Transcript 3．公開シンポジウムスライド（藤村正哲） - NRN (Neonatal Research

平成18年度厚生労働科学研究費補助金
（子ども家庭総合研究事業）
アウトカムを指標とし、ベンチマーク手法を用いた
質の高いケアを提供する
「周産期母子医療センターネットワーク」の構築に関する研究
A multicenter benchmark research on neonatal outcome in Japan.
主任研究者
藤村正哲
分担研究者
楠田
大野
中村
三科
上谷
田村
大阪府立母子保健総合医療センター
聡 東京女子医科大学周産母子医療センター
勉 埼玉県立小児医療センター
友彦
長野こども病院
潤 東京女子医科大学周産母子医療センター
良行
兵庫県立こども病院
正徳
埼玉医科大学総合医療センター
母子保健法
第２章 母子保健の向上に関する措置（第９条～第21条の４）
（医療施設の整備）
第20条の２
国及び地方公共団体は、妊産婦並びに乳児及び幼児の心身の特性に応じ
た高度の医療が適切に提供されるよう、必要な医療施設の整備に努めなけ
ればならない。
（調査研究の推進）
第20条の３
国は、乳児及び幼児の障害の予防のための研究その他母性並びに乳児及
び幼児の健康の保持及び増進のため必要な調査研究の推進に努めなけれ
ばならない。
○周産期医療対策整備事業の実施について(平成8年5月10日)
(各都道府県知事あて厚生省児童家庭局長通知)
周産期医療対策事業実施要綱
周産期医療システムの整備
Ⅰ．周産期医療協議会の設置
構成
保健医療関係機関・団体の代表
地域の中核の周産期医療施設で周産期医療に携わる医師
学識経験者
都道府県・市町村の代表など
Ⅱ．総合周産期母子医療センターの指定
（３次医療圏に一カ所＝都道府県単位一カ所）
Ⅲ．地域周産期医療センターの認定
（２次医療圏に一カ所以上）
Ⅳ．周産期医療システムの確立のための調査分析
周産期医療システムにかかわる医療施設
マンパワーの状況
医療機関の連携状況
周産期救急医療の実施状況
周産期搬送体制の問題点の検討と搬送体制の確立
周産期ネットワークの確立
Ⅴ．周産期医療関係者の研修
平成17年(2005）人口動態調査
出生体重1500ｇ未満の新生児
出生総数 8,197人
死亡総数 914人
死亡率
11.2％
超低出生体重児の成績の向上
死亡率の改善
%
Mortality
死
亡
率
%
在胎期間
80
70
<24w(n=107)
60
24,25w(317)
50
40
26,27w(350)
30
28,29w(511)
20
10
0
1981-
1985-
1989-
1993-
1997-
2001-
大阪府立母子保健総合医療センター新生児科（院内出生）
施設ランク別にみた脳性麻痺、未熟網膜症
1995年出生<1000g児の3歳時予後から
基幹的な施設が良好な結果をもたらす
20%
Aランク
Bランク
Cランク
16.6% 17.1%
15%
10%
10.2%
9.8%
7.6%
5%
3.6%
0%
脳性まひ
未熟網膜症
Aランク：超低出生体重児年間入院20例以上、n = 275
Bランク：10例〜19例、n = 277
Cランク：10例未満、n = 205
厚生省研究班全国調査, 1999
ハイリスク新生児医療の戦略
1. ハイリスク新生児を新生児ＩＣＵへ集約する
2. 個々の新生児ＩＣＵの治療成績を向上させる
その基礎データを得るため
1. 新生児ＩＣＵへの集約率をモニターする
2. 新生児ＩＣＵ退院児のアウトカムをモニターする
その実現に向けて、医療機関と行政は
1. 新生児医療の地域ネットワーク整備
2. 新生児ＩＣＵ医療機関整備
28
16
27
38
21
総合周産期母子医療センター指定順(1〜40）
21
25
3
36
2
32
4
15
34 35
24
13
39
18
40
30
6
13
32
12
39
20
10
10
23
26
7
31
33
12 17
39
36
14
37
27
22
9
1
32
39
8
29
33
31
21
39
アウトカムを指標とし、ベンチマーク手法を用いた質の高いケアを提供する
「周産期母子医療センターネットワーク」の構築に関する研究
(共 通 デ ー タ ベ ー ス )
(予 防 )
医療機関データベース
(治 療 )
新生児仮死防止プログラム
･新生児蘇生法ガイドライン
個別変換
藤村
(評 価 )
多施設臨床試験の実施
フォローアップ体制構築
低出生体重児、低酸素症、子宮内発育
発達発育の厳密な評価
不全、絨毛膜羊膜炎、低栄養、
ハイリスク因子と予防医学
･研修用教材の作成
･研修プログラムの開発
･周産期センターを核とする研修システム
母 子 愛 着 、 虐 待 、 S ID S
etc
児の発達に合った子育て
総合周産期データベース構築
(必 要 な 理 由 )
楠田
田村
指標の優秀な施設をもってベンチマークとし、
多施設における取り組みに共通目標の必要
アウトカム
大野、中村
三科、上谷
新生児仮死への有効な対策がある
エビデンス確立研究を推進するための
アウトカム指標を明示するフォロー
が、普及していない
インフラが未整備
体制が未整備
重 症 仮 死 発 生 率 、 蘇 生 成 功 率 、 罹 病 率 、 在 院 日 数 、 医 療 費 用 、 生 命 予 後 、 発 達 予 後 etc
施 設 間 指 標 比 較 (ベ ン チ マ ー ク )
ガ イ ド ラ イ ン 作 成 (標 準 化 )
エ ビ デ ン ス に も と づ く 健 や か 親 子 21 指 標 の 改 善
総合周産期母子医療センター・ネットワーク
