Transcript Diapositiva 1 - .:HOSPITAL PRIVADO

Nefropatía Diabética
Consideraciones en
el Manejo Clínico
Carlos Chiurchiu
[email protected]
Servicio de Nefrología y Programa de Trasplantes Renales
Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba
03-10-2008
Mortalidad anual según los
estadíos de Nefropatía Diabética
No nefropatía
1.4%
(1.3% to 1.5%)
Microalbuminuria
3.0%
(2.6% to 3.4%)
Macroalbuminuria
4.6%
(3.6% to 5.7%)
Elevada creatinina plasmática o
terapia de reemplazo renal
Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232.
19.2%
(14.0% to 24.4%)
DIABETES COMO CAUSA DE INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA TERMINAL EN ARGENTINA
35
PORCENTAJE
30
25
20
15
10
5
0
1996 1997 1998 1999 2000
2001 2002 2003 2004 2005 2006
SINTRA, Incucai 2007
SUPERVIVENCIA EN HEMODIALISIS
Supervivencia Acumulada
%
100
80
Logrank: p < 0,0001
60
No Diabéticos
40
Diabéticos
20
n:305
n: 71
0
0
50
100
150
200
250
300
Tiempo (meses)
Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba: período 1997-2003
RECOMENDACIONES
Individuos a riesgo de
Enf. Renal Crónica
Medidas a implementar
• Diabéticos
• Hipertensos
• Enf Autoinmunes
• Infec. Sistémicas
• Mayores de 60 años
• Historia fliar enf. Renal
• Reducción masa renal
• Antec. de IRA
• Medir la creatinina sérica
• Evaluar la presencia de
proteinuria
Estimar el FG
Monitorear el índice P/C
Source: Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation.
CASO CLINICO
Mujer, 57 años
Diabética tipo 2 (15 años de diagnóstico)
HTA (10 años de diagnóstico)
Refiere controles de PA en casa de 120/80
Nunca tabaco
BMI: 31
Probable SAOS (en estudio)
Sin retinopatía
Control previo hace 6 meses
PA: 155/95
Sin edemas
Creatinina: 1.10 mg/dl (previa 0.88 mg/dl)
Indice Albúmina/Creatinina urinaria: 28 mg/g
K: 5.4 mEq/l
Hb glicosilada: 9.4%
LDL: 155 mg/dl
HDL: 35 mg/dl
Triglicéridos: 225 mg/dl
Orina completa: normal
Medicación: Enalapril 10 mg/día, Atorvastatina 10 mg/día, Metformina 850 mg c/12 hs
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
RECOMENDACIONES
www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
Source: Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation.
Estimación del Clearance de Creatinina:
Ecuación de Cockroft-Gault
(140-edad) x peso(72 x S.Creat.) (x 0.85 en mujeres)
Desarrollada en 249 hombres
con creatinina estable
300
Sobrestimación del ClCr en:
1) vegetarianos
2) obesos
3) malnutridos
4) edematosos
5) Bajos FG
Cockroft Gault
250
200
150
100
50
0
0
50
100
150 200
250
Filtrado Glomerular
300
Datos de 176 pacientes estudiados en el
Hospital Privado Centro Médico de Córdoba
Ecuación MDRD:
Generación de las variables
ECUACIÓN ABREVIADA
186 x (Creatinina)-1.154 x
(edad)-0.203
(x 0.742 en mujeres,
x 1.212 en Raza Negra)
Levey et al., Ann Int Med, 1999
Ecuación MDRD: Rendimiento
Puede subestimar el FG en
ERC estadio 1
Puede sobrestimar el FG en
ERC estadios 4-5
4 Estudios en pacientes con ERC:
diferencias medias encontradas:
-5,5 ml/min hasta +0.9 ml/min/1.73m2
Levey et al., Ann Int Med, 1999
Ecuación MDRD: Limitaciones
• Relacionadas a la calibración de la creatinina
• En población con FG > 60 ml/min
• En pacientes con IRA
• En diabéticos con hiperfiltración
• En población oriental (otras etnias?)
