Transcript Kuga-chuo Hospital

「まず医療人が医療制度の真実
を知らねば国民を守れない」
ースムーズな病診連携のためにー
玖珂中央病院 吉岡春紀
岩国市内科医会例会 19年4月13日
Kuga-chuo Hospital
第1章 国民医療費について知ろう
1.日本の医療費の現状
2.老人医療費と一般医療費
老人医療費は5倍もかかっているのか
3.同じ医療を受けても診療所と病院で
外来医療費が違うのか。
4.医療費の使われ方
レセプト順位からみた医療費の分析
5. 生命の値段
超高額レセプトの検討
Kuga-chuo Hospital
日本の医療費
32兆1111億円
一般診療医療費
入院医療費
入院外医療費
歯科診療医費
薬局調剤医療費
入院時食事医療費
平成16年度
24兆3627億円
11兆8464億円
12兆5163億円
2兆5377億円
4兆1935億円
9780億円
国民１人当たり年間医療費は25万1500円
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国民医療費の構成割合 32兆円
薬局調剤
13%
入院食事
訪問看護
3%
0%
入院
37%
歯科診療
8%
入院外
39%
医科の医療費は約3/4の24.4兆円
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国民医療費の年次推移
国民所得の伸びと
連動しているが
この数年は増加は
頭打ち。
平成12年
介護保険実施
厚労省調べ
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国民医療費の年次推移
一般医療費と老人医療費
一般医療費
国民医療費の推移
兆円
老人医療費
35
30
25
20
15
10
5
0
10年
11年
12年
13年
14年
15年
16年
医療費が財政を圧迫するといわれながら
この数年一般・老人とも医療費の伸びは抑えられている
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薬局調剤医療費・院外処方率の伸び
薬局調剤医療費
兆円
薬局調剤費は
年々増加し
4兆円を突破
5
4
3
2
1
0
10年
11年
12年
13年
14年
15年
16年
院外処方率
%
60
院外処方率
50
40
16年に50%
を突破
30
20
10
0
10年
11年
12年
13年
14年
15年
16年
Kuga-chuo
Hospital
まだマスコミは
薬漬けと言うが。
薬価差の推移
1986年 23.6%
2004年
6.3%
薬剤比率と薬剤費
近年の薬剤費
6.4兆円
厚生労働省：
第17回社会保障審議会医療保険部会
配付資料
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老人医療費は一般医療費の
5倍もかかっている
高齢者の医療費は高いというの
は本当なのか
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一般・老人別
国民一人当たり年間医療費は
16年厚労省報告
国民一人当たり医療費
万円
70
60
65.96
50
4.6倍
40
30
20
10
15.27
0
一般
老人
老人一人当たり医療費は4.6倍となっている
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しかし 外来・入院別の医療費を比べ
ると
一件あたり医療費
一日あたり医療費
1日当たり医療費
1件当たり医療費
一般
老人
円
一般
老人
39,206
円
22,806
20,709
25,000
32,877
40,000
35,000
20,000
30,000
25,000
15,000
6,599
7,216
20,000
10,000
16,074
11,458
15,000
10,000
5,000
5,000
0
外来
入院
外来
入院
0
外来
入院
外来
入院
一般・老人の差はほとんど無いのです
16年度厚生省医療費動向調査より
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X10
一人当たり医療費とは
総医療費を年代別の人口で割ったもの。
若年世代には健康な人が多く医療費は当然低いが、
高齢者は多くの疾患をもち多くの医療機関にかかる
ことが多いので、若年世代が低くなるのは当然。
老人医療費を削減するため、医療費増加の危機
を煽る国の作為的な数字のトリック。
1件当たり・1日当たり医療費は一般・老人に差がない
のです。
各個人として考えれば一生のうちで高齢期に医療費
を多く使うだけのことで、全ての人に平等だと考える
べき。
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同じ医療を受けても診療所と
病院では外来医療費が違う。
それも、一物ニ価どころか、外来の
診療費はバラバラ。
患者さんにどう説明できるのか。
外来診療報酬制度の不思議
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例えば70代の中等症の糖尿病患者さん
毎月1回通院し、この時は診察と指導、
血糖検査・HbA1c検査・検尿検査をうけたとします。
(治療薬については今回は考慮せず)
この患者さんの受診する医療機関で診察料は
こんなに違います。どうしてなのか。
1日の外来診察費
200床以上の病院
糖尿病外来
専門医の診察
4440円
(研修医でもおなじ)
100～200床の病院外来
5980円
100床以下の病院外来
6580円
診療所(生活習慣病管理加算算定) 11730円
一般の診療所外来
