Transcript 訪問介護事業所からの提言 - WordPress.com

【１】 亀田総合病院居宅介護支援事業所
０４−７０９２−２２１１
住所：千葉県鴨川市東町929 亀田総合病院内
ケマネジャー：遠藤ひろみさんからの一言
居宅介護支援事業所は、亀田総合病院に事務所が
有り、亀田ファミリークリニック内にも分室が有ります。
訪問医師、看護師、リハビリ、栄養士、訪問介護等と
同じ事務所内で働き、お互いの強みを生かしながら、
協力し合い働いています。入院患者様に関しては、
入院時にソーシャルワーカーが関わり、必要に応じ
ケアマネが引継ぎ退院を支援し、入院から在宅への
移行がスムーズに行われるように努めています。
①−１ 亀田ホームケアサービス鴨川 ０４−７０９９−１２１４
住所：鴨川市東町929 亀田総合病院内
介護職の人数： 常勤10人 登録30人
介護サービス対応時間：6：00～23：00
①−２ 亀田ホームケアサービス館山 ０４７０−２０−５３２０
住所：館山市正木4304-9 亀田ファミリークリニック内
介護職の人数： 常勤6人 登録18人
介護サービス対応時間：6：00～23：00
介護職：久保田美樹さんの現場からのコメント
亀田総合病院グループ系列事業所として、特に
介護度の高い方や、医療の連携調整が必要なご
利用者様に、安心してサービスを受けて頂けるよう
質の高いサービス提供を目指しています。
【２】 鴨川市国保訪問看護ステーションの居宅介護事業所
住所：鴨川市宮山２３３
０４−０７９７−１４３５
ケアマネージャー：田代ひろ子さんからの一言
②：鴨川市国保ヘルパーステーション
住所：鴨川市宮山２３３ ０４−０７９７−１４３５
介護職の人数：
介護サービス対応時間：
介護職：洲永さんの現場からのコメント
母体の鴨川市立国保病院に併設して、同じ屋根の
下に訪問看護とヘルパーとケアマネの３つが肩をなら
べ仕事をしています。特徴は同じ事務所なので、今日
訪問してきて体調がおかしい時は、訪問看護の臨時
訪問が依頼できたり、不安なことがあれば聞くことが
できるという大きなメリットがあり、もちろん母体の病院
の医師にも報告し外来受診に結びつくケースは少なく
ないです。
③すみれケアサービス
住所：鴨川市大幡３７５
０４−７０９２−４７０４
介護職の人数：１０名
介護サービス対応時間：８：００〜１７：００（平日・土曜日）
介護職：大塚陽子さんの現場からのコメント
まだ比較的歴史の浅いヘルパーステーションですが、
長狭地区では唯一のヘルパーステーションで国保病院
にも近くベテランのヘルパーが多いことが特徴です。
また、地元のスタッフが多く土地勘もあり、新規の利用者
もスムーズにつながりやすいというメリットもあります。
【３】 フローラケアマネセンター
住所： 鴨川市八色４２９ ０４−７０９４−４３６５
④ 訪問介護フローラ
住所： 鴨川市八色４２９
介護職の人数：
介護サービス対応時間：
０４−７０９４−４３６７
介護職：川名美雪さんの現場からのコメント
ケマネジャー：松川久美子さんからの一言
私達フローラの訪問介護は「地域の方が安心して生活を続けていく」という考えのもと、高
齢者をはじめ障害のある方への介護サービス、早朝から夜間の対応と幅広くお一人お一人
が慣れ親しんだ地域の中で安心して自分らしく暮らしていくお手伝いをさせていただきたい
と思っています。
また、来月訪問看護ステーションを開設します。ここでは、「医療依存度の高い利用者の
在宅限界を高める」ことを意図します。つまり、在宅末期の方や難病の方等の在宅支援の
役割を担うサービスです。医療依存度の高い利用者に、きめ細かいケアサービスを提供し
ます。具体的には、血糖値測定、インスリン注射、在宅酸素を行っている方、経管栄養の方、
褥瘡の処置、人工肛門・尿路変更のパウチ交換、内服薬の管理等、医師と連携し治療を適
切に行うため日々のかかわりの必要な方へ支援を行いたいと思います。また、ガン末期の
