Transcript Document 4503819

体外循環業務における
ヒヤリ・ハット
Division of Heart
Institute, Sendai
Kosei Hospital
仙台厚生病院 臨床工学室
門馬 竜一郎
佐藤 大輔
千葉 健
尾越 登
Division of Heart Institute, Sendai Kosei Hospital
床が水浸し
ドキッ！
Division of Heart
回路の接続後、リザーバに
Institute, Sendai
洗浄液を入れたら床が水浸
Kosei Hospitalしになった
原因
リザーバの静脈血流出ポー
トにチューブが接続されて
いなかった
対処
接続し、また洗浄液を入れ
た
Division of Heart Institute, Sendai Kosei Hospital
三活折れる
ドキッ！
Division of Heart
エア抜き中、動脈フィル
Institute, Sendai
ターのair抜きラインの三
Kosei Hospital
方活栓が折れて水が噴出し
た。
原因
たたく事だけに気をとられ
ていた。
対処
直ちにポンプを止め、三方
活栓を取り替えた。
Division of Heart Institute, Sendai Kosei Hospital
灌流圧の低下
ドキッ！
Division of Heart
体外循環開始後徐々に灌流圧
Institute, Sendai
が低下していきSvO2も低下し
Kosei Hospitalていった、ポンプの回転数を
上げるが全く改善しない。
原因
オクリュージョンロックをよ
く見ると解除したままだった。
対処
一瞬ポンプを止めてロックを
した。
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ＡＣＴが延びない
ドキッ！
Division of Heart
ヘパリン投与後３分経過し、
Institute, Sendai
ACTを測定したが、延びな
Kosei Hospitalかった。
原因
点滴のラインがうまく入っ
ておらず、血管外に漏れて
いた。
対処
別のラインから注入し再び
ACTを測定した。
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吸引できない
ドキッ！
Division of Heart
術野から“サクション引けな
Institute, Sendai
いよ”と声をかけられた。
Kosei Hospital
原因
サクションとベントが逆に接
続されていた。
対処
それをつなぎ変え、サクショ
ンが引けることを確認しても
らい、使用した。
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晶質液は赤？
ドキッ！
Division of Heart
ＣＰ注入中に急に注入圧が下
Institute, Sendai
がった。
Kosei Hospital
原因
ＣＰ回路のair抜きの時に使
うバイパスラインのメディク
ランプが外れた。
対処
直ちにクランプして注入した。
Division of Heart Institute, Sendai Kosei Hospital
教訓
• 大丈夫だろうという意識を捨て確実にチェックすること
が大切である。 Division of Heart
Institute, Sendai
• 何度も行っている操作だといって無意識に行うのではな
Kosei Hospital
く、日頃から集中し意識をもって行う。
• ひとつの事だけに気を取られずに、周りにも気を配り、
広い目で見なければならない。
• 急いでいる時ほどミスしやすいので、落ち着いて操作す
るように心がける。
Division of Heart Institute, Sendai Kosei Hospital