Levey et al., N Eng J Med 2006
Subestimación del FG con MDRD en
Sujetos Diabéticos Tipo 2
Gaspari et al. 2005
MDRD (ml/min/1.73m2)
200
160
120
80
40
y = 0.471 x + 36.029
r = 0.560
n = 413
0
0
40
80
120
160
200
Clearance Plasmático de Iohexol (ml/min/1.73m2)
Estimación del FG en Diabéticos
Influencia del Control Metabólico
Detección de FG < 60 ml/min
Rigellau V et al. Diabetes Care 2006
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
GUIDELINE 5. ASSESSMENT OF PROTEINURIA
Criterion Standard
When screening tests are positive, measurement of protein excretion
in a 24-hour collection has been the longstanding “gold standard” for
the quantitative evaluation of proteinuria.
An alternative method for quantitative evaluation of proteinuria is
measurement of the ratio of protein or albumin to creatinine in an
untimed “spot” urine specimen. These ratios correct for variations in
urinary concentration due to hydration and provide a more
convenient method of assessing protein and albumin excretion than
that involved with timed urine collections.
American Journal of Kidney Diseases,Vol 39, No 2, Suppl 1 (February), 2002
¿Por qué es necesario conocer
la proteinuria de nuestros pacientes?
• La proteinuria es una característica común de las
nefropatías crónicas
• Mayor proteinuria se asocia con mayor riesgo
de enfermedad renal crónica
• Mayor proteinuria se asocia con mayor velocidad en la
pérdida del filtrado glomerular
• La proteinuria se asocia con aumento en el riesgo CV
Source: Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation.
Ritmo circadiano de la proteinuria:
Importancia en el Indice P/C
Koopman N, et al .Nephrol Dial Transplant 1989
60Kg
70Kg
80Kg
Indice P/C como indicador de Proteinuria de 24 hs:
Diabéticos con Nefropatía
Robdy R, et al. Am J Kidney Dis, 1995
Indice A/C como indicador de Albuminuria de 24 hs:
Screening de Microalbuminuria en Diabéticos tipo 2
(531 pacientes)
Incerti et al.Nephrol Dial Transplant 2005
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
INDICATIONS FOR INITIAL TREATMENT AND GOALS
FOR ADULT HYPERTENSIVE DIABETIC PATIENTS
Systolic
Goal (mmHg)
Diastolic
< 130
< 80
Behavioral therapy
alone (maximum
3 months) then add
pharmacologic treatment
130-139
80-89
Behavioral therapy +
pharmacologic treatment
 140
 90
American Diabetes Association, Diabetes Care 2004
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
WITHDRAWAL FROM CLINICAL TRIALS ON RAS
INHIBITORS BECAUSE OF SEVERE HYPERKALEMIA
RAS-I
Diabetic nephropathy
Lewis et al., N Engl J Med, 1993
Lewis et al; N Engl J Med, 2001
RENAAL, N Engl J Med, 2001
Total
3/207
11/579
9/751
23/1531 (1.6%)
non RAS-I
0/202
5/1136
2/762
7/2100 (0.3%)
Non-diabetic nephropathy
Kamper et al., Am J Hypertens, 1992 0/35
Hannedouche et al., Br Med J, 1994
2/52
Maschio et al., N Engl J Med, 1994
5/300
GISEN, Lancet, 1997
1/78
Ruggenenti et al., Lancet, 1998
0/99
Total
8/564 (1.4%)
Averall
31/2101 (1.5%)
0/35
2/48
3/283
1/88
1/87
7/521 (1.3%)
14/2621 (0.6%)
In patients with chronic renal disease, ACE inhibitors usually increase serum K+ by 0.3 - 0.5 mEq/L, but induce severe
hyperkalemia in no more than 1% to 2 % of cases
EL BLOQUEO DEL SRAA SE ASOCIA CON MENOR
PROGRESIÓN HACIA LA MACROPROTEINURIA
Incidencia de macroalbuminuria
Cambio en la albuminuria
p = 0.006
20
10
9%
15
14.9 %
0
NNT: 11
9.7 %
% 10
NNT: 5
-6%
% -10
5.2 %
5
-20
0
- 30 %
-30
150 mg
Placebo
300 mg
Irbesartan
150 mg
Placebo
300 mg
Irbesartan
Parving et al., N Engl J Med, 2001
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
Reversión de la ND con el Tx de Pancreas
Cl Cr
Album.
