Transcript 思考停止回避のために
池田職歴 • 1982：大学卒後内科一般研修 • 1984：関東逓信（現NTT東日本関東）病院 • 1986：国立精神神経センター（不随意運動ミュータントマ ウスの行動薬理） • 1988：旭中央病院 • 1990：Glasgow大学（山歩き＆ドライブ＋少々のゴルフ） • 1993：埼玉県立嵐山郷（重度知的障害） • 1999：国立犀潟病院（知的障害，精神疾患） • 2003：厚生労働省→PMDA（新薬審査） • 2007：国立秩父学園（自閉症・発達障害） • 2008：長崎大学（熱帯病治療薬・ワクチンの開発） 1 田坂さんと私 • • • • 同い年：田坂さん57/2、私56/4 大学卒業：田坂さん81、私82 私のTFC加入：99/7 初対面：2000/4 TFC加入当時(99年7月）の私 GP vs SP, 基礎 vs 臨床 • 卒後17年、この先朽ち果てていくのか・・・ • いまさら基礎研究やってもなあ・・・ • 何とか臨床で突破口が開けないものか・・・ • 日常突き当たる問題は神経内科以外のこと ばかり • 自分の専門分野以外の勉強を迫られていた 幼い頃から私は重症のひきこもり愛好症でした （と一応過去形にしておきます）．母親は，この子 は一体まともな社会生活が営めるのだろうかと， ひどく心配したものでした．将来は内閣府の奥 まった一室にひきこもって世論操作の仕事がし たいと思っていたぐらいなので，自分が医者に向 いていないことはわかっていました．ご多分に漏 れず趣味はゲームで，一番得意だったのが，苦 手科目克服ゲームで偏差値を上げることでした． ですから，医学部に合格した時は大喜びでした． 医者になる過程でひきこもり愛好症が克服でき る．キャリアをおもちゃにした弱点克服ゲーム上 級編へ進めると思ったからです． 何しろ，筋金入りのひきこもり愛好症です．現場へ出る ようになってからも，毎日毎日，「精進しろ」，「勉強が足 りない」と，私の中に棲む審査官が，私を責め続けまし た．そして，いつも最後に出てくる，あのお決まりの台詞． 「医者が自分の天職だと思えないのだったら，医者なん か辞めちまえ！」彼のそんな暴言が，当初はひどく応え ました．何度辞めようと思ったことか．しかし，私にも弱 点克服ゲーマーの意地がありました．彼に向かって， 「ひきこもり愛好症で何が悪い」と怒鳴り返して開き直っ たり，「勝手にほざけ」とひたすら沈黙したりしているうち に，彼をしばらく玄関先で待たせておくと，「幻聴さん」み たいに帰ってくれることがわかりました． 自分は医者には向いていないと思ったからこそ医者に なり，自分は医者には向いていないと思ったからこそ医 者を続け，卒後30年経って，やっぱり自分は医者には 向いていなかったと気づく．そう気づいた時に，決して愕 然とせずに，ほっとしている自分を見出して，ああ，やっ ぱり自分は医者をやっていてよかったと思える理由は， 内なる審査官による長年の拷問に耐えた英雄気取りな のか，あるいは，彼の暴言には何のエビデンスもなかっ た事実に気づいた喜びなのか，実はよくわかりません． （研修医時代の忘れえぬ出会い） はつらつとして働いている（ように見えた）お医者様達に嫌と言う ほど出会って，自分はああはなれない，やっぱり自分は医者に 向いていない．臨床なんてやるんじゃなかったと，来る日も来る 日も医者を辞めようと思い続けながらも，なんとか辞めずに済ん でいる自分との出会い。 あなたのエンドポイントは？ 患者のため？自分のため？ ー共感形成と対立構造への対処のためにー 長崎大学 医歯薬学総合研究科 池田正行 “You can not teach anyone anything, you can only help them find it within themselves.”