7500円
医師の専門科は問わない
最大
2.6倍
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診療所と病院の外来医療費
糖尿病で再診の場合 投薬は省略 18年改定(改定前)
診療所
診療項目
一般
再診料
病院
生活習慣病 100床未満 100～200床
71(73)
71(73)
57(58)
200床以上
57(58)
-
外来管理加算
52
52
52
52
0
継続管理加算
0(5)
0(5)
0(5)
0(5)
0
-
-
外来診療料
-
生活習慣病指導管理料
70(72)
1050(1200)
尿一般検査
28
28
28
血糖検査
12
12
12
12
採血料
12
12
12
12
155
155
155
155
60
60
60
60(0)
血液学的検査判断料
135
135
135
135
特定疾患療養指導料
225
147
87
0
生化学検査（Ⅰ）判断料
ＨｂＡ1ｃ検査
合計
初診料
750(757)
1173(1330)
658(664)
270(255)
※院外・院内処方によって外来医療費は異なる
598(604)
包括
444(386)
270(274)
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診療所と病院の外来医療費に差がある原因
再診料に71点と57点と差はあるが、それほ ど大
きな差はない
原因は診療所では内科系の疾患には再診料に「特
定疾患療養管理料」と言う上乗せがある。 高血圧
や糖尿病、がん、脳卒中など、ありふ れた病気を広
く対象として「計画的な療養上 の管理を行った場
合」に、月２回を限度に請 求できると定められてい
ます。
診療所
225点
100床未満の病院 147点
200床未満の病院
87点
200床以上の病院
0点 加算できない
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「特定疾患療養管理料」
なぜ大病院では算定できないのか。
原因は、はっきりしているわけではありませんが、病院と診療
所の機能分担、特に大病院では入院に専念し再来の外来は
診療所に誘導させる目的だと思います。しかし大学病院や総
合病院での専門外来などでの専門的な指導を行ってもこれら
の指導料が算定できない矛盾の説明ができませんし、病床数
によって外来の指導料が違うなども説明できない項目の一つ
です。また病院の外来医療費を安くした事により、患者さんに
とっては診療所より安い診察費となり、政策誘導も逆効果に
なっています。
また、特定疾患療養管理料の算定できる疾患は、主として内
科系の慢性疾患であり、慢性疾患を診療する他科からも不公
平だと思われています。
大病院の対抗策→外来分離が横行した。
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生活習慣病指導管理料とは
対象は高脂血症，高血圧症又は糖尿病を主病とする患者
治療計画を策定し，当該治療計画に基づき，服薬，運動，休養，
栄養，喫煙及び飲酒等の生活習慣に関する総合的な指導及び
治療管理を行った場合に，200床未満の病院及び診療所で算定
する。指導管理等、検査・投薬・注射の費用はすべて包括。
1ヶ月の医療費
高脂血症 900 1460 (院外処方)
高血圧症 950 1310
糖尿病
1050 1560
「生活習慣病指導管理料」は、大病院の専門外来で、専門医
による治療・指導が行われた場合に算定できる包括化診療費
であるべきです。
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医療費の使われ方
レセプト順位からみた医療費の分析
平成10年6月分レセプト調査
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レセプト順位と医療費
レセプト順位別医療費割合
1
4
5
100%
90%
10
24
80%
70%
60%
50%
40%
上位1%未満
31
80
上位1-5%
上位5-10%
10
上位10-20%
10
30%
20%
下位80%
25
10%
0%
レセプト件数の割合
総医療費の割合
平成10年6月 厚生省発表の政管健保・国保・老人保健の資料
レセプト数4800万枚
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外来・入院別レセプト枚数と医療費
外来・入院別の枚数と医療費
3.5
100%
44.4
80%
60%
入院
外来
96.5
40%
55.6
20%
0%
1
レセプト枚数
2
医療費
平成10年6月 厚生省発表の政管健保・国保・老人保健の資料
レセプト数4800万枚
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レセプト順位と請求額
上位1%未満のレセプト おおよそ月40万円
上位5%
月
5〜6万円台、
上位10%
3〜4万円台、
上位20%
25000円程度
上位5%のレセプトとは 月5-6万円の
予想外の低医療費であった。
上位0.1% (月100万円を超えるレセプト)
は総医療費の約5%を消費している
外来平均診療費 1487点(14,870円)
入院平均診療費 32667点(326,670円)
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1.上位20%で75%の医療費を使っている。
逆に言えば100人の患者さんのうち80人の
大多数の患者さんたち(軽医療グループ) にかかる
費用は、医療費総額のたった25％なのです。
それも金額は月2万5千円以下ですから、外来で特