方に対し、家族と共に看取りを行います。
既存の小規模多機能型居宅介護事業所の看護職や介護職と訪問看護師との連携を図り、
住み慣れた地域で大規模な施設ケアに馴染まない高齢者たちが安心して暮らせることで、
閉じこもりや孤独死を防ぐことにもつながると考えます。そのためにも、最期まで自宅に居
たいと望む人々をサポートする訪問看護、訪問介護を併せ持つ拠点を作りたいと思います。
今後、新しいケアモデルやサービス体系が確立されなければ、サービスの質の確保と向上
は望めません。地域医療機関と連携できる新たな介護施設事業所のモデルになるような事
業に積極的に取り組んでいき、併せて、地域密着型の家族的な介護サービスができる施設
運営についても考えます。ご利用者様やご家族様を中心とした他職種とのチームケアがで
きれば地域の方々にとってはとても心強いことだと思います。でもそれには一事業所の力で
は到底成し得ないことばかりです。他職種の皆様のお力をお借りしながら、教えていただき
ながらご利用者様の笑顔を励みに頑張ろうとスタッフ一同考えています。どうぞよろしくお願
い致します。
⑤さくらホームケアサービス
住所：鴨川市滑谷８５−１ ０４−７０９２−４７０４
介護職の人数：１９名
介護サービス対応時間：８：１５〜１７：３０（応相談）
介護職：浦邉さち子さんの現場からのコメント
訪問介護以外にも当事業所では介護タクシー、
福祉有償運送、トラベルヘルパーなどをしています。
どうぞ、宜しくお願いします。
【４】 居宅介護相談センター花の里 ０４７０−４７−５１９４
住所：〒299-2713 南房総市和田町松田８０８
ケアマネージャー：安田佳代子さんからの一言
①あゆみ訪問介護ステーションは、館山市にある事業所で、経験豊富
なﾍﾙﾊﾟｰが多く、緊急時の対応にもすばやく応じて頂いています。利用
者の変化にも敏感であり、変化があった際には報告をしてくださり、大
事に至らずに済んだｹｰｽもあります。相談しやすい事業所です。
②訪問介護ﾊﾋﾟﾈｽは、旧和田町・白渚にある事業所です。特に移送に
ついてはいつもご協力を頂いております。移送サービスを実施する事
業所が少ない中ではいつも無理なお願いをする事もあります。男性の
運転手ですが、優しく対応して頂き、
利用者からも安心して病院に行かれるとの声が多く聞かれます。地元
の事業所であり、今後も大切にしたい事業所です。
⑥訪問介護ハピネス
住所：南房総市和田町白渚36 ０４７０−４０−７８８１
介護職の人数：10名
介護サービス対応時間：8：00～20：00
介護職：北島幸千子さんの現場からのコメント
・医療サイドから対象利用者様のどのような状況状態を
チェックしてほしいか、対象利用者様宅に紙面にて置く。
（事業所の責任者と医療サイドの連携はとれていると思
いますが、他の多くの訪問介護員ともコミュニケ－ション
も計れるのではないかと）
・在宅にて訪問医療や訪問介護の非対象高齢者（独居
老夫婦）は孤立ぎみになっていると思われます。訪問医
療を必要としない高齢者の方は訪問医療を必要とする
方より多いと思います。
⑦あゆみ訪問看護ステーション
住所：館山市大戸１－５ ０４７０−２４−０６１１
介護職の人数：9名
介護サービス対応時間：平日：7時～２０時
介護職：山崎正子さんの現場からのコメント
ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰが要となり色々な職種が係りあっているのが介護
保険です。在宅では、軟膏塗布の場合を例に取ると、医師の
指示（訪問看護）→ケアマネ→ﾍﾙﾊﾟｰとなります。
薬の種類、回数の変更などを想定し、訪問看護からﾍﾙﾊﾟｰに、
直接連絡が入り、事後報告でも良いと担当者会議の場所で決め、
速やかサービスの提供が出来た例がありました。
現場の声や他職種との情報交換の方法として、個人個人が
しっかり意見を持ち、伝える事は大切ですが訪問介護の声と
して昨年立ち上げましたヘルパー協議会が中心となり意見を