- 本日のお話→公演スライド集 質問・録音・録画・撮影全て自由 • • • • 知識を授けることではありません 知識は誰でも検索可能な時代です 「物知り」が尊敬される時代は終わりました 本日のお話は「気づく」ことです – 自分自身の面白さに気づく – 自分が持っている資源に気づく – 自分が実行してきた考え方に気づく 目から鱗は自分が素敵 美しい自分との出会い 評価指標（エンドポイント）とは？ 評価指標＝有効性を測る物差し エンドポイントを共有できない悲劇 • 先生、血圧が下がったから、もう、薬は止めます • 薬を止めればまた上がりますから、止めてはいけ ません • ではいつになったら止められるのですか • 血圧の薬は一生止められません • ええっ？一生・・高血圧は治らないんですか？ • 高血圧とお付き合いしていく心構えが大切です • （帰宅後、妻に向かって）あの医者め、儲けたいも んだから、ずっと通え、ずっと薬を飲めっていいや がる。俺は騙されないぞ。 なぜ，血圧の薬を飲まなくて はならないのですか？ 降圧剤のエンドポイントに ついて説明せよ 2種類のエンドポイント 代用EPと真のEP 真 vs 代用エンドポイント 後付層別解析がなぜダメなの？ 1 3 風邪薬のエンドポイント あなたなら何を考える？ 代用 vs 真のポイント 代用 vs 真のエンドポイント PMDAでの治験相談だとしたら？ • • • • • 鼻水が出なくなる のどが痛くなくなる 咳が出なくなる 熱が出なくなる 上記の全て（複合エンドポイント） 風邪をひくと，何が一番困りますか？ 真のエンドポイント：風邪薬の場合 急性気管支炎に対するアジスロマイシン ２２０人の試験：プラセボ108、実薬112 Lancet 2002;359:1648 主要評価指標は？ “職場復帰までの日数” エンドポイントを左右する要素 有効性を判断する「人」の問題 誰にとっての？，何のための？ 価値観の多様性そのもの 父親にすい臓がんが見つかった • • • • • 治るのか？駄目なのか？ 手術するのか？どんな手術か 化学療法は？放射線は？ 入院期間は？退院できるのか？ お金はどのくらいかかるのか？ 治療の様々な成果（アウトカム） • • • • • • • 生死：一日でも長く 腫瘍量縮小 血清腫瘍マーカー低下 口から食事が食べたい 旅行がしたい 痛みがない 家で家族と一緒にいたい 有効性・評価指標は誰のため？ • • • • • • • • • 患者の価値観 家族の価値観 医者の価値観 看護師の価値観 薬剤師の価値観 病院経営者の価値観 製薬会社の価値観 規制当局の価値観 マスコミの価値観 エンドポイント：左と右でどう違う • 血圧 • 血糖 • コレステロール • 心筋梗塞 • 脳梗塞 • 腎不全 代用エンドポイント：とりあえずの目標 真のエンドポイント：本来の目標 ニートで何が悪い：手段の目的化防止 代用EPと真のEPの取り違え防止 いい若い者がなんだ。起きて働いたらどうだ 働くとどうなるんですか 働けば給料がもらえる 給料がもらえるとどうなるんですか 金持ちになれる 金持ちになるとどうなるんですか 寝て暮らせる はあ、もう寝て暮らしてますが 人生の代用（？）EP • • • • • • • • • • 年収2000万 持ち家 トップジャーナルの論文 都心の億ション 世界各地の食べ歩き ポルシェ 教授→医学部長の椅子 大型研究費 幸せな家庭 患者・家族の喜ぶ顔 手段の目的化防止のために エンドポイントの取り違え防止のために 「大切なものは目に見えない」 あるいは「愛は動詞である」 今日のお話し • 医療現場で – 医療現場にある対立構造への対処 – 共感形成と教育・学習への応用 • 対立構造の背景にある病 – エンドポイント、手段の目的化、改革依存症 正解依存症、コントロール願望 • 家庭で – 共感形成阻害要因とその排除 • 社会で – 報道の生命線としての対立構造への対処 「患者様」が対立を扇動する 支払い能力による差別用語 レストラン 診療所・病院 • お金を払う人 →お客様 • お金を払わない人 →無銭飲食 • お金を払う人 →患者様 • お金を払わない人 →モンスター • 「様」を使うかどうかは 支払い能力次第 • 接遇も支払い能力次第 • 「様」を使うかどうかは 支払い能力次第 • 接遇も支払い能力次第 シナリオ１：よくある状況 先生頭が痛いんです （問診・診察後）診察した限りでは何もありません でも，先生、くも膜下出血が心配なんです。