全国のセンターが参加（N=６１） 全ハイリスク児の33％
入院数と死亡率：2003年と2004年
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田、加部
<1 ,5 0 0 g
2003年
2004年
全出生
8390
8467
調査施設数
37
50
入院数
2146
2777
入院率
2 5 .6 %
3 2 .8 %
死亡数
232
260
死亡率
1 0 .8 %
9 .4 %
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田
施設別症例数<1500g)
症
例
数
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2003年
５０
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
施設番号
120
100
80
60
40
20
0
2004年
５０
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田
施設別死亡退院率(<1500g)
死亡退院率
25%
平均11%
20%
2003
15%
10%
5%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
施設番号
25%
平均9%
20%
2004
15%
10%
5%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
2003年と2004年の施設別死亡率の比較
死亡退院率（％）
25
20
15
10
5
0
2003年
2004年
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田
出生体重別死亡率(<1500g)
100
2003年と2004年の比較
90
80
% Died
70
60
2003
50
2004
40
30
20
10
0
-400g
401500g
501600g
601700g
701800g
801900g
9011000g
10011100g
Birth weight (g)
11011200g
12011300g
13011400g
14011500g
All
infants
青森県立中央病院が青森県全体に占める割合の推移
平 成 13年
平 成 14年
平 成 15年
平 成 16年
平 成 17年
超 低 出 生 体 重 児 NICU
入院数
7
13
27
36
22
超 低 出 生 体 重 児 NICU
入院数（県内例）
7
13
24
34
22
県内の超低出生体重
児の出生総数
38
58
55
56
35
県内例に対する当院
取り扱い例の割合
18.4%
22.4%
47.3%
64.3%
82.9%
当院における県内例
の死亡例数
0
1
8*
8*
8*
県内の死亡例に対す
る当院死亡例の割合
0
0/20
8.3%
1/12
36.4%
8/22
72.7%
8/11
88.9%
8/9
当院以外での超低出
生体重児死亡例数
20
11
13
3
1
県内の超低出生体重
児の死亡率
52.6%
20.7%
40.0%
19.6%
25.7%
*：蘇生を希望せずNICUへ入院とならなかった例を含む
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田、加部
階層別死亡率と均てん化死亡抑止数
死亡数(人）
死亡率（％）
均てん化
抑止死亡数(人）
2003
2004
2003
2004
2003
2004
死亡率上位25％で
均てん化
18
26
2.6
4.1
170
149
死亡率上位50％で
均てん化
66
87
5.6
5.8
120
111
平均の死亡率で
均てん化
232
260
10.8
9.4
51
51
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田
主要疾患・治療法の推移(<1500g)
施設数
母体ステロイド投与
RDS
高頻度振動人工換気療法
慢性肺疾患
慢性肺疾患ステロイド療法
慢性肺疾患(重症）
PDAに対するインドメタシン投与
晩期循環不全ステロイド療法
脳室内出血
脳室周囲白質軟化症
敗血症
中心静脈栄養実施率
未熟網膜症治療
在宅酸素療法
2003年
42
%
41
54
29
33
18
28
30
5
14
4
8
35
19
5
2004年
54
%
35
54
30
30
11
17
27
4
14
4
8
39
19
3
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田
母体ステロイド投与
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
平均：41%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
平均：35%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田
慢性肺疾患（重症）
平均28％
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
平均17％
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田、加部
Clinical Indicator
死亡率ランクと疾患罹患率
罹患率比較
未熟児網膜症（治療群）
死亡率ランク
壊死性腸炎
下位25％
敗血症
C .I.