まとめ提示していくことがコミュニケーションを取る一つの方法
にもなるのではないでしょうか。
【５】 ケアプランセンターリブあじさい館山
住所：館山市長須賀１９５
０４７０−３０−８３０３
ケアマネージャー：鈴木良重さんからの一言
両事業所共に事業所加算をとっていないので、
介護区分の高い方へのサービス利用においては
有効的であります。
⑧−１ ホームヘルプサービスリブ丸山
住所：南房総市川合３０２−５
０４７０−４６−４７６６
介護職の人数：介護福祉士 ６名／ヘルパー２級 ８名
介護サービス対応時間：年中無休 ７：００〜１９：００ その他時間応相談
⑧−２ ホームヘルプサービスリブケア千倉
住所：南房総市千倉町平舘６８６−１
０４７０−４４−４４５５
介護職の人数：４名 （介護福祉士３名／ヘルパー２級１名）
介護サービス対応時間：年中無休で対応してます。
７：００〜１９：００ですが、必要時にはご相談致します。事業所加算はありません。
HPリブ丸山管理者 濱中正一さんの現場からのコメント
ヘルパーサービスを運営する為に、医療の連携は、現在も又これからも必要であると、日頃
より考えております。ここで発表させて頂くのは、一種の例として聞いて頂ければと思います。
利用者の声「こんなに朝からたくさんのわけのわからない薬を飲まされて、本当によくなるの
かねぇ。毎日飲むと私は、薬だけでお腹いっぱいになっちゃうよ」
「昨日転んでしまって腰が痛いんだよ。どうにか痛みをとってくれない。病院に行きたくても息
子が仕事でなかなか連れて行ってくれないんだよ。」
「私は、一人だから誰も病院に連れて行ってくれないんだよ。」
ヘルパーより「だいぶ背中の赤みもとれてきましたね」（＊背中の軟膏は、医者の指示による
ものなので軟膏を中止してもよいのかな。）
こういった利用者の声の中に、私たちがやるべきこと、必要としている部分があるのでは、な
いであろうか。
【６】 松永医院居宅介護支援事業所
住所：南房総市千倉町平舘７６４−１
０４７０−４４−０３８５
ケマネジャー：早川裕子さんからの一言
〈ヘルパーステーション そよかぜ〉
訪問看護ステーションそよかぜと併設されていることもあり
医療依存度の高い利用者様を依頼するケースが多いです。
病状の変化が見られた時も訪問看護との連携を図り対応を
していただいています。
〈南総ホームヘルプサービス〉
利用者様やご家族の希望に併せ日曜祭日、年末年始や
時間帯についても訪問の相談をさせていただいています。
⑨ ヘルパーステーションそよかぜ ０４７０−４４−１４１１
住所：〒２９５−００２１ 南房総市千倉町平舘６４０−１
介護職の人数：８名（内パート３名）
介護サービス対応時間：8時30分〜17時30分（対応時間以外相談可）
所長：本橋ひろみさんの現場からのコメント
・利用者の要望
利用者の希望に応じられない日時はケアマネージャーと連絡を取り、他の事業所
が訪問をされています。
・訪問看護との連携
当事業所は、訪問看護事業所を併設していますので、薬の飲み過ぎや服薬日時の
確認ができない時、利用者に変化が見られた場合等、その場で看護師に連絡し、指
示を仰ぎ対応しています。常に訪問看護と連絡を取り合い情報を共有し、連携を図っ
ています。そよかぜ以外の訪問看護事業所とも同様に対応しています。今後も細や
かな連携をとりながら、よりよいサービスが出来るよう努めたいと思います。
・ケアマネージャーとの連携
ヘルパーが訪問したら怪我をされていた、発熱していた等の場合、特に訪問看護を
利用していない一人暮らしの利用者については、ケアマネージャーを通しての対応と
なる為、詳細な報告が重要となります。
・他事業所との情報交換
⑩南総ホームヘルプサービス
住所：南房総市北朝夷３９５−２ ０４７０−４０−０８９０
介護職の人数：５人
介護サービス対応時間：8:30〜17:30（応相談）
介護職：真田静子さんの現場からのコメント
小さな事業所なので小回りをきかせて、また、同職