検査し て下さい では念のためにCTを撮りましょう 先生，CTよりもMRIをお願いします MRIは予約検査ですから，今日はできません でも，先生， CTではくも膜下出血を見落とすことが あるから，MRIの方がいいって，昨日「ためしてガッ テン」で言ってたので，是非MRIをお願いします 本音シナリオ：人間不信 • 患者様：先生頭が痛いんです • 先生様：診察した限りでは何もありません • 患者様：でもあんたの診察だけじゃ心配だ。MRIを撮っ てくれ • 先生様：おい、俺を信用しねえってのか。 • 患者様：テレビで，お前よりずっと偉い先生がMRIがい いって言ってたんだ．それに金はこっちが払うんだ、ぶ つくさ言わずにさっさと伝票書けよ。 • 先生様：こんなに苦労して診察してやっている俺様の言 うことよりテレビの言うことを信用する奴に用はない．今 直ぐたたき返してやりたいが，こういう奴に限って，あと で，俺様のありがたさもわからず、訴えてきやがる。そ の手は喰わねえぜ。 シナリオ２：ボケとツッコミ（１） • • • • • • 先生頭が痛いんです 診察した限りでは何もありません では，くも膜下出血は大丈夫でしょうか？ では念のためにMRIを撮りましょう えっ？MRIを撮るんですか？どうして？ このまま家に帰って、万一くも膜下出血を起こしたら， 大変でしょう。 • 確かに大変ですが、でも、先生、今、診察した限りで は何もないっておっしゃったじゃありませんか。 • ええ、でも念のために・・・ ボケとツッコミ（続） • 診察ではわからないんですか？ • 診察でわかるのですが、診察で問題がなくて、MRIを 撮らずに、半年後にくも膜下出血で亡くなった例で訴 訟が起こったことがあるのです。 • でも，MRIを撮っても，私がくも膜下出血を起こす確 率そのものは低くなりませんよね？ • ああ，ええ，まあ、そ，そうですね。 • じゃあ、MRIを撮るのは、私の体を心配しているから ではなくて、私が起こすかも知れない訴訟から自分 の身を守るために撮る、それが先生のおっしゃる”念 のため”という意味なのですね？ この漫才の背景 人間不信はどこから来るか？ • 人間不信：この患者が自分を訴えるかもしれ ないこの医者は藪かもしれない • 人間不信から生じる機械信仰 – MRIが万能という幻覚妄想状態 • 医者と患者の双方が気付かないすり替え – 両者とも人間不信ゆえにMRIを撮ろうとしている のに、あたかも患者のことを心配しているから MRIを撮っているかのような思い込み MRIに使われずに，MRIを使う 右手のしびれで来院した池田さん • • • • • 先生、先月から右手がしびれるんです。 手の動きはどうですか？力は入りますか。 はい、動きは問題ないと思いますが。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっ ているようですね。 • 先生、脳は大丈夫でしょうか？先月，母がくも膜 下出血で倒れたので・・・ • 脳は問題ありませんよ。手首ですから。 池田さんに食い下がられて • でも、先生、心配なんです。MRIを取ってもらえま せんか？ • えっ、でもMRIはもっと緊急性のある、本当に必 要な人のために、その枠をとっておかなければ いけません • でも、先生、どうしても心配なんです • では、空き枠があるかどうか、聞いてみましょう • （たまたま空いていたので）よかったですね。