平　均
上位25％
頭蓋内出血
肺出血
気　胸
0
5
10
15
20
25
30
（％）
国際比較
本研究班データ vs CPQCC-2005
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田、加部
施設数
入院数
死亡数
死亡率
JAPAN
（2004）
50
2777
260
9.4
CPQCC
（2005）
120
5727
599
10.5
California Perinatal Quality Care Collaboration
ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ構築
ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸ
楠田、加部
国際比較
国際比較：v.s.vsCPQCC2005
本研究班データ
CPQCC-2005
罹患率：国際比較（CPQCC）
Cystic PVL
IVH
NEC
CPQCC
JAPAN
Sepsis(any)
PTx
RDS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
(%)
California Perinatal Quality Care Collaboration
退院時修正在胎期間 （生存退院）
n=1912
60
50
修
正
在40
胎
期
間
30
97.4±57.0 days
20
2003年
10
0
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
<1500g死亡率と分娩数
R=-0.304, P=0.045
30
死
亡
率
20
10
死
亡
率
0
0
分娩数
500
1000
1500
2000
分娩数
NS:小児科病床数、ＮＩＣＵ病床数、ＩＰＰＶ数、NICU医師数
総合周産期母子医療センターネットワーク研究班
<1500g死亡率とNICU夜勤看護師数
r=-0.356, P=0.024
30
死
亡
率
20
10
死
亡
率
0
1
2
NRNICUNT
3
4
5
6
7
8
9
NICU夜勤看護師数
NS:小児科病床数、ＮＩＣＵ病床数、ＩＰＰＶ数、NICU医師数
総合周産期母子医療センターネットワーク研究班
新生児心肺蘇生法
田村
小児科医・産科医・助産師・看護師向けの
新生児心肺蘇生法研修プログラムの構築
1．EBMを踏まえた標準的な新生児心肺蘇生法のガイドラインとマ
ニュアルの作成
2．適切な薬剤や蘇生器具・装置の選定と使用手順と評価に関する研究
3. 研修用教材の作成とその評価
4.
小児科医・産科医・助産師・看護師向けの研修プログラムの開発とその評価
5. 研修講習会の実践と評価
6. 全国的な研修システムの構築とその評価
新生児臨床研究
ネットワーク・NRN
藤村
Neonatal Research Network
新生児臨床研究ネットワーク
課題名
脳室内出血と動脈管開存症の発症予防に
関する研究（インドメタシン試験）
超低出生体重児への超早期授乳による罹
病率の軽減と発達予後改善のための研究
低出生体重児の無呼吸発作に対するドキサ
プラムの臨床薬理学的研究
極低出生体重児の慢性肺疾患発症予防に
関する研究（フルチカゾン吸入試験）
低酸素性虚血性脳症の脳低温療法比較試
験
極低出生体重児用母乳強化剤の開発に関
する比較試験
極低出生体重児の慢性肺疾患発症予防に
関する研究（十二指腸栄養試験）
新生児臨床薬理ネットワークの運営に関す
る研究
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007 2008
ﾌｫﾛ−ｱｯﾌﾟ体制
の構築
三科
統一フォローアップ実施施設の増加
%
100
回答無し＋新規指定施設
90
80
実施困難
70
実施見込み
50
40
30
20
10
0
実施可能＋見込み
60
2004年
38施設
実施可能
2005年
48施設
2006年１月
48施設
2006年７月
54施設
発達予後と周産期因子の解析
大阪府立母子保健総合医療センター学齢期検診受診者
対象：
1981-1990 年に、28 wks未満 又は 1000 gm 未満で本院で生まれ、
7-9歳 となっている163人の学童
知能指数 (IQ)の測定：
統計解析：
WISC-R
ステップワイズ回帰分析 （SPSS）
解析した周産期因子
妊娠・分娩：
経妊・経産回数、破水-分娩時間、
切迫早産に対するbetamethasone総投与量、胎児仮死、帝切/経膣、
多胎、出生順位、胎位、胎盤病理組織の絨毛膜羊膜炎、院内・院外
新生児：
男･女、 在胎期間、 出生体重、 頭囲、胎児発育、
１分・５分Apgar 点数、 自発呼吸の確立時間、 蘇生法、
脳室内出血（grade)、 肺出血、 壊死性腸炎
人工換気日数、気管支肺異形成症、 Wilson-Mikity症候群、
その他の慢性肺疾患、
学齢期の知能に関与する周産期因子の重回帰分析
最も寄与する因子
IQ増加因子
人工換気日数が小さい
ステップワイズ法による
回帰係数 標準誤差 標準回帰係数
T値
P値
累積寄与率
-0.223
0.070
-0.287
-3.183
0.002
0.101
出生頭囲ｓｄが大
4.781
1.550
0.260
3.084
0.003
0.175
5分Apgar scoreが大
2.781
1.057
0.239
2.630
0.010
0.211
いずれも周産期の医療において対策をとることが可能な因子である
大脳白質面積と知能指数
1984-92年出生の7-12歳
（超低出生体重児・7-9歳）
N=135
高い相関がみられる
住田 et al.
未熟児新生児誌1996;8:141
R=0.475, p<0.0001
知
能
指
数
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
25
30
35
40
45
50
55
大脳白質/半球面積比〈%〉
大阪府立母子保健総合医療センター 新生児科
結論
１． 総合周産期母子医療センターの新生児部門（61）が参加する研究
ネットワークを組織して、データベースの構築、蘇生研修の実施、
共通フォローアップ・プロトコールの実施、多施設臨床試験の実施
を進めた。
２．極低出生体重児（<1500g) の生存率改善、施設間差の改善、臨床指標
改善（重篤疾患発症率等）等の成果があった。
３．データベースの構築・活用とベンチマークによる改善運動はアウトカ
ム指標の改善に有効である。
４．一定基準（３床に看護師一人）の下でも、大規模な施設ほど死亡率は
低いことを示した。
５．恒久的な「総合周産期母子医療センター・ネットワーク」の設立を勧
告する。