Transcript 母子センター藤村先生 - NRN (Neonatal Research Network)

平成２０年度厚生労働科学研究費補助金
（子ども家庭総合研究事業）
「周産期母子医療センターネットワーク」による
医療の質の評価と
フォローアップ・介入による改善・向上に関する研究
（第２年度）
主任研究者
藤村正哲
分担研究者
楠田
河野
田村
上谷
板橋
大阪府立母子保健総合医療センター
聡 東京女子医科大学
由美
自治医科大学
正徳
埼玉医科大学総合医療センター
良行
兵庫県立こども病院
家頭夫
昭和大学医学部
班研究の概要
周産期医療センターにおける
「新生児集中治療の質」の現在的課題
１．アウトカムのいっそうの改善
アウトカムをどのようにして明示するか？
→死亡率・罹病率と成長・発達予後
２．施設間格差、地域格差の是正
格差をどのようにして明示するか？
→アウトカムと臨床指標のベンチマーク
３．施設別アウトカムの改善
何に介入するか？
→アウトカムを規定する臨床指標の解明
４．ＥＢＭの実践
ＥＢＭをどのようにして開発するか？
→多施設臨床比較試験の実施
→国際情報発信能力の向上
５．そのための研究・臨床実践インフラとしての
ＮＩＣＵネットワークの運営
藤村班
藤村班
総合周産期母子医療センターネットワーク研究班
全75NICUが参加
(2008年10月現在）
東京都
沖縄
楠田班
周産期ネットワーク・データベース
参加施設数および登録数(≦1500g)の推移
3500
70
施設数
3000
登録数
50
2500
40
2000
30
1500
20
1000
10
500
0
0
2003
2004
2005
2006
(年)
登録数（人）
施設数(箇所）
60
症例データベースの解析
比較可能なデータの集積
楠田班
1500g未満の低出生体重児
死亡率には施設間格差がある＝改善の余地
調
節
し
た
死
亡
の
危
険
率
±1.4SD
成績のいい施設
成績の悪い施設
調節因子；出生体重、在胎期間、多胎、母体合併症、性別、先天異常、院外出生
マルチレベル分析
（林）
7
楠田班
死亡率ランクは疾患罹患率と比例する
罹患率比較
未熟児網膜症（治療群）
壊死性腸炎
死亡率ランク
敗血症
C.I.
下位25％
平 均
上位25％
頭蓋内出血
肺出血
気
胸
0
5
10
15
20
25
30
（％）
（加部）
8
総合周産期母子医療センターネットワーク研究班
米国カリフォルニア州(127 NICUs)
データベースとの比較(2005)
国際比較が可能
California Perinatal Quality Care Collaboration
罹患率：国際比較（CPQCC）
Cystic PVL
IVH
NEC
CPQCC
JAPAN
Sepsis(any)
PTx
RDS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
(%)
9
（加部）
米国NICHD*network
(18 NICUs)
データベースとの比較
国際比較が可能
*National Institute for Child Health and Human Development
--------------------------------------------------------------------------------------
NICHD
日本
----------------------------------------------------------------------年
1997～2002
2003～2006
対象の出生体重
501-1500g
1500ｇ以下
登録数（人）
18,153
11,183
平均出生体重(g)
1033±289
1031±303
死亡退院率(%)
15.1
10.0
-------------------------------------------------------------
楠田班
米国NICHD*network(18 NICUs)
データベースとの比較
合併症（≦1500g)
100
90
80
日本
総合周産
期母子
（％）
70
60
50
40
米国
NICHD
30
20
10
0
脳室内出血 重症脳室内出血
脳室周囲
白質軟化
壊死性腸炎
敗血症
≦1500gの発達予後
アウトカムを知る
フォローアップ体制の整備
三科・河野班
統一プロトコールによるフォローアップ実施の可能な施設の割合の変化
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