今日 取れますよ • 先生、どうもありがとうございます 場面転換：正常MRIを前にして MRIを使えている • 今回は、右手のしびれとのお話があってはじめ て、MRIなどなくても、くも膜下出血でも脳卒中で はないと断言できました。この点は私を評価して ください。MRIより私の方が偉いのです。 • ところが、仮にそれが、右手だけでなくて右手と 右足がしびれで、左手左足が何ともなかったら、 逆に脳卒中を強く疑わなくてはなりません。どち らの場合でも、一番の拠り所は池田さんのお話 なのです。１０億円もするMRIなんかより、池田さ んのお話の方がずっと大切で、頼りになるのです。 （この場合、放射線科医も、このMRIの陰性所見を見抜いた内科医の腕の 良さを賞賛することでMRIを使いこなせていることになる） 「先生はいいですね， 若くて健康で」 「あなたは私に同情するばかりで、共感 することができない」 出会いの冒頭から対立構造 当事者意識・共感・同情 • 当事者意識：自分だったらどうするか？ • 共感：当事者意識に基づく理解から生じる • 同情：あくまで他人事→自分はあんなになら ないでよかった 病者と健常者 そのつながりを断つもの 山のあなたに住むという 「健康」という名の青い鳥 「健康」というメッセージの危険性 医療者が攻撃される可能性 • • • • • 病気は悪 病者は駄目な奴 私は健康で幸せです だからあなたも健康になりましょう あなたを健康にすることをお約束します 病者から医療者への攻撃 • • • • • • あなたは若くて健康でいいですね 病気になった人間は駄目なのですか？ 私を元の体に戻して下さい それがあなたの仕事でしょう その約束が果たせなければ 私はあなたを認めません 「武装解除」の基本コンセプト 同情 従来型解釈モデル 病 健 同情＝病者の否定 共感 より“現実的” 病 健 共感＝病者と健常者のつながり 対応の基本 共感による「武装解除」 生老病死：誰にでもある基礎控除 • 自分は悩める医療者。神でも魔法使いでもない • 自分も病者と共通点がある – 自分も病んでいる：心・体 – 自分も年を取った – 自分も死に行く者である． • 差別と対立構造を解消し，共感を生み出す 死亡率，あなたも私も100% ケンシローの当事者意識の欠如を突け！ 僕らはみんな死んでいる．ただし毎日少しずつ そう言ってるのは僕だけじゃない 寺山修司だって言ってる 不完全な死体 昭和十年十二月十日に ぼくは不完全な死体として生まれ 何十年かかゝって 完全な死体となるのである （「懐かしのわが家」 寺山修司1935-83） “死体”を忌み嫌う病気（癌，痴呆）に置き換えてみましょう 日本伝統の つながり 生死はデジタルで分けられる？ 従来型解釈モデル 死 生 死亡確認の瞬間に100→0 より“現実的” 死 生 毎日少しずつ死んでいく 毎日少しずつ死んでいくことの利点 ー病者，死者とのつながりー • 病者，死者も仲間と捉える –共感，仲間意識の維持と発展 • 相対的に生の意義を考える • 死に備えることの楽しみ –積み立て貯金→教育！ お払い箱を目指して 毎日少しずつ死んでいく 自分の人生の減価償却 • • • • • 大切な自分自身が失われる時に備える 自分の死に備えてバックアップを作成する 教育（＝自分の学習）を継続して行なう 教育の結果若い人が育つ 若い人が育てば自分がお払い箱になる 質問入札 • • • • • • 大学ってどうよ 教授・教授会ってどうよ どういう講義をしているの？ 