Transcript Norske lysark 2001

Vaskulær demens
(VaD)
Ingvild Saltvedt
Overlege, dr. med
Avdeling for geriatri
St. Olavs hospital
1
Årsaker til VaD
• Arterielle infarkt
– Post stroke demens
– Strategiske infarkt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Småkarsykdom -> hvit substans forandringer, lakuner
Blandet cortical og subcortical karsykdom
Cerebrale blødninger
AD og VaD
CADASIL
Malformasjoner
Hypoperfusjon
Vaskulitter
Hyperviscositet etc
Nagata et al J clin neurosciences 2007
2
3
Post stroke demens
•
Demens prevalens
– Prestroke ca 10%
– Ytterligere ca 10% etter første slag
– Ca 33% ved gjentatte slag
•
•
Kognitiv svikt etter slag betydelig høyere enn forekomst av demens ca 30%
Risikofaktorer:
– Alder
– Alvorlighetsgrad av slag
– Venstre hemisfærisk slag
– Gjentatte slag
– Afasi
– Bildediagnostiske funn (forekomst av lakuner, WML og atrofi)
– Premorbid kognitiv svikt
Pendlebury, Lanc Neur 2009, Savva, Stroke 2010
4
Post stroke demens
• Hjerneslag dobler risikoen for demens
• Årsaken kan være vaskulær eller en demaskering av en
underliggende Alzheimer
• Prognose sammenlignet med slagpasienter uten demens
– Økt dødelighet
– Økt risiko for nytt slag
– Dårliger funksjon
Leys, Lanc Neur 2005
5
Strategiske infarkt
Kortikale
hippocampus
angular gyrus
gyrus cinguli
frontallappen
Symptomer
– Medialt frontalt – exekutiv dysfunksjon, apati,
nedsatt initiativ
– Venstre parietalt – afasi, apraxi, agnosi
– Høyre parietal – hemineglekt, agitasjon,
visuospatiell svikt, konstruksjonsproblemer
– Medialt temporalt – hukommelse
6
Strategiske infarkt
• subcorticale
thalamus
fornix
basal forebrain
nucleus caudatus
globus pallidus
capsula interna
• infarkt i thalamus -> nedsatt hukommelse
• andre lokalisasjoner -> nedsatt
psykomotorisk tempo
7
”Stumme” infarkt
• hyppigere enn kliniske slag i en normalpopulasjon
8
”Stumme” infarkt
• Subtile kliniske tegn
– synsfeltutfall
– frailty
– svikt i fysisk funksjon,
– depresjon
• Øker risiko for slag 2-4 ganger
• dobler risiko for demens (inkl Alzheimer) over 5 år
Vermeer et al, Lanc Neur 2007
9
Hvit substans
forandringer og
kognisjon
WML
10
Debette et al, BMJ 2010
Hvit substans lesjoner (WML)
•
•
•
•
Hos eldre ofte vaskulær genese
Over halvparten av eldre har WML på
MR
Korrelerer med vaskulære
risikofaktorer
Øker
–
–
–
–
•
Forekomst av slag
Forekomst av kognitiv svikt
Funksjonssvikt
Dødelighet
Assosiert med forekomst av
– Alzheimers sykdom
– Vaskulær demens
•
Ulik grad av progresjon, uklar årsak
Enzinger et al J Neurol sciences 2007
11
Subkortikal VaD – klinisk bilde
•
Kognitiv svikt
– Nedsatt psykomotorisk tempo,
– Unormal eksekutiv fungering
– Nedsatt hukommelse
•
Nedsatt initiativ
•
Personlighetsforandring
•
•
Depresjon, angst, emosjonell labilitet
Bulbære tegn (dysartri, dysfagi )
•
Gangvansker (hemiplegisk, ataktisk, småtrippende)
•
Svimmelhet/balanseproblemer - fall
•
Urin urgency, frequency
•
•
Starter snikende og utvikler seg gradvis
Ca 40% av de med vaskulær demens
12
Cerebral amyloid angiopati (CAA)
•
•
•
•
•
•
Amyloid i cerebrale kar
Multiple lobære hjerneblødninger
Mikroblødninger, tilfeldig MR funn
Infarkter
Prevalent ved AD og vaskulær kognitiv svikt
Utbredt CAA kan gi WML
13
CADASIL
Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and
Leukoencephalopati
• Autosomal dominant arteriopati
• Mutasjoner på NOTCH3 genet kromosom 19. Subcortical infarkter
og leukoencehoalopathy
• Subcortical VaD i 5.-7. dekade
• Ofte også migrene med aura
• Psykiatriske symptom
• Familieanamnese, samtidig forekomst av migrene, fravær av
tradisjonelle cardiovaskuære risikofaktorer gir mistanke om
tilstanden
• Diagnosen: genetisk testing evt hudbiopsi
14
Neurodegenerasjon vs vaskulær
• Nun study:
– 57% av de som hadde neuropatologisk AD var kliniske demente
– De med hjerneinfarkt hadde dårligere kognitiv funksjon og høyere
prevalens av demens enn de uten infarkt
– Ved cerebrovaskulær sykdom trengs mindre AD patologi for utvikling
av demens
• Andre studier
– Halvparten av pasienter med VaD har AD patologi
– AD pasienter har som regel cerebrovaskulær sykdom
• Nyere kliniske neuropatologiske studier tyder på at
blandingsdemens forekommer hos 20-40%
Kalaria Alzh Dis Assoc 1999, Zekry JAGS 2002
15
Viswanatan et al Neurology 2009
16
Moorehouse, Lancet Neur 2008
17
18
Vaskulær demens - terminologi
Vascular cognitive impairment (VCI)
VCI - no dementia (VCI-ND)
Vascular dementia (VaD)
(CIND)
(Poststroke, MID, subkortikal
demens)
Mixed Alzheimer - VCI
19
Diagnosekriterier
•
•
•
•
DSM IV
ICD 10
ADDTC
NINDS AIREN
• Hachinsky
• Forskningskriterier for klassifisering av subcortical VaD
20
21
Diagnosekriterier for vaskulær demens
Brækhus og Engedal, Tidsskriftet 2004
22
Diagnostiske kriterier for VaD
167 pas m
demens
DSM-lV 45
VaD
ICD-10 21
VaD
ADDTC 23 VaD
NINDS-AIREN
12 VaD
5 pasienter hadde VaD etter alle kriterier.
