Transcript 呼吸療法機器およびME機器使用（管理）におけるヒヤリ・ハット

【第１８回宮城県臨床工学技士会勉強会】
～呼吸療法機器およびME機器使用（管
理）
におけるヒヤリ・ハット～
東北大学医学部附属病院
集中治療部
開米 秀樹
東北大学
医学部附属病院
［施設概要］
MRI装置棟
西病棟
新西病棟２F
MEセンター
RI病棟
新西病棟
診療科数
42科※1
病床数
1296床※1
入院患者数 1102名※1
（１日平均）
外来患者数 1958名※1
（１日平均）
職員数
1218名※2
※1：平成13年度
※2：平成14年4月1日現在
新南病棟
中央診療棟（西）
南病棟
RI検査棟
中央診療棟（南）
外来診療棟（B）
医学部３号館
管理棟（B）
医学部２号館
外来診療棟（A）
当院MEの業務内容
配置先
手術部
集中治療部
人員
4名
3名
MEセンター
1名
血液浄化部
3名
業務内容
各種ME機器の保守管理
人工心肺・各種補助循環装置の
操作
人工呼吸器及び輸液・シリンジポ
ンプの保守・管理
各種補助循環装置の操作
高気圧酸素治療装置の操作・保
守管理
人工呼吸器及び輸液・シリンジポ
ンプなどの中央管理
透析業務
ロー
テーショ
ン
○
○
○
○
×
【事例】 人工呼吸器が突然停止し、
患者が無呼吸・チアノーゼ状態
になるまで放置された。
発生日時 2002年11月24日（日）14:30頃
南病棟2階 結核・感染病棟
発生場所
隔離個室
当事者
病棟看護師
呼吸器
60歳代男性
使用患者 ［疾患］慢性呼吸不全、肺結核
人工呼吸器停止時の状況・経過
時間
ﾅｰｽｽﾃｰｼｮﾝ
（南病棟１階）
Pt
人工呼吸器
MEセンター
日勤Nsの巡回。Pt・呼吸器とも特に異常なし。
14:20~14:29
14:30
病室（南病棟２階個室）
テレメータにて
チアノーゼ・無呼吸。 呼吸器停止。
SpO240%台HR48
を確認。
直ぐに訪室。
アンビューバックにて 「!!!内部バッテリ放電」メッ
（Ns）
人工呼吸開始。
セージ表示確認。 （Ns）
（Ns ・Dr）
容態安定。
ベル番MEに連
絡。状況説明。来
院依頼。 （Ns）
また、この時ME
は代替器手配の
指示を出した。
電源を投入し直すが、作動
しなかった。再度投入し直
したが変わらず。（Ns）
MEセンターから代替器を
手配。 （Ns）
代替器の電源プラグを故
障器のそれと差し替え電源
投入するも、同様の状態と
なる。（Ns）
代替器の搬
送。 （Ns）
時間
ﾅｰｽｽﾃｰｼｮﾝ
（南病棟１階）
病室（南病棟２階個室）
Pt
人工呼吸器
（アンビューバックに
て人工呼吸継続）
コンセントが一般電源であ
る事に気付き、同室内にあ
る非常用コンセントに差し
替える。（Ns）
MEセンター
電源投入で代替呼吸器が
正常に作動。
テスト肺にて動作確認。
（Dr・Ns）
（手術部ベル番ME到着）
15:00
状況確認。代替呼吸器の
動作確認。（ME）
代替呼吸器にて人
工呼吸開始。
（ICUベル番ME到着）
（UPS設置作業中も
無停電電源装置（UPS）の
アンビューバックにて 手配・設置。 （ME）
人工呼吸）
UPSの搬送。
（ME）
当時の使用機器及び電源設備
廊下
室内の電源の種類
常用
電源
前室
停電すると
電源供給停止
非常用 停電後１分間で復帰
電源
トイレ
テレメー
ター
病室
（個室）
×２
※他にエアコンなどの動力電源もある
×２
冷蔵庫
×２
×２
｛参照｝院内にある他の電源
電子レンジ
×２
×２
空気
清浄機
蓄電池＋発電機
（定電圧定周 の無停電電源
波電源）
CVCF
電源タップ
人工呼吸器
人工呼吸器停止の原因調査
事故当時、当院設備課においては、院内全体及び局所
的な停電などは確認していない。
また、病室の常用系および非常用系電源のブレーカーも
落ちていなかった。
要因（推測）
常用電源系統に何らかの電源供給障害
（電圧低下など）が発生した可能性。
調査方法
ME・施設課で病室の電源
設備調査実施。
電源高周波（ノイズ）が発生した可能性。
人工呼吸器自体の故障の可能性。
メーカーに点検依頼。
調査・点検結果
１．電源調査結果
負荷
測定内容 呼吸器，
モニター
電源
高周波
常用系
電圧推移
非常系
電圧推移
室内負荷
増減時
電圧推移
冷蔵
庫
空気
清浄機
エア 電子
コン レンジ
測定
箇所
非常用
コンセント
非常用
電源
分電盤
常用
ｺﾝｾﾝﾄ（①）
左記①
非常用ｺﾝｾ
ﾝﾄ+UPS
（②）
常用コンセント
動力電源
測定
時間
測定結果
ノイズは認
められない
約40H
約24H
左記②
約7M
最低電圧
約95V
最低電圧
約96V
約101V前
後で推移
最低電圧
約92V
（電子レン
ジ稼動時）
２．人工呼吸器（代替器） メーカー点検結果
①安定した電源環境下で現象（突然の停止）は再現し
なかった。
②動作保障電源電圧は90V以上であり、また10ms以
内の瞬停は許容する。ただし、ノイズの混入により
動作の継続に障害があると自己判断した場合、リ
セットによる自己復帰を行う。
③今回の電源調査からは確認できないが、冷蔵庫は
長期間の使用において一過的な電源電圧低下の
要因になりうる。
④部品劣化によりノイズ源となりうる液晶のバックライ
トを再発防止として交換した。
各調査・点検結果からの結論
人工呼吸器に常用電源を使用していた事
は運用上問題であるが、事故当時の電源異
常の有無は確認できず、その後の調査でも異
常を特定できなかった。
また、人工呼吸器にも異常はみられず、突
然停止した原因は不明であった。
再発防止策
本事例の再発防止策として、病棟側にはMEも在籍
する医療安全推進室から、以下の事が通知された。
①生命維持管理装置は非常用電源に単独で接続する。
②電気容量など設備的に不明点がある場合は、MEなどの機
器・ 施設管理者に確認する。
③非常用電源の仕様をふまえて、UPSを併用する。
④各勤務帯での看護チェック項目に電源の確認も付け加える。
⑤病室とナースステーションが離れているので、巡回やテレメー
タの監視を怠らないようにする。
⑥非常用電源コンセントを患者ベッド頭側の壁面に設置する。
まとめ
人工呼吸器が突然停止した原因を解明する為に、電
源電圧調査や高周波調査、ならびに人工呼吸器のメー
カー点検を行ったが、原因を特定する事は出来なかっ
た。
しかし、病棟における運用について問題点があった
事は事実であり、今後は適正な運用を行うよう指導した。
また、ME側としても貸出時や定期的に行う点検等が必
要と思われた。
ME機器の使用においては、故障した場合を常に想
定し、対応システムを構築する事が重要であると改めて
認識した。