厚労省ってどうよ テレビ出演ってどうよ なぜ「しびれ」・「めまい」で悩むのか – 正解依存症の呪い 伝統的な誤解 医療者 科学技術 患者 つながりを利用した本来の戦略 医療者 患者 病気 問題 診療の原点としての問診・診察 患者に助けてもらう，教えてもらう存在 道徳ではなく，基本的診療戦略 • 問診・診察そのものが教えてもらう行為 – 問診：何が困っているのかを教えてもらう – 診察：どうして困っているのかを教えてもらう • 非言語性メッセージを引き出す – 治療が始まった後も，モニタリング・評価のため に問診，診察を継続し，繰り返す • 問診・診察は，相互学習の過程 医療とは： 病という「資源」を生かした 相互教育・学習 • 患者側：医師の教育者としての誇り – 医師を教え・育てるという覚悟・辛抱 – 医師とともに育つという喜び • 医師側：患者から学ぶ貪欲さの誇り – 患者から学び・育つという覚悟・辛抱 – 患者とともに育つという喜び 今日のお話し • 医療現場で – 医療現場にある対立構造への対処 – 共感形成と教育・学習への応用 • 対立構造の背景にある病 – エンドポイント、手段の目的化、改革依存症 正解依存症、コントロール願望 • 家庭で – 共感形成阻害要因とその排除 • 社会で – 報道の生命線としての対立構造への対処 臨床試験の基本構造 1. 人 2. 物（行為） 患者（集団） 介入（曝露） 組み入れ基準 除外基準 用法・用量 観察期間 3. 結果 アウトカム 有効性 （エンドポイント） 安全性 『日本の経営』（Abegglen,1958） 日本企業の生産性は、それと同等の米国企業と比べて 低い。それは日本企業の雇用が終身的であるために、規 模と費用の点で固定した非常に大きな労働力を維持しな ければならないためである。非能率的な従業員を会社か ら除くことは非常に困難で、管理階層または現場で不適 当と証明された人達のために害のない地位を見つけだす ことになる。少なくとも欧米流の着実かつ効果的な生産に 対する主なインセンティブは取り去られている。また、生 産における誤りや失敗の責任を特定の個人に帰すること を習慣的に回避するために、米国では考えられないよう な品質管理上の問題が発生している。 ゴミだらけのクズ論説 日本企業の生産性は、それと同等の米国企業と比べて 低い。それは日本企業の雇用が終身的であるために、規 模と費用の点で固定した非常に大きな労働力を維持しな ければならないためである．非能率的な従業員を会社か ら除くことは非常に困難で、管理階層または現場で不適 当と証明された人達のために害のない地位を見つけだす ことになる。少なくとも欧米流の着実かつ効果的な生産に 対する主なインセンティブは取り去られている。また、生 産における誤りや失敗の責任を特定の個人に帰すること を習慣的に回避するために、米国では考えられないよう な品質管理上の問題が発生している。 「改革」のプロトコール審査 問題点 2. 改革 抽出した問題 具体的内容 点 組み入れ基準 除外基準 用法・用量 観察期間 3. 結果 アウトカム 有効性 （エンドポイント） 安全性 改革依存症 に対するツッコミ • 現状のどの点で、どんな悪いことが起きてい るのか？ • 現状放置を比較対照として、どんな改革で • どの程度（強さ）、どういうルート（経口・筋注・ 静注）、どのくらいの期間 • どういう指標を用いて測定すれば • 真のエンドポイント：確実に自分と客が幸せな 気分になれると確信できるのか？ 自己改革依存症 ー変わる自分が目的化ー 1. 2. 3. 4. 5. 現状の根拠無き否定 成長環境としての現状の否定 成長の機会喪失 「変われない」自分への攻撃 改革依存症の増悪 当事者意識を取り戻す 自己改革依存症の病識を取り戻す • 評論家（他者批判）意識からの脱却 • 他者評価依存症からの脱却 • 自分と、自分がいる現状を否定しない – 自分に興味を持つ – 自分に好奇心を持つ – 自分の頭の中を探検する – 自分を見いだす・掘り起こす – 自分を愛する 聖人になるための組み入れ基準？ 