事業所であっても他の事業所と連携を密にしていき
たい。
【７】 花の谷クリニック居宅介護事業所
住所：南房総市千倉町白子２４４６
０４７０−４４−５３６３
ケアマネージャー：島塚喜美子さんからの一言
〈介護サービスほのぼの〉
旧富浦町にある事業所で、館山市 南房総市全域へと幅
広く訪問されています。三平所長をはじめ他３人の看護師
の方が事業所内におられる事もあり、医療依存度の高い方、在宅ター
ミナルの方等を依頼させて頂く事があります。
積極的に勉強会も開かれています。
〈ホームヘルプサービスほっと・ケアライフ〉
旧富山町にある事業所です。旧富山町、鋸南町を中心に訪問されて
います。利用者に病状の変化がみられた時は富山国保病院さんが早
急に対応して下さいます。医療との連携が出来ることで安心してサー
ビスを提供する事とつながってくると思います。
⑪介護サービスほのぼの
住所：南房総市富浦町多田良１０７７−２ ０４７０−３３−４６８０
介護職の人数：８名 介護サービス対応時間：８：３０〜１７：３０
介護職：永 将司さんの現場からのコメント
訪問介護の他に居宅・通常デイサービス・そして昨年９月に館山にオープンさせて
頂きました小規模のデイサービスで成り立っております。ほのぼのとした雰囲気の中
で私達職員は常にその人らしい生活が出来るように相手の身になり心を寄せたケア
をモットーに努力致しております。今回のテーマは医療連携という事ですが、実際ケ
アマネージャーの方々ほど連携で問題となり困っている事は少ないと思っております。
でも連携無くして利用者様に関わる事は出来ませんのでご報告させて頂きます。連
携の部分では当ほのぼのは、所長始め他に３人のナースが居りますので、何かあっ
た時は相談も出来ますし年に数回医療も含めた合同勉強会も開いております。又利
用者様のサービスに訪問看護利用されている際は、連携を密に困った時は連絡し相
談させて頂いております。他に利用者様の受診時同行させて頂く事もあり、普段担当
の先生にお会いする事は少ない中貴重な時間ですので普段の状況の説明や質問等
をさせて頂き、ご指導頂いております。普段の業務の際、健康チェックは勿論の事、
入浴介助や排泄介助の際は皮膚の状態、浮腫みの有無等観察し問題が生じている
時は連絡し対応して頂いております。状態によってはケアマネージャーの方に連絡を
取らせて頂く事もあります。やはり利用者様を知る事、そして医療関係の方と連携を
大事に密にする事が、結果利用者様が安心して生活が出来る事に繋がると考えます。
⑫ホームヘルプサービスほっと・ケアライフ ０４７０−５０−３５７５
住所：南房総市久枝３０７−８ FAX ０４７０−５０−３５７６
介護職の人数：８名 （介護福祉士２名・ヘルパー２級６名）
介護サービス対応時間：８：００〜１８：００（時間外は応相談）
管理者・介護福祉士：堀江明美さんの現場からのコメント
［ターミナルケアでのヘルパーとしての関わり（２０日間の在宅介護の経過）］
周辺状況：高齢夫婦世帯（入院希望なし） 主介護者（妻）援助者（二人の嫁した娘）
ご本人のＡＤＬ（初期は掴まり歩行可、まもなくベッド上寝たきり）
関係者（医師の訪問診療、訪問看護、入浴、介護）
ケア内容（洗面、口腔ケア、保清、オムツ交換、陰部洗浄、薬塗布など）
訪問 朝夕２回 ヘルパーとしての気付きと連携
㈰口腔内の乾燥発見−主治医へ報告ー訪看による実施指導
ー口腔内乾燥防止スプレーの使用
㈪水分補給の工夫ー家族の相談に乗り形状の工夫やゼリー飲料の提言
ー訪看に確認ー家族との協力
㈫皮膚陰部の状態ー主治医へ報告ー訪看による指導ー塗布剤処方となり使用
㈬最期の時の家族への気配り、ケア後にベッド脇で手を握ってもらい家族で看取る
環境をサポートした。
【８】 セントケア南房総居宅介護事業所
住所：館山市正木６４０−１
０４７０−２０−５５５０
ケアマネージャー：竹澤幹夫さんからの一言
同じ事業所ということでサービス提供地域内であれば、
一人暮らしのお客様や情報共有が円滑に行えることが
