Transcript 何回繰り返しても飽きない

履歴
•
•
•
•
1956：神田駿河台生まれ
1975：都立墨田川高校卒業
1982：東京医科歯科大学卒業
内科一般研修2年→神経内科研修2年→ネ
ズミのお医者さん2年→神経内科2年→スコッ
トランド2年→神経科学研究2年→重症心身
障害者診療6年→精神科・痴呆病棟+病理解
剖研修4年→厚生労働省2年
職業訓練に欠けているもの
• コミュニケーション技術
• プレゼンテーション技術
• 日本語文章作成技術
職業人としての責任
説明責任
家族への，仲間への
そして市民への
市民への説明責任
1. 治験はなぜ必要なのか？
2. エンドポイントとは何ぞや？
3. リスクコミュニケーション, Media
Relations & Public Relations
“新薬”からの連想は？
•
•
•
•
•
•
それを報道する新聞紙面
癌，難病といった病気のこと
遺伝子，たんぱく質といった医学技術
薬害のリスク
巨大な製薬会社やビジネスチャンス
治験・承認申請
“夢の新薬”と“治験”の必要性
治験って，何ですか？
•
•
•
•
•
•
•
本当に効くんですか？
人体実験ですか？
怖いですか？
副作用にはどんなものがありますか？
死んじゃったりしないんですか？
生命保険とか，あるんですか？
お金がもらえるんですか？
一般市民の治験のイメージ
なぜ治験が必要なのか？
•
•
•
•
•
•
培養細胞や動物実験だけでは駄目なの？
安全な薬だけ選べばいいのでは？
人体実験は危険ではないのか？
丈夫な人だけ選んで試せばいいのでは？
お医者さんが判断すればいいのでは？
なぜプラセボが必要なのか？
犬猫と同じわけにはいかない
プラセボ（偽薬）
の必要性
いわしの頭か
夢の新薬か
盲検の意義
治験がないと何でもあり
“人体実験”の時代
ジェンナーや華岡青洲の時代
市民への説明責任
1. 治験はなぜ必要なのか？
2. エンドポイントとは何ぞや？
3. リスクコミュニケーション, Media
Relations & Public Relations
エンドポイントとは何ぞや？
測る＝物差し＝エンドポイント
エンドポイントとは何ぞや？
評価指標は何のため？
評価指標は誰のため？
風邪の治療薬の評価指標
あなたなら何を考える？
代用 vs 真のエンドポイント
代用 vs 真のエンドポイント
風邪が“治る”ってどういうこと？
•
•
•
•
鼻水が出なくなる
のどが痛くなくなる
咳が出なくなる
熱が出なくなる
風邪をひくと，何が困りますか？
急性気管支炎に対するアジスロマイシン
２２０人のRCT：プラセボ108、実薬112
Lancet 2002;359:1648
主要評価指標は？
“職場復帰までの日数”
エンドポイントの多様性について
誰にとっての？，何のための？
価値観の多様性そのもの
父親にすい臓がんが見つかった
•
•
•
•
•
治るのか？駄目なのか？
手術するのか？どんな手術か
化学療法は？放射線は？
入院期間は？退院できるのか？
お金はどのくらいかかるのか？
治療の様々な成果（アウトカム）
•
•
•
•
•
•
•
生死：一日でも長く
腫瘍用量縮小
血清腫瘍マーカー低下
口から食事が食べたい
旅行がしたい
痛みがない
家族と一緒にいたい
評価指標は誰のため？
•
•
•
•
•
•
•
•
患者の価値観
家族の価値観
医者の価値観
看護師の価値観
病院経営者の価値観
製薬会社の価値観
規制当局の価値観
マスコミの価値観
評価指標の理想と現実
• 現実世界のご利益の反映度
– 誰にとっての？何についての？
•
•
•
•
•
観察期間
イベント数
被験者への負担
治験実施側の負担
測定系の問題：安定性、再現性、客観性
イベント数の問題
同じ薬，同じ疾患でも
開発相で評価項目が異なる
関節リウマチ治療薬の例
• 前期第II相：血沈とCRP
• 後期第II相：アメリカリウマチ協会の臨床基準
• 第III相：骨破壊の抑制
代用エンドポイント？
決してデジタルで割り切れない
• 警察官の多い地域ほど犯罪が多い→警察
官が犯罪を起こしている
• 携帯電話普及率の高い国ほど糖尿病が多
い→携帯電話が糖尿病を起こす
• 携帯電話を使う人ほど脳腫瘍が多い→携帯
電話（の電磁波？）が脳腫瘍を起こす
• アスベスト産生工場に近いほど中皮腫発生
率が高い→アスベストが中皮腫を起こす
代用エンドポイントとしての
コレステロールの問題点
• 観察研究は膨大だが・・・
– 低すぎるのも問題？
• ご利益を示した介入研究はスタチンだけ
• ホルモン補充療法HRTの苦い経験
– コレステロールが下がると心血管死が増える！
よくあるエンドポイントの問題点
• 真のエンドポイントとの関係が不明
– 観察研究だけで介入研究がない
• 薬剤によって介入研究結果が不定
• 標的疾患が違うと通用しない？
– 血圧、コレステロールと心臓・脳のイベント
ホモシステイン仮説の歴史
• 1968年：ホモシステイン血症と動脈硬化
• 観察研究では華々しい成果
– 動脈硬化：1990年代から次々と
• 探索的介入研究でも行けそう