雨ニモ負ケズ 風ニモ負ケズ 雪ニモ夏ノ暑サニモマケヌ 丈夫ナカラダヲモチ 慾ハナク 決シテイカラズ イツモシヅカニワラッテヰル 一日ニ玄米４合ト 味噌ト少シノ野菜ヲタベ アラユルコトヲ ジブンヲカンジョウニ入レズニ ヨクミキキシワカリ ソシテワスレズ 野原ノ松ノ林ノ蔭ノ 小サナ萱ブキノ小屋ニヰテ 東ニ病気ノ子供アレバ 行ッテ看病シテヤリ 西ニ疲レタ母アレバ 行ッテソノ稲ノ束ヲ負ヒ 南ニ死ニサウナ人アレバ 行ッテコハガラナクテモイイトイヒ 北ニケンカヤソショウガアレバ ツマラナイカラヤメロトイヒ ヒデリノトキハナミダヲナガシ サムサノナツハオロオロアルキ ミンナニデクノボートヨバレ ホメラレモセズ クニモサレズ サウイフモノニ ワタシハナリタイ 完全聖人組み入れ基準の押売 対抗策は？ 一括購入に「不同意」という勇気＆身の丈に合った計画性のある分割購入 名医になれない自分の攻撃材料 • • • • • • • • • 中心静脈が入らない 医療面接がうまくない スタッフとのコミュニケーションが下手 挿管ができない 英文の論文を書いたことがない 留学したことがない 医療経済のことを知らない 教授になれない 神経内科が苦手 名医願望への対処 空間軸と時間軸を使う 距離を置く＆時間をかける （「か」→「け」 と読み替える） 正解依存症 • • • • 「わからない」を受け入れられない私 正解は自分の外にしかないと思い込む私 正解を持っている神を求める私 思考停止したい私 – 「専門家」に自分の思考を振り込んで「安心」を得 る • 悪者探しをしたい私 – 非国民になりたくない国民の皆様達 正解依存症の悲劇 • • • • 背景に自己改革依存症があり 自分の外、山のあなたの空遠くに住むという 商売の素晴らしい神様が正解を持っている 自分を捨てて正解探索行動に走る • 正解を持っていると宣言する（善意の）人へ自分の思 考を振り込む • しかし渡されるのはがらくたなので自分も客も幸せな 気分になれない • 幸せな気分になれないのは、自分が「悪い」から→再 び正解探索行動に走る→自己改革依存症 「コントロール願望」という病 コントロール願望という病 ーどこまでコントロールできますか？ー • • • • • • 自分の人生 配偶者の人生 子供の人生 社員の人生 日本の運命 金正恩の行動 コントロール願望からの距離 • 誰も日本を救ってくれと頼んでいない • あなたはそんな大それた人ではない • でもあなたにできることがある – 自分の家庭を維持・管理する – 後ろから弾が飛んでこないようにする – 家庭を職場の支援基地にする • もっとあなたにできることがある – 自分の仕事場を維持・管理する – 前から飛んでくる弾を減らす、避ける – 仕事を自分の人生の支援資源にする 今日のお話し • 医療現場で – 医療現場にある対立構造への対処 – 共感形成と教育・学習への応用 • 対立構造の背景にある病 – エンドポイント、手段の目的化、改革依存症 正解依存症、コントロール願望 • 家庭で – 共感形成阻害要因とその排除 • 社会で – 報道の生命線としての対立構造への対処 ある眼科医院で 目の具合が悪くなって眼科に行った。医者は、あなたの話をしばらく聞く と、おもむろに自分の眼鏡を外し、それをあなたに手渡して言う。 「これをかけてごらんなさい。私はこの眼鏡をかけて、もう十年になりま すが、本当にいい眼鏡です。家に同じものがもうひとつあるから、これは あなたに差し上げましょう」 そう言われて、あなたはその眼鏡をかけてみるが、目の調子は一向に よくならない。 「これはひどい。何も見えません」 「どうして？私はそれでよく見えるんだから、もっと頑張ってごらん」 「頑張ってますよ。でも何もかもぼやけて見えます」 「困った人だ。もっと前向きに頑張りなさい」 「とにかく、何も見えません」 「何を言ってるんだ。こんなにあなたのことを助けようとしているのに」 場面は変わって，ある家庭で 「ねえ、どうしたの。言いにくいんだろうけど、お母さんは ね、あなたのこと、分かってあげたいだけなの。本当よ」 「どうかな。母さんは、きっと馬鹿みたいな話だって言う に決まってるさ」 「そんなことはないから、言ってごらんなさい。お母さん ほどあなたのことを大切に思っている人はいないんだか ら。