別な検査や治療、投薬を受けていない人がほとんど
でしょう。
開業医の外来患者さんの大多数が「軽医療グルー
プ」と考えられますが、このグループに医療費の負
担を増やして、受診を抑制しても25％の部分を少し
削るだけで、医療費全体から見るとあまり削減効果
はありません。
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２、 上位5％で55％の医療費を使っている。
上位5%とは月の医療費は5-6万円。
このレベルですと、短期間の入院や、外来でも（特に 病院
の）ちょっとした検査や手術をすれば時にありま す。これが
上位5%なのです。
３、上位1%の患者さんに25%の医療費を使っ
ている
上位1%の1ヶ月の診療費は、おおよそ月40万円です。 平
均入院医療費より少し高い金額です。医療費の上位 １％と
いうともっと高い金額かと思っていました。
上位1%はほとんどが入院患者のレセプトといえるで しょう
が、上位１％レベルでは本当の「高額医療」と
は言えません。
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４、上位0.1％のレセプトで5％の医療費。
「高額医療」と言える月100万円を超えるレセプトは、総レセプ
ト枚数の0.1%でした。
この月100万円を超すグループの使用している医療費 は全
体の約5.5%となります。
このグループは急性期医療、高度先進医療、延命医療など
で、高齢化や医療の進歩に伴い、今後ふくらんでくる部分で
はありますが、思ったほど大きい比率ではありません。
無駄な延命医療は削減すべきですが、急性期医療や高度
医療に、今以上にもっと公的医療費をつぎ込むことが必要
だと思います。
全体をみて日本の医療費は安いと言えます。
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生命の値段
超高額レセプトの検討
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1ヶ月のレセプト(保険請求)
最高額をご存じですか
なんと
1ヶ月 4,007万円です
病名 血友病A
この患者さんのこれまでの
総医療費 5億1362万円
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年度別月額1000万円以上の
高額レセプト件数
1000万円以上高額レセプト件数
件数
120
100
80
60
40
20
0
昭和60 昭和62
平成1
平成3
平成5
平成7
平成9
平成11 平成13 平成15
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平成16年度
高額レセプト ベスト10
第1位
第2位
第3位
第4位
第5位
第6位
第7位
第8位
第9位
第10位
疾患名
血友病A
拡張型心筋症
血友病A
拡張型心筋症
大動脈弁閉鎖不全
血友病B
弛緩出血
先天性胆道閉鎖
血友病B
血友病A
年齢
15
15
57
33
49
13
39
7
16
17
金額(万)
2389
2321
2252
1909
1618
1605
1556
1554
1485
1467
経過
診療期間
治療中 23ヶ月
死亡
17ヶ月
治療中 44ヶ月
治療中 11ヶ月
治療中 31ヶ月
治療中 23ヶ月
死亡
3ヶ月
死亡
10ヶ月
治療中 121ヶ月
治療中 20ヶ月
総医療費(万)
14206
2659
10445
3274
2134
21652
2363
3975
31275
5536
血友病5例と拡張型心筋症2例が目につきます
死亡3例・治療継続中7例
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16年度高額レセプト疾患別分類 89件
疾患別分類
その他
15%
肝臓
6%
血液疾患
30%
悪性腫瘍
12%
血液疾患
血友病
白血病
循環器疾患
DCM
大動脈解離
狭心症
弁膜症
先天性他
19
8
7
12
3
4
7
悪性腫瘍
腎がん・肺癌など
循環器疾患
37%
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血友病と拡張型心筋症の医療費内訳
血友病A　15歳男性　2389万円
拡張型心筋症　15歳男性　2252万円
0%
% 2%
0%10%
0%
0%
0%
0%
6%
0%
1%
投薬
注射
処置
手術
検査
画像
入院
その他
97%
13%
10%
70%
血友病の治療費の97%は注射・薬剤費
拡張型心筋症では70%は手術費
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最高高額レセプトの
血友病Aの患者の月額医療費の推移
1000万円を超過した月分
投薬
注射
処置
手術
検査
画像
入院
その他
計
平成14年4月 平成14年5月 平成14年6月 平成14年11月 平成14年12月 平成15年1月 平成15年8月
1750
580
2150
5440
7170
5059
7220
31073060
39653030
23557880
28524780
22980230
16880450
22255620
7800
0
0
0
0
0
12000
0
0
0
0
0
0
0
3350
15870
5570
3350
4450
0
43450
0
0
0
0
0
0
8150
284190
403830
388800
298080
353660
336420
337290
0
0
0
0
0
0
833740
31370150
40073310
23954400
28831650
23345510
17221929
23497470
1億4754万円