– Lancet 2000;355:517
– NEJM 2001;345:1593
• 本格的な介入研究では否定
– NEJM 2004;350:2673
– 欧州心臓学会2005
Lancet 2000;355:517
•
•
•
•
対象：健康成人158人，動脈硬化症167人
介入方法：5mg葉酸+250mg VB6 vs プラセボ
観察期間：2年
エンドポイント
– 運動負荷心電図異常
• 結果
–odds 比 0.40 [0.17-0.93]; p=0.035
– ホモシステインの低下
• 14.7 → 7.4 μM/L vs 14.7 → 12.0 μM/L
NEJM 2001;345:1593
•
•
•
•
•
対象：冠動脈形成術を受けた205人
介入方法：葉酸+VB6+VB12 vs プラセボ
観察期間：6ヶ月
エンドポイント：再狭窄
結果：有効
– 最小内腔径： 1.72+/-0.76 vs. 1.45+/-0.88
– 再狭窄率： 39.9+/-20.3 vs. 48.2+/-28.3 ％
NEJM 2004;350:2673
•
•
•
•
•
対象：ステント挿入の患者636人
介入方法：葉酸+VB6+VB12 vs プラセボ
観察期間：6ヶ月
エンドポイント：冠動脈造影による狭窄評価
結果：実薬群の方が悪かった！
– 最小内腔径：1.59+/-0.62 vs. 1.74+/-0.64
– late luminal loss： 0.90+/-0.55 vs. 0.76+/-0.58
– 再狭窄率：34.5 ％ vs. 26.5 ％
ESC2005：ノルウェーの研究
• 対象： 心臓発作の既往のある3749人
• 介入：葉酸0.8mg、VB6 40mg、葉酸
0.8mg+ VB6 40mg、プラセボの４群
• 観察期間：3.5年
• エンドポイント：心血管イベント発生率
• 結果：イベント発生率は有意差なし．葉酸
+VB6群では相対危険度が上昇
代用エンドポイントの“成熟度”
エビデンス指標作成は可能か？
Meta-analysis?
今日のお話
1. 治験はなぜ必要なのか？
2. エンドポイントとは何ぞや？
3. リスクコミュニケーション,
Media Relations & Public
Relations
Media Relations &
Public Relations
他人事ではありません
説明責任を果たしつつ
水戸黄門サイクルからの脱却から，
Media Literacyへ
ロフェコシキブの事例
• Cox2阻害薬（当初は）：夢の鎮痛薬
– 効果は同じで副作用がない
– 世界に先駆けて米国で承認（1999.4）
– 日本では承認されていない
• 市販後に心筋梗塞の副作用が明らかに
– どこかで聞いたような・・・・
• スケープゴート探し？
– FDAが悪い？企業が悪い？
医療事故の
人気の秘密
白衣の悪代官
をこらしめる
水戸黄門ごっこ
ー医療事故スキャンダル人気の秘
密ー
• 勧善懲悪
–国民が水戸黄門，悪代官は医者
• 視聴率が稼げる
• 制作費いらず
• 何回繰り返しても飽きない
何回繰り返される秘密
•
•
•
•
•
•
自分が水戸黄門気取り
悪人を懲らしめていい気持ちになる
いい気持ちになっただけで満足する
自分の頭で考えなくなる
原因も対策も考えなくなる
また悪人が出てくる
デ
ジ
タ
ル
理
解
の
問
題
点
白黒では決められない薬の価値
百薬の長か中毒か？
誤ったイメージ
正しい理解
対立構造を解く
市民
病院
メディア
行政
対立構造、Zero-sumゲームの解消
→Win/Win Approaches
売手善し、買手善し、世間善し
世界一の日本のシステムの数々
• 国民皆保険制度
• 地震・火山噴火情報
• 交通（自動車，鉄道運行）
• 郵便・宅配便
インフォームド・コンセントの歴史
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1934：子宮摘出術に対する説明義務判例
1965：唄孝一論文；説明と同意
1968：和田移植
1971：乳房全摘術不法行為責任判決
1981：医療慣行尊重最高裁判決
1990：旧GCP
1993：ソリブジン事件
1997：臓器移植法
1998：新GCP
2000：エホバの証人輸血損害賠償事件
他にもたくさん問題が
• 開発失敗を生かすには
• 臨床試験登録システムの増殖
• フィリピン化 or Strong PMDA ?
失敗事例の情報公開
• 医療事故ではすでに歴史あり
–事例検討、臨床研究
–医療事故報道、裁判
–行政の取り組み
• 新薬開発ではなぜできないのか？
–企業秘密？Stake Holderへの配慮？
–Win / Win Approach可能
雨後のタケノコのような
臨床試験登録システムの乱立
フィリピン化かStrong PMDAか
国民総生産の変遷
１９８６年から現在まで
もはや右肩上がりではない
ネイチャー、サイエンスバブル時代
の変遷
日本の医学はキセル乗車
臨床現場
基礎研究
Nature, Scienceと現場をつなぐ仕事にも臨床医を !!