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精神腫瘍学の基本教育のための都道府県指導者研修会 2007.10.13-14 腫瘍学概論 埼玉医科大学国際医療センター 包括的がんセンター 緩和医療科/緩和ケアチーム 奈良林 至 E-mail: [email protected] 1 わが国の死亡統計 • 総死亡者数 108.4 万人 • 疾患別死亡率の推移 (2005年) 1. 悪性新生物 2. 心疾患 3. 脳血管疾患 6．自殺 7．老衰 ・ ・ ・ 【男】 1. 肺 22.3% 2. 胃 17.2 3. 肝 12.5 32.6 万人 17.3 万人 13.3 万人 253.9 (2004年) 3.1 万人 2.6 万人 【女】 1. 胃 14.2% 2. 肺 12.3 3. 結腸 10.6 （いずれも2003年） 2 （厚生労働省人口動態統計より） がん患者の精神科的有病率 米国東部の 3つの Cancer Center に通院・入院している歩行可 能な患者215名を無作為に抽出し、DSM-III を用いて調査した。 診断あり 47% 診断なし 53% 適応障害 68% （抑うつ気分，不安） 大うつ病 13% 8% そ の 他 11% 器質性精神障害 （せん妄など） 3 (Derogatis LR, et al: JAMA 249: 751-757, 1983) がん治療の流れ 検査/診断 悪性 がん細胞の証明 が不可欠！ （組織診，細胞診） 手術可能 手術不能 （±術前化学療法） 手術 （±化学/放射線療法） 再発 治癒 良性 • X線（単純撮影，CT） （＋検査） • 骨シンチ • MRI 病期分類 (PET, 超音波断層) 化学±放射線療法 （研究的治療を含む） 緩 和 ケ ア 対症療法 ターミナルケア 死亡 4 がんの治療 • 局所療法 これまで‘抗がん剤’ といわれていた薬剤 – 手術 – 放射線 • 全身療法 – 薬物療法 • • • • • 殺細胞性薬剤 cytotoxic agents 内分泌療法剤 分子標的薬剤 サイトカイン その他 imatinib（グリベック®），gefitinib（イレッサ®）， trastuzumab（ハーセプチン®），rituximab（リツキサン®）， bevacizumab（アバスチン®） 5 腫瘍内科学 Medical Oncology • 特定のがん腫にとらわれない臓器横断的な診療 – 米国では9000名の腫瘍内科医 • • • • • 消化器がん 肺がん 乳がん その他のがんや肉腫 原発不明がん etc. （※ 血液腫瘍は hematology-oncology として独立） • がん薬物療法を中心に良質ながん医療を提供 – 標準的薬物療法 《薬物療法の限界も理解する》 – 研究的治療（臨床試験，治験） – 緩和医療 6 悪性腫瘍に対する化学療法の有効性 A群：治癒が期待できる 急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血病、Hodgkin病、 非Hodgkinリンパ腫（中・高悪性度）、胚細胞腫瘍、絨毛がん B群：延命が期待できる 乳がん、卵巣がん、小細胞肺がん、大腸がん、膀胱がん、骨肉腫、 多発性骨髄腫、非Hodgkinリンパ腫（低悪性度）、 慢性骨髄性白血病 C群：症状緩和が期待できる 頭頚部がん*、食道がん*、子宮がん*、軟部組織悪性腫瘍、 非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、前立腺がん、脳腫瘍、腎がん （ * 放射線治療との併用） D群：効果は少ない 肝がん、甲状腺がん、悪性黒色腫 7 （がん診療レジデントマニュアル（第4版），医学書院，2007） 術前・術後の薬物療法 • 術後治療の有用性が 証明されているがん腫 ・ 乳がん （温存の場合は＋放射線治療） ・ 卵巣がん ・ 大腸がん ・ 子宮体がん ・ 非小細胞肺がん ・ 胃がん ・ 膵がん • 術前治療の有用性が 証明されているがん腫 ・ 膀胱がん ・ 乳がん ・ 喉頭がん ・ 骨肉腫 ・ 小児固形腫瘍 8 「進行・再発がん患者に抗がん剤治療 を行えば、がんを治すことができる？」 No ! 初めての抗がん剤治療 一部のがんを除いて、 延命効果 あり 2通り目以降の抗がん剤治療 一部のがんを除いて、 延命効果 なし（証明されていない） 9 がん薬物療法適応の原則 1. 2. 3. 4. 5. その薬物療法が、そのがん 腫に対して標準的治療また はそれに準ずる治療法とし て確立されていること。 患者のperformance status (PS)、栄養状態が良好なこ と。 適切な臓器機能（骨髄，腎， 肝，心，肺機能など）を有す ること。 ICが得られていること。 高齢者では慎重に判断。 PS (ECOG): 0 無症状で社会的活動ができ、制 限をうけることなく発病前と同等 にふるまえる 1 軽度の症状があり、肉体労働は 制限をうけるが、歩行、軽労働や 座業はできる 2 歩行や身の回りのことはできるが、 時に少し介助がいることもある。 軽作業はできないが、日中50% 以上は起居している 3 身の回りのことはある程度できる が、しばしば介助がいり、日中の 50%以上は就床している 4 身の回りのこともできず、常に介 助がいり、終日就床を必要として いる 10 （がん診療レジデントマニュアル（第4版），医学書院，2007 を加筆修正） 標準的治療と臨床試験 標準的治療 臨床試験 • 国、地域、施設に関わらず 再現性が証明できる • 予防、診断、治療などの診 療方法の有用性を評価す るために行うヒトを被験者と した計画的な試験で、予め 準備された試験実施計画 書（プロトコール）に基づい て施行される。 – – – – 完全治癒 延命効果 再発予防 症状の緩和 治験： 薬事法下で企業が新薬の製造承認、 または輸入承認の申請に必要な臨床 データを得るために、臨床的な有用性 （有効性）を検討することを目的として 行う臨床試験 - 第Ⅰ相試験 第Ⅱ相試験 第Ⅲ相試験 第Ⅳ相試験（市販後調査など） • あくまでも、対象者の自由 意志によって決定されなけ 11 ればならない 化学療法：入院から外来へ • 抗がん剤、支持療法の進歩 • 医療者、患者の意識の変化 • 医療経済 ・ 平均在院日数の短縮 ・ 診断群分類別包括評価 DPC の導入 12 ポート，携帯型ポンプ，パンフレット 13 肺がん • 小細胞肺がん – 早期がんと考えても潜在的 に遠隔転移を起こしている可 能性 – 放射線療法と化学療法に高 い感受性 限局型(LD) 進展型(ED) 奏効率 (%) MST* (月) 3生率 (%) 95 85 28 9~11 30 10 * MST: median survival time, 生存期間中央値 • 非小細胞肺がん – 腺がん、扁平上皮がん、大細 胞がん – 生物学的特性と治療の反応 性が類似 – 共通する治療戦略 – 放射線や化学療法に対する 感受性が中程度 切除後 MST* 5生率(%) (月) Ⅰ期 Ⅱ期 IIIA 期 切除不能Ⅲ期 Ⅳ期 70 50 20~30 16 8~10 14 非小細胞肺がん IV期症例に対するプラチナ製剤を含む 2剤併用療法は効果に有意差なし。 (NSCLC Collaborative Group. BMJ 311: 899-909,1995) 抗がん剤治療により予後は延長する！ (Schiller, JH. NEJM 346:92-98,2002) 15 5生率： 91.2% 80.9% 54.7% 9.4% 16 (http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/stomach/treatment_01.html) 肝臓がん • • • • • 肝細胞がん hepatocellular carcinoma, HCC 95.6％ 特徴： 日本の肝細胞がんの多くはウイルス性肝炎（C型，B 型）から発症。肝炎ウイルスに感染後、慢性肝炎から肝硬変 へと進展していく過程で発癌することが多い。 症状： 無症状のことが多い。経過観察の検査や肝硬変の症 状（食欲不振、腹水、黄疸、食道・胃静脈瘤の出血など）で発 見。 治療： がんの病期と肝臓の予備能を考えて治療。外科的に は手術による肝切除、肝移植など。内科的には経皮的エタ ノール局注療法 (PEI)、ラジオ波焼灼術 (RFA) などの局所療 法、肝動脈塞栓療法 (TAE)、肝動注化学療法 (TAI) などの 経肝動脈治療が行われる。 遠隔転移を有する進行例に全身化学療法が行われることが あるが、標準的治療は確立していない。 予後（5生率）： 肝切除 52.3%，PEI 48.8%，TAE 20.9% 17 切除不能進行・再発大腸がんの薬物療法 ■ FOLFOX6* 5-Fu 静注 400mg/㎡ l-LV 制 200mg/㎡ 吐 L-OHP* 剤 100mg/㎡ 30分 《* mFOLFOX6: L-OHP 85mg/㎡（保険承認用量）》 120分 ■ FOLFIRI 90分 46時間 5-Fu 静注 400mg/㎡ l-LV 制 200mg/㎡ 吐 CPT-11** 剤 180mg/㎡ 30分 5-Fu 持続静注 2400~3000mg/㎡ 5-Fu 持続静注 2400~3000mg/㎡ 《** CPT-11の保険承認用量は 150mg/㎡》 46時間 18 乳がん薬物療法の多様性 ±Chemotherapy • 進行再発乳がん • 術後治療 • 術前治療 【5年生存率】 stage Ⅰ stage Ⅱ stage ⅢA ⅢB stage Ⅳ x x ±Hormone therapy x ±Trastuzumab 90.6% 78.6% 64.1% 33.0% 10.9% x ±Others 19 食道癌治療のアルゴリズム Stage 0 Stage I,II,III (T1b-T3) Stage III(T4), IVa Stage IVb 術前 療法 内視鏡 的治療 外科治療 術後療法 化学放射線法 放射線療法 化学療法 放射線療法 切除不能症例 の治療 20 （日本食道学会編 食道癌診断・治療ガイドライン 2007より） 化学放射線療法 スケジュール (JCOG*) 5週毎, x2 コース、 放射線総線量 60Gy 5FU 400mg/m2 /day 1W 2W 3W 4W 5W Day1-5 Day8-12 6W 7W 8W Day36-40 Day43-47 CDDP 40mg/m2 /day Radiation 2Gy/day responderに対し、 4週毎, x2 コース 5FU 800mg/m2 /day 1W Day1-4 2W 3W 4W 5W 6W 7W 8W Day29-32 CDDP 80mg/m2 /day * JCOG: Japan Clinical Oncology Group 21 放射線化学療法の効果 【 治 療 前 】 【 治 療 後 】 22