Transcript 問診総論～鑑別を立てる意義

問診～総論はじめ～
まず、こちらを御覧ください。
 ７０歳女性
 主訴：倦怠感
 ステロイドによる抑うつ疑い、
 入院希望で入院となったPtです。
入院日の夕方に気がつきました。
 問診を学ぶ、大事な理由がここにあります。
 診療の大原則
『想起していない疾患は診断できない』
診断推論の流れ～立ち居地から～
① Snap
diagnosis
② 疾患を想起し、検証していく
③ 疾患を想起できない
診断推論の流れ～立ち居地から～
① Snap diagnosis
経験した症例や知識から、パターン認識に
より瞬間的に診断名が想起されることがある。
例えば、瞬間的に発症した生まれてはじめ
ての激しい頭痛+高血圧でSAHを想起、
ＣＴで確信するなど。
この的確さも、研修医と上級医を分ける
熟練度の違いとして見られる。
診断推論の流れ～立ち居地から～
① Snap diagnosis
注意すべきは、推論の早期閉鎖や思い込みにつな
がる点である。
この疾患かな、と考え、他の疾患や推論する思考を
止めてしまうことが、往々にしてありうる。
正しくこの思考プロセスを機能させるために、研修中は、
綿密なプロトタイプの形成に努めることが肝要である。
また、主訴ごとに見落としてはいけない疾患も、瞬間的に
想起できるようになってもらいたい。そのため、各論に目
を通し、問診のレベルを上げてもらいたい。
診断推論の流れ～立ち居地から～
① Snap diagnosis
例えば、急性単関節炎をみたら、
結晶
外傷
感染を頭にめぐらせ、
化膿性関節炎のルールアウトをする
となる。
診断推論の流れ～立ち居地から～
② 疾患を想起し、検証していく
想起された疾患を、患者から得られる情報
で検証していく流れで、
仮説を基点とする推論
↑↓
個々の情報から合理的な仮説を形成する
を行き来して、推論を進めていく。
診断推論の流れ～立ち居地から～
② 疾患を想起し、検証していく
主訴から鑑別を考える（AIUEOTIPS等）
キーワードに対する鑑別カードとし、纏める
診断推論の流れ～立ち居地から～
② 疾患を想起し、検証していく
主訴から鑑別を考える（AIUEOTIPS等）
キーワードに対する鑑別カードとし、纏める
ここから、事前確率、感度、特異度、LR、
や、病態として合理性等を用い、検証を進め
ていく。
診断推論の流れ～立ち居地から～
② 疾患を想起し、検証していく
主訴から鑑別を考える（AIUEOTIPS等）
キーワードに対する鑑別カードとし、纏める
ここから、事前確率、感度、特異度、LR、
や、病態として合理性等を用い、検証を進め
ていく。
想起する疾患とカード
疾患の特異性
それぞれを学び、診断推論の精度を上げる。
そのため、各論を作成していく。
② 疾患を想起し、検証していく
例えば、失神と聞いて頭を駆け巡る疾患は？
例えば、急性多関節炎と聞いて、考える疾患は？
例えば、全身のリンパ節腫脹で考える疾患は？
急性・多・関節痛の鑑別
 血清反応陰性関節炎
強直性脊椎炎、反応性関節炎(ｸﾗﾐｼﾞｱ･ｻﾙﾓﾈﾗ・溶連菌？)
乾癬性関節炎、慢性炎症性腸疾患
見落として
 感染性・
はいけない
淋菌感染症
疾患も想起。
ウイルス性（風疹、Ｂ、Ｃ型肝炎、パルボ、ＨＩＶ、HTLV-1）
その他（ライム病/
Borrelia burgdorferi）
もらさない
化膿性関節炎(免疫抑制患者等)
感染性心内膜炎
 結晶性関節炎
痛風、偽痛風
 慢性の初期
RA 膠原病
血管炎等の初発症状としての関節炎
Causes of Generalized Lymphadenopathy
from SAINT-FRANCES Guide To OUTPATIENT MEDICINE
Syphilis
Hepatitis
Epstein-Barr virus（EBV）
Histoplasmosis
AIDS/HIV
Serum sickness
Cytomegalovirus（CMV）
Unusual drugs
Toxoplasmosis
Erythrophagocytic lymphohistiocytosis
Leishmaniasis
Arthritis (rheumatoid)
Neoplasm（leukemia , lymphoma）
Others
：
結核、猫引っ掻き病など…
②
疾患を想起し、検証していく
・例えば、急性多関節炎と聞いて、考える疾患は？
想起した疾患を鑑別するための診察や検査につい
て知り、仮説を検証するために、各疾患について
の知識が必要となる。
・例えば、全身リンパ節腫脹で考える疾患は？
想起した疾患につき、アセスメント＆プランを立
てる。
診断推論の流れ～立ち居地から～
③ 疾患を想起できない
疾患を想起できなければ、検証の流れも、
そのためのリソースも全く利用できない。
診断推論の流れ～立ち居地から～
③ 疾患を想起できない
疾患を想起できなければ、検証の流れも、
そのためのリソースも全く利用できない。
なぜ想起できないであろうか？
Ⅰ：知識がない。
Ⅱ：情報が過多
Ⅲ：Rare disease
診断推論の流れ～立ち居地から～
③ 疾患を想起できない
Ⅰ：知識がない：
研修で学んでいきましょう
Ⅱ：情報が過多
Ⅲ：Rare disease
このCASE
 主訴：倦怠感
 ステロイドによる抑うつ疑い、
 入院希望で入院となったPtです。
Key word
 倦怠感というキーワードでは、鑑別の絞
込みができない。
 各種問診を加えていくと、
 立ち上がって歩いていると目の前が黒く
なって、フワッとしてしまうことがあっ
た。
 →これをキーワードに上げた。
 →presyncopeという医学用語に置き換えた。
syncope
林先生の失神３羽ガラス
 起立性失神（脱水や貧血）
 心血管性失神
 神経性失神
 +薬剤
Semantic qualifier
 患者さんの発した言葉
↓
 医学的に分類
↓
 より上位の概念に置き換え、普遍化
高齢者が急に右膝が腫れて痛い
→acute monoarthritisとなる。
診断推論の流れ～立ち居地から～
① Snap
diagnosis
② 疾患を想起し、検証していく
③ 疾患を想起できない
HR40台
② 疾患を想起し、検証していく
例えば、徐脈と聞いて、考える疾患は？
今なら、頭を駆け巡らせることができます。
徐脈の鑑別 VF AED ON
 V
 F
 A
 E
 D
 O
 N
VasoVagal reflex（VVR）
Freezing
AMI／Acidosis／Adam stokes
Electrolite(特にK↑↓高Mg)／Endocrine
Drug(ABCD)
O2
Neurogenic shock
徐脈の鑑別 VF AED ON
 V
 F
 A
 E
 D
 O
 N
VasoVagal reflex
Freezing
AMI／Acidosis／Adam stokes
Electrolite(特にK↑↓高Mg)／Endocrine
Drug(ABCD)
O2
Neurogenic shock
 Presyncope
 徐脈
 この二つから考えていくと、
 やはりcardiovascular
genicな疾患を検討
まとめ
 臨床推論を強くしていくプロセスを研修
医の間に習慣づけていくことは、とても
成長できるきっかけになると思います。
 私自身もそういった上達の方法を学んで
いって、沢山の方のお役に立てれば幸い
です。