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医療側から求める医療連携
～ 医療連携の実際～
平成22年5月26日
医療法人社団 ナラティブホーム
ものがたり診療所 佐藤伸彦
連携とは
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多職種が
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それぞれの立場を理解し

協同しあうこと
⇒言うのは簡単！
うまく出来ればこんなに苦労はしないのに・・・・・。
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すみません、Aさんですが、おたくの病院の泌尿器
科にかかっているのですが、今度訪問看護を入れ
たいので、指示書を書いてもらえますか？
先日入院したBさんですが、今日みてきました。大
分状態が悪くなったので変更申請かけたいので主
治医の意見書をおねがいできますか？
まだ使わないと思いますが、本人も希望されていま
すの認定だけ受けたいと思います。主治医の意見
書御願いします
モンスター○○

なぜモンスター化するのか
– 利用者様（患者様）のため
– 利用者様（患者様）が強く希望されている
– 私がなんとかしないと・・・・
– 自分は正しいと思っている？？

独りよがりになっていないか？

○○のために⇒○○の立場で
総合病院の役割
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広域医療圏の基幹病院
– 救急医療、小児医療、周産期医療
– がん拠点病院
– 各種専門医療

市民の病院
– 僻地医療
– 市民の厚生（健診業務・・・）
– 市民の安心感・よりどころ
病院の役割とその歪（ひずみ）
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基幹病院と市民病院の２つの役割を果たすこと
は非常に困難
外来も救急も入院も
平日も休日も
昼も夜間も
２４時間３６５日
医師・看護師をはじめとする医療スタッフに過度
の労働を強いている現状がある
開業医
専門医が独立して開業することが多い
 総合医（家庭医）としてのかかりつけ医
 開業医のグルーピイング
 外来で忙しい？
 なかなか相談にのってくれない
 サービス担当者会議に参加してくれない
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専門家集団の功罪
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専門家集団
– ○○専門医、○○認定看護師、MSW
– 介護支援専門員
専門化することによって多大な恩恵を受けてきた
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患者さんの多様化により、専門以外のことの時間
が益々増加してきている
働くスタッフのモチベーションを下げる要因
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医療密度の低下、医療の質の低下
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歪はなぜ起きているのか
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医療・福祉が社会全体の潮流のうね
りに ついていけて いない
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地域全体の厚生のグランドデザイン
が 描かれていない
社会の高齢化と疾病構造の変化
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「団塊の世代」といわれる
昭和22～24年生まれ
2012～20014年に65歳にな
り毎年高齢者が約100万人
ずつ増加
平均寿命；女性86歳、男性
79歳
超高齢化社会；平成19年
（高齢化率21％以上）
急性期疾患から慢性期疾
患へ
単一疾患から複合疾患へ
「団塊の世代」が高齢期に達する時期
に推計される高齢者の増加数
地域医療のグランドデザイン
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医療密度の低下が地域の中でも起きている
医師、看護師などの医療スタッフの絶対数の問題
だけではない
医療資源の分配の問題
単なる行政区域を越えて、地域の医療・福祉のグ
ランドデザインを誰がどう描くか
広義の地域連携とは政治の問題でもある
地域連携はなぜスムーズにすすまない
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病病連携・病診連携
総論賛成・各論反対（無関心）
インフラ整備（IT化、地域連携パス・・etc）は手段で
あって目的ではない
手段と目的の逆転
住民の視点
– 安心なサービスがきちんと提供されれば、それ
が医療だろうが、介護だろうが、福祉だろうが関
係ない。
地域医療
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会議室（トップダウン）と現場（ボトムアップ）の
バランスとそれをつなぐ「人」の育成
会議室は古い枠組みに囚われずグランドデ
ザインを描くこと
現場は文句だけを言わず地道な努力を
何を知っているかより、誰を知っているかのほ
うが大事なときがある！
臨床は「思慮」 「practical wisdom」
「実践知」
ナラティブ
物語
ナラティブ（narrative）
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ナレーター、ナレーションの語源
ナラティブ＝「物語り」「語る」
人間の織りなすさまざまな行為や関係を、「言葉」
「語り」「物語」という視点からとらえ直す ＝物語
的理解
人生は一つの物語である
語れない人の物語を完成させる関係性それがもしか
したら「尊厳」
プラスチックワード
ドイツの言語学者ウヴェ・ペルクゼン
 日常生活に存在する、権威をまとってはい
るが内容は空虚で、だからこそブロックの
ように安易に組み合わされて、いつの間に
か我々の認識や行動力を方向付けているこ
とば
 「アイデンティティー」「コミュニケーシ
ョン」「消費」「近代化」「構造」「進
歩」「成長」

尊厳・共感・傾聴・やさしさ・患者様
医療の物語
普通の人
生活世界の
物語を生きてい
る
病
気
患者
医療世界の
物語の中
で生かされ
ている
医学
患者として振舞うことを期待される
医師
看護師
薬剤師
介護福祉士
レントゲン技師
医療世界
生活世界
医療世界での困惑
？
？
？
？
？
炎症
？
イレウス
？
？
治す医療からのパラダイムシフト
治すことを目的とした医療
 根拠のある医療（EBM）

治せない、治らない（人の死亡率100％！）
 出来ることはたくさんある
 終末期医療は高度専門医療である

[email protected]
過分でも過不足でもない医療
家庭のような病院を
人生の最終章をあったかい空間で
[email protected]
何処で死ぬかを選べる時代に
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家で死ねれば本望だが・・・・
– 家族には迷惑をかけたくない
– 痛い、苦しいは嫌だ
– でも病院の４人部屋の片隅というのも寂し
い
家でもない病院でも施設でもない住宅の必要性
ナラティブホーム構想
高齢者向け優良賃貸住宅
(高優賃）
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「バリアフリー化」され、「緊急時対応サービス」の利用
が可能な賃貸住宅
６０歳以上の単身・夫婦世帯の方等を入居対象
平成１９年度から地域優良賃貸住宅（高齢者型）として助
成
高齢者優良賃貸住宅＋通常の集合住宅