望ましいと考えるお客様については、セントケア南房総に
依頼しています。また、その人なりの生活を維持していくに
は、法的には問題のあることも議論できたりと自営業所に
は、重宝しています。
しかし、自営業所の枠組みの中での議論でなく他営業所と
の忌憚なく議論できる機会や土壌作りが必要とも考えます。
⑬セントケア南房総 ０４７０−２０−５５５０
２５年4月より
特定事業所Ⅱ取得予定
住所：館山市正木６４０−１
介護職の人数： ３０名
介護サービス対応時間：８：３０〜１８：００
訪問介護員３０名
管理者 １名
サービス提供責任者
介護福祉士 ３名
ヘルパー１級 １名
ヘルパー
訪問介護管理者:黒川敏子さんの現場からのコメント：
介護福祉士 ９名
セントケア南房総訪問介護ご利用のお客様１２２名
ヘルパー１級 １名
ヘルパー２級 １５名
（内、約６０％のお客様が独居もしくは高齢世帯）
現在介護保険サービスの中で生活援助が厳しくなってきておりますが、
現状の中で生活援助単独サービスのあるお客様が６０％に上っております。
ヘルパーの不足も大きな問題で、ヘルパー資格をお持ちの方でも一人で
お客様のお宅に訪問することへの不安が大きいようで、求人を出してもデイ
サービス・ショートステイスタッフへの問い合わせはあってもヘルパー問い合
わせは無い状況で、どうしてもお客様が希望される土・日曜日、朝夕のヘル
パー不足となっております。
ヘルパー一人での訪問の中で、たくさんの不安を感じながらも他事業所・
他職種との連携はなかなかとれていない現状です。また、２４年4月に館山市
ヘルパー事業所連絡協議会が発足いたしましたので、今後いろいろな問題点
等を共有していけたらと思います。
【９】 居宅介護支援センターキュア
住所：館山市正木４５８２−２
０４７０−２７−２２３９
ケアマネージャー：石川裕美さんからの一言
＊ヘルパーステーションひまわり
訪問介護事業所としては、２１名の訪問介護員を抱え、勤務体制
の如何にかかわらず大所帯だと思います。だいたい無理難題をい
きなりお願いして困らせていますが、きちんと対応してくださり助け
られています。ミーティングや教育が行き届いているなと感心と勉強
させられています。
＊花南
細々と活動していらっしゃるのかな？と感じていますが、人生経験
に基づいたきめ細やかで、まごころのこもったサービスを提供して
くださっています。個性の強い年配の方も、難なく対応くださいます。
＊ヘルパーステーション雲母
困難ケースを共に支えてくださいました。柔軟な対応をしてくださっ
たので、足並みそろえてケアにあたれたと思います。
⑭ヘルパーステーションひまわり
住所：館山市長須賀１１１
０４７０−２３−３１０１
介護職の人数：２１
介護サービス対応時間：８：００〜１８：００
（但し、訪問介護の需要により、変更）
介護職：伊藤小百合さん／荒井真奈美さんの現場からのコメント
私達、訪問介護員は家族の次に利用者さんの身近な存在
だと思っています。その私達の情報をもっと振るに活用して頂
ければと思うことがあります。
例えば、内服薬の管理状態等
⑮有限会社花南 住所：館山市北条１２６４−１０
０４７０−２４−１８２２
介護職の人数：８人
介護サービス対応時間：８：００〜１８：００（土・日・祭日対応）
介護職：船橋恵美子さんの現場からのコメント
医療介護との連携との事ですが、私共が訪問している御利用者様の
所では、訪問看護を利用されていらっしゃる方はごく少なく、連絡を必
要とする時は、ケアマネージャーさんに連絡させて頂き、情報を頂いて
おり、特に問題はありません。
また、独居の御利用者様の数人の方は、通院・付添いをさせて頂い
ておりますが、医師に身体状況を伺い、必要事項はケアマネージャー
さんに報告させて頂いております。他の御利用者様は、ケアマネー
ジャーさんより詳しい状況を受け、対処させて頂いており、現在の状況
では特に問題ないと思っております。
御利用者様が毎月通院しているのですが、御家族様から状況説明を