治療継続月 113ヶ月
総治療費は なんと5億1362万7350円
ほぼ全額公費負担
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第2章
日本の病院の現状について
地域医療計画を無視した病床・施設削減が進められ
ています
1.一般病棟と療養病床
2.日本の病床数
3.急性期病院では老人はなぜ3ヶ月しか入院で き
ないのでしょうか。
老人特定入院基本料・特定患者とは
平均在院日数について
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「一般病床」と「療養病床」
平成13年３月第４次医療法改正
○ 病床区分の定義
結核病床、精神病床、感染症病床を除いた病
床（従来の「その他の病床」）を「療養病床」
及び「一般病床」に区分しました。
1.一般病床とは
精神病床、感染症病床、結核病床及び療養 病
床以外の病床
2.療養病床とは
主として長期にわたり療養を必要とする患 者
を入院させるための病床
平成5年の療養型病床群より改変
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一般病院・療養病床施設基準
100床あたりの基準
医師数
看護職員
看護補助
介護職員
薬剤師
介護支援専門員
病床面積
病室
廊下幅
一般病院
6人
33人
療養病床
3人
17人
17人
75 対1
150対1
6.4㎡(4.3㎡)
1.8m(1.2m)
6.4㎡
(既存病床)
1室4人以下
1.8m
病室の一人当たりの面積と、廊下幅の規程があり
多くの療養病床は全面改築・新築をおこなった
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日本の病床数
平成18年7月現在
病院の病床数
163万床
一般病床
精神病床
療養型病床群
結核・感染症
91万床
35万床
35万床
1.3万床
診療所
16万床
平均利用率 85%程度
厚労省 医療施設動態調査
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病床数の年度別推移
一般病床
年度別病床数
療養病床
万
精神病床
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
結核病床
8年
10年
12年
14年
16年
17年
12年より一般病床と療養病床に分けられた
総病床数は160万床前後で増減変わりなし
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急性期病院では
老人はなぜ3ヶ月しか入院できな
いと言われるのでしょうか。
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一般病院の入院日数と入院基本料
老人特定入院基本料
経営上・一般病棟の入院料が90日で打ち切り
病院の格・平均在院日数の確保
一般病棟入院基本料
2100
1900
1700
90日を超えると
1日包括928点
1983
1697
1500
1747
1461
1300
7:1基本料
1555
10:1基本料
13:1基本料
1269
1100
15:1基本料*
928
900
特別基本料
700
500
14日以内
30日以内
30日超
90日超
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まず、「老人特定入院基本料」
一般病棟に入院している高齢者(*一部の特定患者を
除く)は入院90日(ほぼ3ヶ月)を超えると、「老人特定入
院基本料」という料金体制が適応され、「1日928点
=9300円程度」と言う一般病院の点数とすればびっくり
するような低い点数になっている。しかも、これは包括
化された点数で検査・投薬・注射・処置を全て包括し
ているのです。
これでは、1ヶ月約28-29万円の入院医療費で、療養病床の入
院費(月およそ34-36万)はもとより、介護保険制度の介護福祉
施設(入所費月27-29万)とほぼ同額で、介護保健施設(入所
費・月およそ30-32万)よりも安い設定なのです。
一般病院は経営のため3ヶ月以上継続入院させられないので
す。
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一般病棟90日超老人特定患者から除外される対象者の概要
（1）難病患者
（2）重症者等療養環境特別加算を算定する患者
（3）重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識
障害者、筋ジストロフィー患者
（4）悪性新生物に対する治療（重篤な副作用の恐れがあるもの
等に限る。）を実施している状態
（5）観血的動脈圧測定を実施している状態
（6）各疾患別リハビリテーションを過3回以上実施している週が
月に2週以上ある患者
（7）ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態
（8）頻回に喀痰吸引を実施している状態
（9）人工呼吸器を使用している状態
(10) 人工腎臓又は血漿交換療法を実施している状態
(11)全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、
当該疾病に係る治療を継続している状態
(12）上記に掲げる状態に準ずる状態にある患者。
この状態なら90日で退院しなくても良いのですが
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老人は最高3ヶ月で追い出されるという原因は、この
「老人特定入院基本料」・「特定患者」 制度のような