回答無し
実施困難
実施見込み
実施可能
2004年
38施設
2005年
48施設
2006年
48施設
2003年出生 2004年出生 2005年出生
VLBWI
VLBWI
VLBWI
3歳予後調査 3歳予後調査 3歳予後調査
2008年
62施設
2009年
75施設
2
三科・河野班
脳性麻痺(CP)の合併率
（2003年出生の3歳児）
出生
在胎期間
登録数
n
3歳フォロー
3歳CP
3歳生存数 フォロー
(推定）
数
n
n
3歳フォ
ロー率
%
CPあり
CP合併率
n
%
～24w
202
128
91
71.1%
13
14.3%
25,26w
285
247
165
66.8%
23
13.9%
27,28w
375
346
216
62.4%
23
10.6%
29,30w
372
350
211
60.3%
14
6.6%
31,32w
263
247
131
53.0%
3
2.3%
33w～
204
188
89
47.3%
2
2.2%
total
1701
1506
903
60.0%
78
8.6%
3歳生存数：NICU生存退院＋フォロー時生存
三科・河野班
DQ<70（発達遅滞）の割合
（新版K式発達検査、2003年出生の3歳児）
出生
在胎期間
3歳フォロー
3歳
3歳フォ
ロー数
n
3歳フォ
ロー率
%
DQ<70
n
3歳生存
数(推定）
n
n
DQ<70 合
併率
%
～24w
202
128
91
71.1%
21
23.1%
25,26w
285
247
165
66.8%
30
18.2%
27,28w
375
346
216
62.4%
24
11.1%
29,30w
372
350
211
60.3%
19
9.0%
31,32w
263
247
131
53.0%
3
2.3%
33w～
204
188
89
47.3%
7
7.9%
Total
1701
1506
903
60.0%
104
11.5%
登録数
3歳生存数：NICU生存退院＋フォロー時生存
15
三科・河野班
視覚・聴覚障害の合併率
（2003年出生の3歳児）
合併率
n
対出生登録
両眼失明
片眼失明
弱視
その他
5
7
24
55
(%)
対3歳フォロー
(%)
0.3
0.4
1.4
3.3
0.6
0.8
2.7
6.1
全国ELBW 3歳予後の両眼失明
の頻度(上谷班）
聴覚異常あり
合併率
0.6
合併率
合併率
n
対出生登録
(%)
対 3歳フォロー
(%)
5
0.8
0.6
全国ELBW 3歳予後の聴覚障害
の頻度(上谷班）
2.4
16
介入と改善（１）
周産期因子と極低出生体重児のアウトカム
多変量解析
森 臨太郎
（大阪府立母子保健総合医療センター）
楠田 聡
河野由美
森、楠田、河野
総合周産期センター
極低出生体重児データベースの解析
（マルチレベル・ポワソン多変量解析）
• 施設間格差の死亡危険度への影響
（ランダム効果による分散）
0
重症度を調整した施設間格差
の死亡危険度への影響
上記に診療の違いによる影響
を取り除くと
極低出生体重児の入院時にお
ける各種重症度を示す因子で
調整しても施設間格差が有意
に死亡危険度に影響している。
影響大
0.07 [0.01, 0.13]
0.05 [-0.08, 0.19]
この差は診療行為因子により有意でなくなる
＝施設間格差の死亡危険度への影響の一
部は診療行為の違いで説明できる
森、楠田、河野
アウトカム改善への手がかり
• ある施設のデータを取り上げ、コックス多変
量解析により、全国データと比較し、死亡危
険度（リスク人日比）をアウトカムとして、この施設
の診療の安全と質向上への手がかりを探る
死亡危険度
９５％信頼区間
Ｐ値
0.75
[0.47 – 1.22]
p=0.25
重症度を調整後 0.51
[0.29 – 0.89]
p=0.02
無調整
児の重症度による交絡因子を調整すると、この施設に入院す
る児は全国の他の施設に入院する児に比べて有意に約50％
の死亡危険度低下を認めた。（＝優秀な施設といえる）
森、楠田、河野
当該施設の診療評価表
各因子によるこの施設の死亡危険度への影響
各交絡因子
当該因子による交
絡を調整後の死
亡危険度
0.51か
らの変
化
各交絡因子
当該因子による交
絡を調整後の死亡
危険度
0.51か
らの変
化
母体steroid
0.56
9.8%
PDA
0.50
2.0%
アプガー5<7
0.56
9.8%
インダシン
0.50
2.0%
酸素
0.50
2.0%
痙攣
0.55
7.8%
挿管
0.50
2.0%
IVH
0.43
15.7%
RDS
0.50