求められる事がなく、ヘルパー訪問時、御家族様が帰宅されている時
に説明させて頂いています。御家族の方は、本人の「大丈夫よ」との言
葉に安心しているように思われますが、もう少し関心を持って頂きたい
と思っております。
⑯ヘルパーステーション雲母
住所：館山市正木４６１４−１３ ０４７０−２０−５６７０
介護職の人数：１０名
介護サービス対応時間：８：３０〜１７：００
介護職：小手孝子さんの現場からのコメント
訪問看護との連携について
例）１日３回訪問している利用者様の場合体調の変化についてより
理解しているのはヘルパーだと思います。医療面での相談事等へ
の答えをいただきたいと思っています。直接命に係るような利用者
様もいますので時には敏速な答えを求めたい場合もあります。
相談員との連携について
例）入院していた利用者様の退院時には担当者会議、場合によって
は栄養指導も必要かと思います。入院中の様子、入院前と比べて
ADLの低下、褥瘡や拘縮など身体面に変化があるのかわからず在
宅に戻って介護するのに不安があります。
ケアマネージャーとの連携について
体調に変化が生じた場合必ず連絡をするようにしています。
またデイサービスに行かれている利用者の場合はケアマネを通し
また送迎時には直接お話させていただく場合もあります。
【１０】 ＪＡ安房居宅介護支援事業所
住所：館山市那古３９６－１
０４７０（２０）５１８０
ケアマネジャー髙梨健治さんからの一言
ＪＡ安房居宅介護支援事業所
ケアマネージャー数 ４名
ＪＡ安房訪問介護ステーション
所在地：居宅との併設
電話：０４７０（２０）５１９０
事業所開設日：平成１２年４月１日
ヘルパー数：３７名（うちサ責５名、男性５名）
有資格者数：介護福祉士９名、ホームヘルパー２級２８名
事業内容 ：介護保険事業、障害者福祉サービス、
高齢者生活支援事業
営業時間 ：午前７時～午後８時
事業範囲 ：安房郡市内
加算
：特定事業所加算Ⅱ
⑰ＪＡ安房訪問介護ステーション
住所：館山市那古３９６－１ ０４７０（２０）５１９０
サービス提供責任者：山本初治さんの現場からのコメント
①医療と介護の連携について（多職種や他事業所との）
・急性期の利用者は医療を含めた担当者会議を適宜実施してほしい。
・医療への連絡の見極め（体調変化時）
・本人の要望を踏まえ、在宅看取りを目指した担当者会議の開催
・医療との連携を深める為の研修による具体的な実践
・訪問看護、医療との連携がとれていると、安心してサービスが提供
できる。
②よりよいコミュニケーションを計るための提言
・分かりずらい専門用語は極力さけてほしい。
・連絡事項は言葉だけでなく、記録に残してほしい。
・震災等の災害時の連絡体制の構築
【１１】 コミュニティケア こまくさ
住所： 館山市佐野３５８
０４７０−２８−３００２
ケアマネージャー：磯貝照代さんからの一言
小規模多機能型居宅介護施設 「コミュニティケア こまくさ」
・通いを中心に泊り、訪問を臨機応変に組み合わせて利用し
ていく施設。
・２４時間３６５日（年末年始も休まず営業！）
・『２４時間安心できるケアを提供』をモットーに、医療ニーズの
ある方が多く利用
胃ろう・吸引・呼吸器・透析・インスリン・在宅酸素 等
・平成２２年より施設を新たに、暖かな雰囲気で毎日を過ごし
ています。
⑱ こまくさ
住所：館山市佐野３５８
０４７０−２８−３００２
介護職の人数： １８名 （常勤１２名 非常勤６名）
介護サービス対応時間： ２４時間３６５日
介護職：石井明美さんの現場からのコメント
他職種や他事業所との医療介護の連携
・ヘルパーが担当の訪問看護師や訪問診察時に指示を
もらいながら状態報告をしている。
⇒ 医師・看護師への報告の際、ポイント・タイミングが
学べるとより連携がスムーズに？
・入退院（所）時のサマリーでの連携
⇒ サマリーの記入・活用方法を学んでいきたい。
・リハビリの効果
⇒ より生活に繋がったリハビリ方法を
学んでいきたい。