3ヶ月以上入院させると経営が出来ない極端な診療
報酬制度の縛りと、
もう一つ、その医療機関の格ともなる看護基準を決め
ている平均在院日数による縛りです。
最近はこの方がウエイトが高いかもしれない。
従って急性期病院は、重症の患者さんが入院し、長
期化が予測される時には急性期の入院当初から転院
先を探すよう家族に要求することになる。
退院見込みの紹介は紹介された病院にも、いつ転院
されるのか解らず難しい対応となる
Kuga-chuo Hospital
平均在院日数について
一般病棟の平均在院日数基準
看護基準
7:1基本料
10:1基本料
13:1基本料
15:1基本料*
特別基本料
平均在院日数
19日以内
21日以内
24日以内
60日以内
なし
正看比
70%
70%
70%
40%
なし
従来の看護
1.4:1看護
2:1看護
2.5:1看護
3:1看護
3:1看護
平均在院日数の計算式
期間の在院患者延べ数
平均在院日数 ＝ -----------------------------------------（期間の新入院患者数＋期間の退院患者数）×0.5
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本邦一般病院の平均在院日数の推移
一般病棟平均在院日数
40
35
30
25
20
15
19.8日
10
5
0
平成5年
平成10年
平成11年
平成12年
平成13年
平成14年
平成15年
平成16年
平成17年
平成17年に初めて20日をきりました。
Kuga-chuo Hospital
平均在院日数を維持するために、急性期病院では
入退院が少ない月には、分子(その期間の在院患者
延べ数)を減らすしかない。
その時は空きベットがありながら退院させなくてはな
らないこともある。
ベットの有効利用という点でも大きな問題点だし、
平均在院日数を守るため空床をたくさん作ることは、
国にとって「一般病床」はそれほど数は必要ないと、
とられても仕方なくなる。
その結果→急性期一般病棟の削減。
→医師数も充足しているという
誤った結論になる
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第3章 ますます増える包括医療
1.大学病院より始まった急性期病院
の包括化医療 DPCについて
慢性期入院医療はほぼ包括化
高齢者の外来包括化も再燃
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DPCについて
DPC（Diagnosis Procedure Combination）
急性期入院医療の診断群分類に基づく
一日当たりの包括的診療報酬制度
主傷病名、処置、合併症の３つの因子を組み合わせ
た日本独自の新しい入院診療報酬制度
平成15年4月より全国82の特定機能病院
（大学病院，国立がんセンター，国立循環器病セン
ター）の一般病床に導入された
Kuga-chuo Hospital
DPCでは包括と出来高を「評価」「加味」して合算し
た制度である
手術料，麻酔料，千点以上の処置料などは出来高、
検査・投薬・レントゲンなどは包括化
Kuga-chuo Hospital
DPCの1日当たりの点数は、主病名・治療・合併
症などによって詳細に決められており、在院日
数に応じて漸減する仕組みとなっている。
DPCの入院費は、その疾患の決められた入院
日数にあわせて、初期には高く、その後漸減す
ることになり、日数を超えると出来高になり、入
院費は極端に低くなる。
医療機関別係数の補正があり、前年実績が確
保されている。
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ICD-10コード＆DPCのネット検索
標準病名集ver.2.50準拠（H18年版DPC用）
http://web.hosp.kanazawau.ac.jp/dpcchk/dpcchk2006/icd/index.html
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項目のチェックで
DPCの入院料や
入院期間が
検索できる
処置1
胃瘻の有無
処置2
T-PA
エダラボン
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DPCで決められた入院日数と1日あたり点数
脳梗塞
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DPCの問題点
財政的視点で導入されたDPCには，さまざまなモラル
ハザードを生む要素もあり，医療の質や患者の視点
での検討も必要である。
DPC導入には，平均在院日数短縮に向けて，クリニ
カルパスの利用促進やレセプト作成および審査の
事務量軽減などの利点がある。
欠点として経営面が重視されると過小診療に傾く
可能性があること，負担の大きい検査などが外来
へシフトし総医療費・患者負担は増えることがある。
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急性期病院の包括医療がDPCによって
進められているが、慢性疾患の入院は
すでに、ほとんど包括医療であり、今後
高齢者では外来診療にも導入されるも
のと思われます。
来年度から後期高齢者への包括医療が
検討されています。
過去には外来で老人の包括(外総診 )が
行われていました。
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外総診(老人慢性疾患外来総合診療料)とは
悪性新生物を除く老人慢性疾患生活指導料の対象疾患を主
病とする老人外来患者を対象。
これは、診療所・200床以下の病院の外来診療で主に内科疾