本当にあなたのことを心配しているのよ。なぜ、そん なに落ち込んでいるの」 「別に」 「いいから、言ってごらんなさい」 続き 「本当のこと言うと、学校がいやなんだ」 「何ですって？！」そこで母親は急に声を荒らげ、 「学校がいやってどういうことなの。あなたの教育の ためにどれだけ犠牲を払ってるか分かってるの。教 育はあなたの将来の基礎なのよ。お姉ちゃんのよう に勉強していれば、成績も上がるし、学校だって好き になるわ。何回言えば分かるの。やればできるのに、 ちゃんと勉強していないだけなのよ。もっと頑張らな いと。一所懸命やらないとだめよ」 しばらくして，また母親が口を開く． 「で，どうしたの？」 共感形成を阻害するのは？ 先程の絵を巡る夫婦喧嘩 夫 「どうだい，ちょっと値が張ったんだけど，なかなか素敵な絵 だろう．飾るのは客間がいいと思うんだが」 妻 「あなた，なんでまた，こんな気味の悪い絵を買ってきたの」 夫 「この女の子のどこが気味が悪いのさ．後ろ向きで顔が見 えないからのっぺら坊だろうって？全く君ってのはへそ曲が りな見方しかできないんだね．絵に嫉妬してるの？」 妻 「あなたこそ，頭がどうかしちゃったんじゃない．こんな気味 の悪いお婆さんを女の子だなんて」 夫 「へそ曲がりという評価は訂正しよう．滅茶苦茶だ．可愛い 少女をお婆さんだなんて，頭がどうかしたのは君の方だ」 妻 「高いお金を出して気味悪い絵を買ってきただけでも充分な のに，その上にとんでもない嫌がらせをする人なんかと，もう これ以上一緒にいられないわ」 共通の土台に立っていることを忘れる • 医療者側から – Monster Patient – 裁判・医陪責 – コンビニ受診 • 患者側から – ドクハラ – 医療過誤 – たらい回し なぜ，自分の家庭なのか？ • 店では前からたくさん弾が飛んでくる • この上に後ろからも弾が飛んできては体中穴だらけ • だから後方にある味方の陣地（家庭）から決して弾が飛んで こないようにする→さらに後方支援基地にする • 特別なコミュニケーション訓練の場は必要ない • その時，その場で得られて継続する成果 • 配偶者，子供とのタフな交渉ができれば，商売なんて朝飯前 最も狭き門から入れ （「世界平和のために何をしたらいいのか」 と聞かれて）帰って家族を大切にしてあげ て下さい。 平和は微笑みから始まります。１日５回あ なたが本当は笑顔を見せたくない人に微 笑みか けなさい。それを平和のためにす るのです。 家族を幸せにできなければ、客を幸せにはできない→客を 幸せにするより家族を幸せにする方が難しい 「患者様に教えて頂く」より先にすべきこと （こども教育委員会 AC公共広告機構 2007年度全国キャンペーン） あなたのため ＝自分の価値観の押しつけ ＝俺の言う通りにしろ あなたのため？って本当ですか？ • 実は自分の価値観を押し付けていませんか？ – 眼科医の眼鏡→患者無視 – おかあさんの「教育」→子供無視 • 自分はこんなにあなたのためを思っているのに・・・ – 自分の価値観を受け入れない相手に対する攻撃 – 思うように相手をコントロールできないストレス→自己攻撃 • 相手はあなたをどう思っているでしょうか？ • こういう関係は他にもあるのではありませんか？ • 例えば，「全ては患者様のために」というスローガン まずは相手を理解する • 「わかってくれない」は危険信号 • まずは相手を理解する←興味をもつ • 自分に興味を持ってくれる相手に好感を持つ ←動物でもやっていること！ • 自分に興味を持ってくれる相手の話は聴きた くなる • コントロールするのではなく、影響力を与える という考え方 相互非難の関係を脱出するために まずは自分の家庭から • 「あなたのため」の罠を意識する – 自分の価値観の押し付けを排除する • まずは相手を理解する必要性を認める • 相手を理解するためには – 愛する（慈しむ・好奇心を持つ） – ひたすら相手の話を聴く • すると相手も自分を認めてくれる • お互いから学び，向上する関係ができる 最も狭き門から入れ 愛は家庭から始まります。