2.0%
PVL
0.52
2.0%
Air Leak
0.52
2.0%
敗血症
0.55
7.8%
肺出血
0.49
3.9%
中心静脈栄養
0.67
31.3%
PPHN
0.52
2.0%
NEC
0.50
2.0%
0.50
2.0%
紫部分はこの施設
が改善すべき点
緑部分はこの施設 消化管穿孔
が優秀な理由因子
すべての有意な因子で調整後のハザード比：0.98 [95%CI 0.56-1.72], p=0.93
＝この施設が全国平均よりも優秀な理由の多くはこれらの因子で説明できる
森、楠田、河野
結果から分かること
 この施設に入院した極低出生体重児の死亡危険度は重症度
を加味しても、その他の施設に比べて約50％低い
 その低い理由は強い順番に





中心静脈栄養の使用
蘇生技術（5分後アプガースコア）
母体ステロイド投与
敗血症予防
新生児痙攣予防
 一方でこの施設において頻度が全国平均より１３％多い脳室
内出血および５０％多い肺出血の影響による死亡危険度の
相対的上昇を認めており、これを手掛かりに診療カイゼンを
試みることでさらにアウトカム向上も可能か
 欠損値により検討できない項目もあり、重要課題
介入と改善（２）
個別施設による交絡因子の
ベンチマーク
A病院の分娩様式
分娩様式－<1500g経膣分娩の割合－
2003年
100%
帝王切開
経膣（
吸引）
経膣
90%
80%
43%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
13 14
15 16
17 18
19 20 21
22 23
24 25
26 27 28
29 30
31 32
33 34 35
36 37
2005年
100%
90%
80%
70%
60%
50%
20%
40%
30%
20%
10%
0%
1
3
5
7
9
11
経腟
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
経腟(吸引､鉗子)
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
帝王切開
55
57
59
A病院と
施設別死亡率（補正済）
施設別死亡率（
補正済）
27%
35.0%
30.0%
30% 30%
29%
28%
27% 27%
2003年
n=2056
（37施設 2145症例）
27%
24%
25.0%
23%
22%
21%
19%
20.0%
19%
18% 18% 17%
17% 17%
16% 16%
15.0%
15% 15% 14%
12% 11%
9% 9%
8% 8%
10.0%
5% 5%
5.0%
4%
3%
1%
0.0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0% 0% 0%
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
（2004年 77例 死亡率 16%）
30%
2005年
（59施設 3002症例）
25%
20%
８%
15%
10%
5%
0%
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
57
59
介入と改善（３）
多施設共同ランダム化比較試験
による介入
Neonatal Research Network Japan
• 低用量インドメタシンによる超低出生体重児
の脳室内出血予防試験 (2000-2007)
718
平野、藤村
選択基準に合致
50 : 除外
67 : 試験参加の呼びかけをせず
601
132 : 同意得られず
469
235 インドメタシン群
死亡 : 22
Drop out、データなし : 22
層別化因子
施設
在胎期間
性別
院内出生 / 院外出生
アプガースコア1分
234 プラセボ群
死亡 : 29
Drop out、 データなし :
18
3歳フォロー率
191
378 / 418 (90.4%)
187
26
平野、藤村
出生体重群別
N=
49
314
106
70%
60%
“ＣＰ or 死亡”
50%
40%
インドメタシン群
30%
プラセボ群
20%
10%
0%
50%
40%
“IVH 3 or 4”
30%
20%
10%
0%
400-599
600-899
出生体重（ｇ）
900-999
第35回 小児臨床薬理学会
2008.12.6
インダシン予防投与による脳室内出血予防に関する
多施設共同ランダム化比較試験・長期予後の検討
（ロジスティック多変量解析）
１ 歳半時の後遺症な き 生存
