Transcript これまで発生した主なトラブル

人工心肺業務における
ヒヤリ・ハットの事例と対策
事故を生じた原因が個人の過失であったにせよ
過失を防げなかった背景，過失から事故への
展開を阻止し得なかった背景にも大きな責任がある
それらの体系的な問題を解決しなければ，再発
の可能性が残る．
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これまで発生した主なトラブル
 充填液の誤薬
 人工肺のリーク
 人工心肺スタート時送血不能
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充填液の誤薬
通常透明であるはずの充填液が白濁
プロタミンを入れた可能性がある
充填液を破棄，洗浄，新たに充填
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充填液の誤薬
両薬剤が同じケース内に保管
されていることが問題
別の場所に保管
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人工肺のリーク
待機中に充填液のリークを発見
人工肺一式を同製品のものと交換
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人工肺のリーク
在庫品のロット番号が近いため
不良が再発する可能性がある
１種類だった人工肺の在庫を
２種類に変更
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人工心肺スタート時送血不能
流量の異常表示
鉗子の外し忘れを解除
送血を再開
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人工心肺スタート時送血不能
操作者から見える範囲
操作者から見えない部分
内圧確認時の鉗子位置
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人工心肺スタート時送血不能
送血カニューレ挿入確認時の
鉗子位置の不徹底
回路内圧計で脈圧を確認する
鉗子位置を限定
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まとめ
注意力の強化のみでミスを防ぐことは不可能
ミスを減らすシステムを作ることが必要
より実用的なシステムを構築するには，幅広
い情報収集が必要
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