まず家庭の 中で不幸な人を救いなさい。平和とう るおいの家庭が築けたら、隣人を愛し なさい。自分 が自分の家庭が、愛に 満たされなければ隣人を愛せません。 今日のお話し • 医療現場で – 医療現場にある対立構造への対処 – 共感形成と教育・学習への応用 • 対立構造の背景にある病 – エンドポイント、手段の目的化、改革依存症 正解依存症、コントロール願望 • 家庭で – 共感形成阻害要因とその排除 • 社会で – 報道の生命線としての対立構造への対処 水戸黄門ごっこ 何百回も繰り返される秘密 • • • • • • 自分が水戸黄門気取り 悪人を懲らしめていい気持ちになる いい気持ちになっただけで満足する 自分の頭で考えなくなる 原因も対策も考えなくなる また悪人が出てくる 医療崩壊：不毛な犯人探し • • • • • • ドクハラする医者が悪い コンビニ受診する患者が悪い マスコミが悪い 厚労省が悪い 警察・検察が悪い 裁判所が悪い 何十年も非難合戦を繰り返して，良くなったことがありますか？ 昔「非国民」、今「御用学者」 仮想敵という名のメディア商品 • ラベルを貼って全否定する思考停止作業 • 「進め一億火の玉だ」と「頑張ろう日本」の共 通点 • 原発論争の八百長性 • しかし、「鬼畜米英」の叫びは、ほどなく「ギブ ミーチョコレート」へ変身 マスコミは悪くない！ TV・新聞を見ない生活25年 「知らない」・「わからない」の効用 • • • • • • 教えてもらえる・助けてもらえる 教える人・助ける人の批判的吟味 自分のリテラシー（健全な批判精神）の育成 情報優先順位の確立 思考停止の回避 情報検索能力の向上 対立構造を解く 医療者 市民 マスコミ 行政 『日本の経営』（Abegglen,1958） 日本企業の生産性は、それと同等の米国企業と比べて 低い。それは日本企業の雇用が終身的であるために、規 模と費用の点で固定した非常に大きな労働力を維持しな ければならないためである。非能率的な従業員を会社か ら除くことは非常に困難で、管理階層または現場で不適 当と証明された人達のために害のない地位を見つけだす ことになる。少なくとも欧米流の着実かつ効果的な生産に 対する主なインセンティブは取り去られている。また、生 産における誤りや失敗の責任を特定の個人に帰すること を習慣的に回避するために、米国では考えられないよう な品質管理上の問題が発生している。 ところで・・・ 厚労省の働きは 1. 十分である 2. 不十分である どちらだと思いますか？ 厚労省の働きは不十分である （けしからん） もっと働いてもらいたい ↓ 期待している ↓ 存在価値を認めている ↓ 厚労省様お願いします。頼りにしてます。 非難の背後に相互依存あり ＝潜在的な共存共栄関係 • あなたは厚労省を頼りにしている • あなたは厚労省にいい仕事をしていもらいたい と思っている • いい仕事をしてもらうためには気持ちよく働い てもらう必要がある • 厚労省の人に気持ちよく働いてもらいたいと 思っている 対立構造を解くために • 日本全国を自分で引き受けない – あなたは神様ではない • 誰か偉い人がやってくれるはずと思わない – 「偉い人」への依存、ちっぽけで無力な自分との 間違った思いこみを避ける • 明日から自分でできることをやればいい – 自分の家庭で、自分の店で：すでにあなたがやっ ていることを効率化するだけ Take Home Message 違いがあることと対立・葛藤があることとは全く 別である。むしろ違いを解消しようとする同調 圧力がしばしば対立・葛藤を生む。 だから、お互いに違いを認め、相手がその相 違点をどうやって使っているのかを学ぶことに よって、win/winのschemeを組み立て、お互い に成長することができる。