３ 歳時の後遺症なき 生存
p=0.33
p=0.02
2.00
2.00
1.00
1.00
２６週未満児において特にインダシン予防投与の
３歳時の後遺症なき生存への効果が明らか
2 6 週以降
0.20
2 6 週未満
全体(調整後)
全体(調整前)
2 6 週以降
2 6 週未満
0.20
（森）
介入と改善（４）
新生児蘇生法講習会
田村班
日本周産期・新生児医学会認定
新生児蘇生法講習会インス
トラクター養成数
2008年12月末現在
812
名
田村班
新生児蘇生法講習会開催件数／月別
2007年７月期～2008年12月期
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
I コース
Ｂコース
Ａコース
田村班
新生児蘇生法講習会 受講者職種の分類
総計
1326
14
1028
医師
看護師
252
助産師
3519
1528
救命救急士
学生
名
その他
不明
565
但し、実施報告書による記載分のみ。
I コース
Ａコース
Ｂコース
812
1363
1344
名
名
名
板橋班
在胎期間別出生時体格基準値の作成
板橋班
2003-05年出生児の体重分布（男児体重）
4500
4000
90p
50p
10p
3000
2500
初産
2000
2003-2005年出生
小川ら
1500
1000
500
0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
G estationa age (wk)
4500
4000
3500
経産
Birth weight (g)
Birth weight (g)
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
G estationalage (wk)
板橋班
図3-1 経膣および帝切　出生時体重（男、初産と経産、近似曲線）
男児出生体重
-経膣 v.s 帝王切開-
4500
4000
90パーセンタイル
3500
中央値
3000
10パーセンタイル
体重（g)
2500
2000
1500
1000
500
0
22 23 24
25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 35
在胎週数
36 37 38
39 40 41 42
黒：経膣
実線：初産
橙：帝切
点線：経産
板橋班
新旧在胎期間別出生時体格基準値
4500
4000
3500
出
生
体
重
（
ｇ
）
男児（初産）
実線：2003-2005（経膣分娩）
点線：小川ら
90パーセンタイル
50パーセンタイル
3000
10パーセンタイル
2500
2000
1500
1000
500
0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
在胎期間（週）
超低出生体重児の長期予後全国調査
上谷
2005年出生超低出生体重児
3歳時予後全国調査
小児科学会新生児委員会新生児医療調査に登録した
2005年出生超低出生体重児
3067例
（衛生統計上の出生数 3115例）
↓
生存退院
2578例
ネットワーク施設 67施設
1135例
その他の施設 221施設
1443例
↓
3歳時予後解析対象
ネットワーク施設 67施設
1135例
その他の施設
99施設
828例
合計
1963例
上谷
ネットワーク班施設と他の施設との比較
ネットワーク班
他の施設
調査合計
施設数
症例数
施設数
症例数
施設数
症例数
Aランク
24
654
5
144
29
798
Bランク
26
360
26
370
52
730
Cランク
17
121
68
314
85
435
67
1135
99
828
166
1963
Aランク：ELBW数20例以上
Bランク：ELBW数10～19例
Cランク：ELBW数10例未満
藤村班
総合周産期母子医療センターネットワークの展望
1. 参加施設は提示された課題に共感し・役割を遂行する意欲
と実績を示しつつある
2. NICU入院患者データベースは、施設のアウトカム指標（合
併症、生命予後、発達予後等）を比較可能な形で表現でき
る。
3. NICU入院患者データベースは、アウトカムに関わる臨床因
子の解析を可能とする。
4. エンドポイントとしてのアウトカム指標を規定する特異的な臨
床的交絡因子を示すことにより、施設独自の改善課題を定
量的に示し介入根拠を与えることができる。
5. フォローアップ体制の向上に関する努力は成果を示してい
る。
6. コメディカルへの蘇生技術の普及事業が成功している。