患の患者さんに算定。医療機関の選択制
算定点数は、院外処方の場合1回735点 月2回を限度・院内
処方の場合 月1回目の場合 1035点、月2回目の場合735点
となっており、院外処方の有無で分けられていた。院外処方
を行わない場合、検査・投薬・注射・生活指導などは包括化さ
れており、どんな薬を処方されても、どんな検査を受けても点
数は変わりません。
医療費抑制が出来ず→廃止されたのに。
Kuga-chuo Hospital
包括化の問題は
制度導入時には政策誘導で優遇し、
選択の余地を与えず、大方が出そろ
えば、突然「梯子外し」があからさまに
行われてきた。
甘いえさに飛びつかざるを
得ない現実。
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第4章
療養病床再編問題について
1.療養病床削減
2.医療区分の新設
医療区分とは
医療区分1は「社会的入院」
なのでしょうか
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＜平成18年６月14日＞
医療制度改革法案成立により2012年度までに
、介護型療養病床を全廃止、医療型も15万床
に削減されることが決定しました。
療養型病床群の設置以後13年、療養病床・介
護保険の実施後まだ6年しか経過していないの
に廃止されることは大きな問題です。
新設や改築の償還が済んでいない施設もた
くさんあるのです。国の甘い誘惑に乗り、「梯
子を外され上に火をつけられた」
Kuga-chuo Hospital
療養病床再編とは
全国約38万床の療養病床を2012年までに
23万床減らし医療保険の15万床だけにする。
「介護療養病床」（13万床）→ 全廃
13万床削減
「医療療養病床」（25万床）→ 15万床 10万床削減
計 23万床削減
介護保険制度との
調整や地域医療計
画の検討もなく、受
け皿も決めずに患
者を追い出す政策
なのです。
療養病床削減
介護型療養病床
医療型療養病床
40
13
30
20
25
15
10
0
0
2007年
2012年
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医療区分とは
「慢性期入院医療の包括評価分科会」で勝手
に決められた慢性入院患者の医療の必要度
による疾患分類。
療養病床入院の半数以上を医療が必要のな
い社会的入院とするため「医療区分1」が50%
以上になるよう設定した。
医療区分1 医療が必要のない 55-60%
医療区分2 少し医療が必要 30-35%
医療区分3 医療が必要
5-10%
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医療区分の決め方
医療区分の設定に診療内容や医療費コストは
関係なく、介護保険で使われたケアタイムによ
る評価が行われています。
人員配置加算の廃止
また看護職員の重点配置による入院費の加算
はなくなったのです。言い換えれば看護職員を
重点的にたくさん配置し、重度の障害者の看護
を行ってきた病棟も、療養病棟の最低基準を満
たした病棟も、看護の人数にかかわらず同じ入
院費になったのです。
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［医療区分による新しい療養病棟入院基本料］
看護基準は5対1(25対1)でよい
ただし医療区分2以上8割収容の病棟は20対1看護
また将来医療型療養病床は20対1しか認めない
ADL区分 3 885 点
1,344 点
1,740 点
ADL区分 2 764 点
1,344 点
1,740 点
ADL区分 1 764 点
1,220 点
1,740 点
医療区分1 医療区分2 医療区分3
療養病床病棟療養管理加算 105点
「医療区分1」なら 869〜1000点 /日
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「医療区分1」の入院費は、通常の病院の入院
費とはかけ離れた低医療費に設定され、それ
も医療行為はほぼ包括されており「医療区分
1」の患者さんを入院させておけば、療養病床
の経営が出来ない、恣意的な設定がされてい
ます。
医療区分の見直しや報酬の改定は急務です
が、何よりも、マスコミを使って療養病床に長
期入院している患者さんの半分以上は、「社会
的入院」と宣伝しているのが一般の人に間
違った認識を持たせています。
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厚労省の麦谷課長は愛知県保険医協会との会見にお
いて「医療療養病床は恣意的に引き下げた」と明言し
ています。
療養病床点数の大幅引き下げについて、
「現在、医療療養病床に入っている人の半分が、医療
の必要がない、との調査結果に基づき検討したもの。
『こんな低い点数では追い出される』と言われるが、ま
さに、医療の必要ない人は、他の施設に移ってもらうた
めに、恣意的に点数を引き下げたものだ」と医療療養
病床からの追い出しが狙いであることを強調した。
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「脳梗塞後遺症で寝たきり状態・重度の意識
障害があり、誤嚥や肺炎を繰り返すため胃瘻
から経管栄養、他にも心不全などの内臓疾患
合併もあり投薬治療が必要」
このような重度の障害を持つ長期入院患者さ
んが、医療の必要性がない「社会的入院」とさ
れ、在宅の受け入れもなく、介護施設でも医
療管理が出来ないと拒否され、療養病床から
も退院を勧告されたら、どこへ行けというので
しょうか。
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こんな患者さん達が