Hb Glic
(ml/min)
(mg/día)
(%)
Basal
108.2
103
8.7
5 años
74.2
30
5.3
10 años
74.1
20
5.5
Fioretto P, et al. N Eng J Med 1998
INCIDENCIA DE MICRO Y MACROALBUMINURIA
CON CONTROL METABÓLICO INTENSIVO
Retinopatía Basal NO
Retinopatía Basal SI
MICRO
MICRO
MACRO
MACRO
DCCT Research Group N Eng J Med 1993
CONTROL METABÓLICO INTENSIVO Y EVENTOS
VASCULARES: (11.000 Diabéticos tipo 2)
Relative Risk (95% CI)
Eventos Macro
Incidencia Nefropatía
-0.60
-0.80
0
0.80
ADVANCE Collaborative Group. N Eng J Med 2008
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
THE BENEDICT TRIAL
Patients
1,204 subjects with type 2 diabetes,
high blood pressure and normal
urinary albumin excretion
End point
Progression to microalbuminuria
Target HbA1C
< 7.0 %*
Target BP
≤ 120/80 mmHg*
* ADA guidelines, Diabetes Care 1998
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
Study design
TREATMENT PERIOD
RUN-IN
RAS inhibitors withdrawal
ndCCBs
withdrawal
Trandolapril (2mg/d)
Verapamil S.R. (240 mg/d)
Trandolapril (2mg/d) plus Verapamil S.R. (180 mg/d)
Placebo
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
weeks
0
6
12
18
24
30
36
months
Overnight UAE
Blood pressure and routine laboratory tests
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
Arterial Blood Pressure (mmHg)
Blood pressure according to treatment group
160
Systolic
150
140
130
120
Trandolapril
Verapamil
Trandolapril plus Verapamil
Placebo
110
100
90
Diastolic
80
70
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
Follow-up (months)
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
Placebo
(30 events)
Cumulative Incidence
of Microalbuminuria (%)
15
10
Trandolapril
plus
verapamil
5
(17 events)
A.F. (95 % C.I.) = 0.39 (0.19 - 0.80) p = 0.01
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Follow-up (months)
No. at Risk
Trandolapril plus
Verapamil
Placebo
300
249
232
217
210
201
192
162
115
300
229
214
203
187
176
164
136
89
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
Placebo
Cumulative incidence of
microalbuminuria (%)
15
(30 events)
NNT: 8
10
5
Trandolapril
(18 events)
A.F. (95 % C.I.) = 0.47 (0.26 - 0.83) p = 0.01
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Follow-up (months)
No. at Risk
Trandolapril
301
254
237
224
207
198
188
149
104
Placebo
300
229
214
203
187
176
164
136
89
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
Verapamil
(36 events)
Cumulative incidence of
microalbuminuria (%)
15
Placebo
(30 events)
10
5
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
174
134
98
164
136
89
Follow-up (months)
No. at Risk
Verapamil
303
234
210
202
189
181
Placebo
300
229
214
203
187
176
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
EFFECTS OF ENALAPRIL (10 mg/day) IN NON-OBESE SUBJECTS WITH
TYPE
2
DIABETES,
NORMAL
BLOOD
PRESSURE
AND
NORMOALBUMINURIA
UAE
(mg/24 h)
40
*
30
20
10
Mean Blood Pressure
(mmHg )
0
110
*
105
Placebo (n=79)
Enalapril (n=77)
100
95
90
0
1
2
3
4
5
6
Years
* p < 0.05 vs. enalapril
Ravid et al.,Ann Intern Med 1998
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
DERIVACION PRECOZ VS TARDIA
Kinchen et al. An Inter Med 2002, 137
MORTALIDAD Y DERIVACION TARDIA
Kazmi et al. NDT 2004, 19, 1808
TRASPLANTE Y DERIVACION TARDIA
Cass et al. AJKD 2003, 42, 1043
SITUACION CLINICA DEL PACIENTE
CON IRC AL MOMENTO DE
DERIVACION AL NEFROLOGO
EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL
POLICLINICO
Serv. de Nefrología. Hosp. Privado-Centro Médico
de Córdoba
Carrera de Posgrado en Nefrología
Univ. Católica de Córdoba. Argentina
SITUACION CLINICA AL MOMENTO DE DERIVACION AL
NEFROLOGO
CRITERIOS DE INCLUSION
• Primera visita al nefrólogo.
