点修正
※参考：平成24年度「相談支援ハンドブック」事例（12例；障がい者6例、障がい児6例）
【障がい者の事例】
１
【障がい児の事例】
発達障がいの事例～「できた」と実感できることにより就労への一歩を目
指す～
23歳
１
乳幼児期の事例～発達の遅れに抵抗を示し、支援を受けるまでに時間が
かかったケース～
3歳
２
就労支援の事例～福祉サービス（就労移行支援）の利用により、職場定
着を果たす～
25歳
２
小学校就学に向けた支援事例～児童発達支援から小学校へのつなぎ～
6歳
３
施設入所を希望していたが、相談支援を受けたことによりケアホーム利
用が実現した事例
47歳
３
医療的ケアが必要な事例～中学校進学に向け、学校生活と放課後や休日
を充実させたい～
12歳
(小６)
４
施設からの地域移行の事例～身体障がい者施設から一人暮らしに向け
て～
49歳
４
対人関係の課題をかかえている事例～子どもの願いに着目し、自信の回
復を目指す～
13歳
(中１)
５
病院からの地域移行の事例～地域移行支援の利用により、自分に合っ
た支援を探って退院する～
48歳
５
家族支援が必要な事例～家族全体の課題に配慮しながら、本人の希望を
叶える～
12歳
(中１)
６
施設入所者の事例～施設入所中の本人のこれからの生活のあり方を考
える～
56歳
６
高校卒業後の進路決定の事例～教育・労働関係機関、医療関係者、就労
系サービス事業所との連携～
18歳
(高３)
事例の掲載内容：事例の概要→支援プロセス（経緯、相談支援の展開）→計画等記入例（※）→支援のポイント及び留意点（ニーズ把握からアセスメント、計画作成、モニタリング、全体を通じて）
（※）記入例：別紙１・２（申請者の現状（基本情報））、サービス等利用計画（計画、週間計画表）、モニタリング報告書
1
事例の構成イメージ
①ケースの概要
・ご本人のプロフィール（年齢、性別、家族構成、手帳の所持、障がい支援区分等）、生活歴、現在の状況、支援状況等
➢面談で把握すべきポイント等（希望（ご本人、ご家族等）、課題（困っていること）等）
②アセスメント～計画作成 （記入例）
・アセスメント票
➢課題の把握、抽出、分析等
・ニーズ整理票
➢５ピクチャーズによる整理
➢支援の見立て、方向性の導き方
➢ニーズの絞込み・焦点化
アセスメントからニーズ整
理までの留意点と「サービ
ス等利用計画」へのニー
ズ反映のポイント
・サービス等利用計画（案）、週間計画表
➢アセスメント、ニーズ整理から導き出したサービス等利用計画（支援の方針、目標、サービス等の種類等）
③モニタリング～計画変更 （記入例）
（※可能な限り、モニタリングによる評価の結果、本人の生活変化等によりサービス等計画変更に結びついた例を掲載）
・モニタリング報告書
※モニタリング時の着眼点
・計画の変更
※ご本人の生活・気持ちの変化等が分かる記載、支援経過
★地域移行支援の事例について、地域移行支援と地域定着支援による支援内容を紹介
④総評（振り返り）
・計画及び支援内容の振り返り、まとめ（配慮、工夫点等）
・社会資源の活用方法等（個別課題から地域課題への展開（地域で生活する上で共通に起こりうる課題、関係機関との連携強化）等）
※困難ケース→権利擁護等の制度、（障がい福祉サービス以外の）関係機関との連携等
◎着眼点がケースごとに異なる
⇒支援ポイントの焦点化（可視化）
2
事例（案）
ケース例
在宅支援
＜H24：障がい者事
例 №.1＞
施設入所者
＜H24：障がい者事
例 №.6＞
（精神科病院から
の）地域生活移行
＜H24：障がい者事
例 №.5＞
障がい児
＜H24：障がい児事
例 №.5＞
ねらい（着眼点）
内容（案）
➢基本的な視点、留意点等を提示
（事例としては、スタンダードなもので、計画作成
にあたってのイメージを共有しやすいもの）
➢モニタリングの留意点、計画の検証方法等の
提示
・在宅（家族同居）で、居宅介護、日中系サー
ビスを利用。
・アセスメント、計画作成等プロセスの提示
・モニタリングによる状況変化の把握～計画
変更、支給量変更
➢施設サービス利用者における留意点を提示
（ライフステージを支援する観点、地域生活移行
に向けたエンパワメント等；施設生活に適応する
という観点だけではなく、将来を見すえて本人が
希望する生活を実現する目標となっているか）
➢施設での支援内容との調整、連携
・施設の個別支援計画との連携、調整
・地域移行に向けた目標、支援等
➢地域生活への一連の移行の流れを提示
（精神科病院、一般相談支援事業所、障がい福
祉サービス事業所等との連携）
・精神科病院から地域移行支援、地域定着支
援を活用した単身生活に至るまでの支援。
➢地域移行支援の計画と支援内容、エンパワメ
ント等
➢地域定着支援の台帳、クライシスプランと実際
の支援
➢関係機関（通所支援事業所、児童相談所等）
との連携
➢家族支援と本人支援の調整
事例提供・執筆
・地域移行支援計画と外出同行、住まいさが
し等の実際の支援内容の紹介
・地域定着支援台帳と緊急時支援等の実際
の支援等の紹介
・本人と家族のニーズの調整及び双方の支援
の観点から目標を設定し、サービスを利用
◆その他のケース（案）（コラムとして）
・ニーズの把握が難しいケース、本人（又は家族）が支援を受け入れないケース等
・医療的ケア、触法障がい者のケース 等
○地域移行支援の活用例
・具体的な支援内容（体験宿泊、障がい福祉サービスの利用）とご本人の気持ちの揺れ、変化への対応等
○地域定着支援の活用例
・（モニタリングではなく、）地域定着支援による見守り支援例（在宅生活を継続している方で活用した事例、家族と同居しているが活用した事例）、
実際の支援等（緊急時支援の実施状況）
3
検討スケジュール（案）
年月
部 会
検討内容（案）
参考
6月
◆第1回部会
●平成26年度事業計画(案）についての審議
【構成について】
・ハンドブック内容等についての検討
【事例について】
・事例（ケーステーマ）の確定
・事例ごとのイメージ調整、内容、ねらい（着眼点）等の検討
・事例執筆依頼
等
◆第2回部会
●相談支援ハンドブック（改訂版） たたき（案）についての審議
・相談支援ハンドブック たたき（案）の検討
・事例にかかる内容、課題分析、ニーズ等の整理にかかる検討
◆第3回部会
10月
●相談支援ハンドブック（改訂版）のまとめ
・事例等最終確認
・ガイドブック（改訂）まとめ
11月
ハンドブックの周知、活用等
（市町村等への通知、ホームページ等での周知）
7月
8月
9月
12月
・相談支援従事者初任者研修修了
（1回目）
・相談支援従事者初任者研修修了
（2回目）
・相談支援従事者初任者研修修了
（3回目）
1月
2月
3月
★支給決定前のサービス等利用
計画案提出に係る経過措置終了
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