「医療区分1」なのです
「医療区分1」とは、医療の必要度が低く、入
院の必要のないと判断される疾患や状態な
のです。
昨年10月から食費や居住費の自己負担が
増えたのも「医療区分1」です。家族にとって
医療費は減りますが食費・居住費は全額自
己負担です。
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「医療区分1」
意識障害の状態
脳梗塞後遺症・片麻痺・遷延性意識障害・経管栄養
脳出血後遺症・片麻痺・意識障害・胃瘻造設
脳梗塞後遺症・片麻痺・てんかん発作・認知症
クモ膜下出血・意識障害・四肢に強い関節拘縮
脳腫瘍・意識障害
頭部外傷後遺症、時々意識消失、けいれん発作
意識障害・麻痺・言語障害・経管栄養はすべて
医療区分1です。
胃瘻による経管栄養の一部だけ「仮性球麻痺」として
期間限定で医療区分2に
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「医療区分1」
癌(がん)
すい臓癌末期状態 経管栄養
大腸癌術後、人工肛門
多発性肝がん・腹水貯留
大腸癌末期で肝転移・癌性疼痛はない
進行性胃がん・出血性貧血
疼痛のない癌ターミナル
多発性転移性肺がん・酸素療法無し
前立腺癌で常時バルーンを留置中
慢性骨髄性白血病・貧血
末期癌であっても区分は1です。がんの疼痛管理・麻薬
処方必要な場合のみ医療区分2になります。
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「医療区分1」
内臓疾患・臓器不全
慢性腎不全・腎性貧血
連合弁膜症・心不全・寝たきり・浮腫
うっ血性心不全、全身浮腫、胸水貯留
肝硬変・食道静脈瘤、
肝不全・肝性脳症・アミノレバン注射
超低栄養状態。
ペースメーカ植え込み・重症の不整脈。
尿閉で、バルーンカテーテルを留置。
胆石症・難治性胆管炎を繰り返す。
心疾患・肝疾患・腎疾患などの内臓疾患も医療
区分は1ですし、介護保険からも見放されています。
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「医療区分1」
糖尿病
脳梗塞・片麻痺があり・糖尿病でインスリン 療法
を行っている独居老人
認知症があり、インスリンの自己管理ができ な
い糖尿病患者。
意識障害がありインスリン注射を行っている。 な
どインスリン療法が必要な患者すべて。
1日3回の血糖検査行っている場合のみ区分2
高齢者はいろんな合併症を持っています。合
併症の有無は何も考慮されていません。
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「医療区分1」の問題 -1国が「医療の必要がなく、社会的入院」と認定している
状態ですが、家庭環境も考えればどうやって在宅医療
が継続できるのでしょう。
介護施設でも、医療処置が多く、治療が必要な患者さ
んは引き受けてもらえません。また高齢者では単独の
病気よりもいろんな合併症が問題です。
また「医療区分1」では急性期病院から転院を勧めら
れても、内服や処置など高額な医療が必要な人は療
養病床の引き受けはすぐには難しくなります。転院が
スムースにゆかねば急性期病院の平均在院日数に
も影響が出ます。
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「医療区分」の問題 -2医療区分判定が始まって、病棟での看護師さんたち
の仕事が激増しました。
それも本来の看護ではなく書類書きや医療区分の判
定作業です。
毎日医療区分が変わる疾患や状態があり、その施設
の減算を出きるだけふせぐためには、毎日うつ病・せ
ん妄などは判定基準をチェックし、記録する必要があ
り、介護保険制度と同じようなたくさんの書類書きの
ため、本来の看護時間が少なくなっています。
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医療区分評価表 毎日チェックが必要
悪性腫瘍(麻薬使用)
肺炎・尿路感染
脱水・消化管出血
せん妄・うつ病
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医療区分評価
ADL評価
認知障害評価 月1回・変化したとき
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医療区分3・2とは
これ以外が
医療区分1という
わけです
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医療区分３
１．スモン
２．常時、監視及び管理を実施
３．中心静脈栄養を実施
４．24時間持続して点滴を実施
５．人工呼吸器を使用している状態
６．ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄
７．気管切開又は気管内挿管が行われており、
かつ発熱を伴う
８．酸素療法を実施
９．感染症の治療の必要性から隔離室での管理
を実施
医療区分3とは療養病床での療養というより
ICU管理の状態では
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医療区分２
11．筋ジストロフィー症 12．多発性硬化症
13．筋萎縮性側索硬化症
14．パーキンソン病関連疾患
15．その他の難病 仮性球麻痺
16．脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする四肢麻痺）
17．慢性閉塞性肺疾患
（ヒュー・ジョーンズの分類がV度の状態。）
18．悪性腫瘍
（医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが
必要な場合に限る。）
19．肺炎
20．尿路感染症
21．傷病等によりリハビリテーションが必要
22．脱水に対する治療
23. 消化管等の体内からの出血が反復継続
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医療区分2
24．頻回の嘔吐
25．褥瘡に対する治療
26．末梢循環障害による下肢末端の開放創
27．せん妄
28．うつ症状
29．他者に対する暴行が毎日認められる状態
30．人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿
交換療法
31．経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われており、かつ
発熱又は嘔吐を伴う状態・発熱又は嘔吐に対する治
療を行っている場合に限る。
32．１日８回以上の喀痰吸引を実施
33．気管切開又は気管内挿管が行われている状態
34．頻回の血糖検査を実施
35．創傷（手術創や感染創を含む。）
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療養病床の入院包括で別に請求できるもの
ほとんど全て包括されているが一部請求可能
手術代 胃瘻造設術 94,600円
バルーン交換は不可
治療
輸血
がんの疼痛緩和のための 麻薬
抗がん剤は不可
検査 がん確定者のがんマーカー
造影検査 胃透視 内視鏡検査は
不可
CT検査 ただし3ヶ月に1回
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医療区分の問題 -3療養病棟に急性疾患の入院は
引き受けにくい。
急性期病院の少ない地域や過疎地では、かかりつけ
医として療養病棟でも急性疾患の入院も必要です。し
かし医療区分1の1日8000円程度の報酬では入院時の
検査も治療も行うことは不可能、急性期入院費は全く
病院持ちです。
地域医療を守るためにも、一定期間内の療養病棟の
急性入院の診療報酬を新たに設定することが必要で
す。
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第５章 さいごに
1.療養病床の経済的影響・危機
2.急性期一般病院も削減・危機
3.療養病床再編実施後の経過
4.病床削減・介護施設変換後の予測
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療養病床の経済的影響・危機
新たな医療区分の診療報酬での減額は10-20%を超
えるとの試算もあり、ほとんどの療養病床では、年間
数千万円から1億円単位の減収が予測されています。
不正を行ったわけでも無く、医療制度や診療報酬制
度をまもり、経費の節約や職員の努力でまともな経
営をしてきた病院に、突然前触れもなく前年比1020%の報酬削減を突きつける改定なのです。
これまでの小さな努力は何だったのか。多くの療養病
床がやる気を失いかけています。
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急性期一般病院も削減・危機
療養病床だけでなく、その次に国は一般病院も90万
床を半数近く削減する方針です。
4月からの診療報酬改定で、急性期病院の平均在院
日数を減らし、紹介加算を外した為、急性期病院で
も大幅な減収があり、一方看護配置基準は夜勤の
時間を厳密化したため、多くの中小の急性期病院で
はクリア出来るかの瀬戸際で、これをクリアできねば
一般病院として残れませんし、一般病院から療養病
床への転換も出来なくなるので、廃院がでるでしょう。
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一般病床削減計画
○先進国並みの人口対病床数や現状の入院回数
を基礎とし、平均在院日数を15日として試 算した
場合には60万床であり、
○42万床説は現状の入院回数を基礎とし、平均
在院日数を10日として試算した場合の数字だと され
ています。
しかし 病床数の多さが医療費の高騰を招いていると
言って病床削減を押し進めているが、国際的には日
本の医療費が高騰しているという前提は否定されて
いる。
以前は医師の多さが医療費高騰の要因として医学部
定員削減した、厚労省の見込みの甘さ。
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まとめ
昨年の医療制度改革・療養病床再編問題はすべて国
の医療費削減計画に基づく国民の健康を無視した改
悪法案です。
われわれ医療関係者は、自分の関係する分野には目
が届きますが、このような複雑怪奇な制度をすべて理
解できるわけでもありません。まして患者さんや家族
に病気の説明はできても、制度の説明ができる人は
ほとんどいないと思います。
診療所と病院、開業医と勤務医、介護施設などそれ
に勤務される医療関係者が少しでもその内容を理解
できれば地域の病診連携がスムーズにゆくのではな
いでしょうか。
Kuga-chuo Hospital
今回お話できなかったこと
医療制度には、まだ多くの問題が
山積みです。
国民皆保険制度の危機・医療と介護の整合性
救急医療・混合診療・地域格差
薬価・薬価差・ジェネリック問題
保険免責制の導入・かかりつけ医人頭制
国際比較・内外価格差
終末期医療・緩和医療・高度先進医療
レセプト電算化・オンライン化
医師の研修制度・特定検診・特定指導
医師不足問題 などなど 国の見込みの甘さ
Kuga-chuo Hospital
ご
静
聴
あ
り
が
と
う
ご
ざ
い
ま
し
た
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