• TFG (Cockorff) < 60 ml/min.
Caracteristicas basales al momento de la derivación
n
63
Edad (años)
57,7 ± 17,3
Sexo (M / F)
45 /18
LUGAR DE LA 1º CONSULTA AL NEFRÓLOGO
Nº Ptes
20
18
16
52,9 %
47,1 %
14
12
10
8
6
4
2
0
CONSULTORIO
EXTERNO
INTERNADO
FACTORES COMORBIDOS
DIABETES
NO-DBT
(60,3%)
DBT
(39,7%)
FACTORES COMORBIDOS
MEDICAMENTOS ANTI- HTA EN DIABETES
IECA - ARA
%
DIURETICOS
80
70
60
50
40
30
20
10
0
SI
NO
SI
NO
FACTORES COMORBIDOS
Patología
N (%)
Anemia
14 (37,8)
Dislipemia
17 (70,8)
IAM / ATC
14 (37,8)
ACV
8 (26,6)
ICC
2 (6,9)
E. Hepáticas
1 (3,7)
Vascular periférica
6 (21,4)
Tabaquismo
9 (32,1)
DATOS BIOQUIMICOS
X ± DS
Rango
Creatinina, mg/dl
2,9 ± 2,1
0,9 – 11,7
Urea, mg/dl
100 ± 53,4
20 – 242
Ac Urico, mg/dl
6,8 ± 2,0
3,9 – 10,7
HTO, %
37,3 ± 6,3
28,9 – 51,0
HB, g/dl
12,1 ± 1,8
8,3 – 15,4
DATOS BIOQUIMICOS
NIVELES DE CREATININA
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
< 1,5
1,5 - 3,0
> 3,0
Creat, mg/dl
DATOS BIOQUIMICOS
NIVELES DE CREATININA SEGÚN ETIOLOGIA
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
GMN
DBT
PKD
NTI
NAE
OTROS
% Pacientes afectados
Complicaciones de la
Insuficiencia Renal Crónica
HTA
Hiperparat.
Anemia
Hiperfosfatemia
Inactividad
Hipoalbuminem.
Estadios de Enfermedad Renal
NHANES III: J Am Soc Nephrol 13: 504–510, 2002
Calcificaciones coronarias en
Diabéticos
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CAC < 10
CAC 10-100
CAC 101-400
CAC > 400
No
IRC
IRC
1-2
IRC
3-5
Kramer H et al, J Am Soc Nephrol 2005
CASO CLINICO
Varón, 66 años
Diabético tipo 2 (20 años de diagnóstico)
IAM a los 50 años
Fumador 30 cig/día desde los 18 años
BMI: 28
Retinopatía diabética proliferativa (laser bilateral)
Control previo hace 1 año
PA: 165/105
Edema MMII ++
Creatinina: 3.5 mg/dl (previa 2.8 mg/dl)
Indice Proteínas/Creatinina urinaria: 2.7 g/g
K: 4.8 mEq/l
Hb glicosilada: 8.5%
LDL: 145 mg/dl
HDL: 48 mg/dl
Triglicéridos: 290 mg/dl
Orina completa: Prot +++, Gluc ++, Hemoglobina +
Medicación: Losartán 100 mg/día, Hidroclorotiazida 25 mg/día,
Atenolol 50 mg/día, Atorvastatina 20 mg/día, AAS 100 mg/día, Insulinoterapia
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
The risk of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes is strongly
associated with blood pressure
UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419
Rate of major cardiovascular events
according to Diastolic Blood Pressure
DBP Goal
< 90
Rate/1000 person/year
25 –
< 85
25 –
< 80
20 –
15 –
20 –
P <0.5
for trend
15 –
10 –
10 –
5 –
5 –
0 –
0 –
All patients
n: 18790
P <0.005
for trend
Diabetic
HOT Study: Lancet 1998
n: 1501
Modification of Diet in Renal Disease study
840 patients with non-diabetic proteinuric nephropathies
Mean glomerular filtration rate (GFR) decline and
achieved follow-up blood pressure
Peterson JC et al. Ann Intern Med, 1995
Relative risk for kidney disease progression based on
current level of SBP and current proteinuria
11 randomized, controlled trials comparing the efficacy of antihypertensive regimens
with or without ACE inhibitors
n = 1860 patients
Jafar TH et. Ann Intern Med, 2003