23
Wetterling. Stroke 96;27:30-36
Hachinsky ischemic
score
Skille AD og multiinfarktdemens
< 4 poeng sannsynlig AD
> 7 poeng sannsynlig VaD
symptom
score
Plutselig debut
2
Trinnvis forverring
1
Fluktuerende forløp
2
Nattlig forvirring
1
Relativ bevaring av
personlighet
1
Depresjon
1
Somatiske klager
1
Emosjonell inkontinens
1
Anamnese på
hypertensjon
1
Anamnese på slag
2
Assosiert atherosclerose
1
Fokale nevrologiske
symptomer
2
Fokale nevrologiske funn
2
24
Subcortical vascular dementia .
I. a. Cognitive syndrome including both
Dysexecutive syndrome: Impairment in goal formulation, initiation, planning, organizing, sequencing,
executing, set-shifting and –maintenance, abstracting,
and Memory deficit (may be mild): Impaired recall, relative intact recognition, less severe forgetting,
benefit from cues. Which indicate deterioration from a previous higher level of functioning, and are
interfering with complex (executive) occupational and social activities not due to physical effects of
cerebrovascular disease alone.
b. Cerebrovascular disease including both Evidence of relevant cerebrovascular disease by brain
imaging and Presence or a history of neurologic signs as evidence for cerebrovascular disease such as
hemiparesis, lower facial weakness, Babinski sign, sensory deficit, dysarthria, gait disorder,
extrapyramidal signs consistent with subcortical brain lesion(s).
II. Clinical features supporting the diagnosis of subcortical vascular dementia include the following:
a. Episodes of mild upper motor neuron involvement such as drift, reflex asymmetry, incordination.
b. Early presence of a gait disturbance (small-step gait or marche a petits-pas, magnetic, apraxicataxic or Parkinsonian gait).
c. History of unsteadiness and frequent, unprovoked falls.
d. Early urinary frequency, urgency, and other urinary symptoms not explained by urologic disease.
e. Dysarthria, dysphagia, extrapyramidal signs (hypokinesia, rigidity).
f. Behavioral and psychological symptoms such as depression, personality change, emotional
incontinence, psychomotor retardation.
III. Features that make the diagnosis of subcortical vascular dementia uncertain or unlikely include:
a. Early onset of memory deficit and progressive worsening of memory and other cognitive functions
such as a language (transcortical sensory aphasia), motor skills (apraxia), and perception (agnosia), in
the absence of corresponding focal lesions on brain imaging.
25
b. Absence of relevant cerebrovascular disease lesions
on brain CT or MRI.
Primærprofylakse – forebygging av demens
Demens en vaskulær sykdom??
5 year delay in symptoms –> 50% reduction of prevalence
Studier under veis for forebygging av demens, fokus på livsstil og vaskulære risikofaktorer.
I enkeltstudier er det livsstil og antihypertensjonsehandling som har vist effekt
26
Behandling
• Avhenger av underliggende vaskulær sykdom
• Sekundærprofylakse
– Generelt tror man at god slagprofylakse er gunstig for også å
forebygge demens
– En RCT på AD pasienter med WML (n=123) har vist mindre progresjon
av WML hos de som fikk behandling for vaskulære risikofaktorer over
2 år (Richard, Stroke 2010)
– Klinisk nytte av å behandle WML, stumme infarkt er uklar
27
Symptomrettet behandling
• Svakhet ved studier:
–
–
–
–
Klassifikasjonsproblemer
alle former for VaD studert under ett
kort follow-up
ønsker studier på subcortical vaskulær demens
28
Kolinesterasehemmere og memantin
• Flere studier har vist en liten/moderat effekt på kognitive tester,
av kolinesterasehemmere og memantin. Den kliniske effekten er
usikker. Foreløpig for lite data til å anbefale det ren VaD
• Kalsiumantagonister (nimotop) - vist liten effekt på enkelste
kognitive tester subcortical VaD, ikke entydig effekt
Kavirajan, Lancet Neurol. 2007;6(9):782-92, Pantoni Stroke. 2005
29
Oppsummering
• VCI er symptom på mange ulike sykdommer med ulik årsak og
prognose
• Forekomsten av VCI er langt større enn forekomsten av VaD
• Sammenhengen mellom cerebrovaskulær sykdom og kognisjon er
komplex
• Det er en interaksjon mellom neurodegenerasjon og
cerebrovaskulær sykdom, men mye er uklart
• Gode diagnosekriterier og klassifiseringssystem mangler for VCI,
VaD og blandingsdemens
• Ikke- kognitive symptomer kan være fremtredende - en bred
geriatrisk tilnærming er ofte nødvendig
Pantoni et al, cerebrovaskular diseases 2009
30
Mange utfordringer
• Terminologien
• Klassifikasjonssystemer
• Diagnostiske kriterier
– VCI
– blandingsdemens
• Kunnskap om forebygging og behandling mangler
31