The decrease in risk for each 10 mm Hg reduction of
SBP for macro and microvascular complications
UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419
ACE inhibitors versus dihydropyridine
calcium channel blockers in diabetic patients
12
Nisoldipine
Amlodipine
16
9
12
% 6
% 8
Fosinopril
Enalapril
3
4
0
0
ABCD trial
FACET trial
470 Hipertensive patients
5 years follow up
MI: secondary end point
380 Hipertensive patients
3.5 years follow up
Combined End Point:
MI, stroke, angina
CAPPP study: ACE inhibitor therapy associated with
reduction in endpoints : Diabetic vs Total population
Hansson L , et al. Lancet 1999
EFFECTS ON RAMIPRIL ON CARDIOVASCULAR
AND MICROVASCULAR OUTCOMES IN 3.577
PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES ENROLLED
IN THE HOPE STUDY
THE MICRO-HOPE STUDY
- age > 55 years
- no clinical proteinuria
- previous cardiovascular event or at least
one other cardiovascular risk factor
HOPE Study Investigators, Lancet, 2002
THE MICROHOPE STUDY
Clinical outcomes for Ramipril and placebo group
Relative Risk (95% CI)
Primary outcomes
Combined
Myocardial infarction
Stroke
Cardiovascular death
Secondary outcomes
Total mortality
Revascularization
Overt nephropathy
- 50%
- 25%
0
25%
HOPE Study Investigators, Lancet, 2002
ATENOLOL AND CAPTOPRIL IN REDUCING RISK OF MACRO
AND MICROVASCULAR COMPLICATIONS: UKPDS 39
- 1148 hypertensive type 2 diabetic patients
Myocardial infarction, sudden death,
stroke, peripheral vascular disease
and renal failure
-Less tight BP control: 154/87
-Captopril: 144/83
-Atenolol: 143/81
UKPDS (39) BMJ, 1998
Cardiovascular morbidity and mortality in patients with
diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction
in hypertension study (LIFE):
Inclusion criteria
- Diabetes (both types)
- Hypertension
SBP: 160 - 200 mmHg and/or
DBP: 95 - 115 mmHg
- Left ventricular hypertrophy
Design
- Randomized, double blind
Treatment
- Losartan (50 - 100 mg/day) n = 586
- Atenolol (50 - 100 mg/day) n = 609
Follow-up
- 4.7 ± 1.1 years
Main end point
- Combined cardiovascular mortality, stroke,
miocardial infarction
Lindholm et al., Lancet, 2002
Blood pressure and
metabolic control
were comparable
in the two treatment
groups throughout
the whole study period
Lingholm et al., Lancet, 2002
Average Drugs Needed to Achieve
Blood Pressure Goal
MAP (mmHg)
95
98
101
104
107
110
113
116
119
0
r = 0.69; p < 0.05
GFR (ml/min/year)
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
130/85
140/90
Diabetes
Parving et al., Br Med J, 1989
Viberti et al., JAMA, 1993
Hebert et al., Kidney Int, 1994
Lebovitz et al., Kidney Int, 1994
Bakris et al., Kidney Int, 1996
Bakris et al., Hypertension, 1997
Untreated HTN
Non-diabetes
Klahr et al., N Engl J Med, 1993
Maschio et al., N Engl J Med, 1996
GISEN Group, Lancet, 1997
Bakris et al., Am J Kidney Dis, 2000
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
EFECTOS DEL CAPTOPRIL EN LA PROGRESIÓN
HACIA LA INSUFICIENCIA RENAL
EN DIABÉTICOS TIPO 1 PROTEINÚRICOS
0
% con duplicación
de la creatinina
Captopril
Tratamiento convencional
25
50
75
Creatinina basal > 1.5 mg/dl
100
-2–
0
1
3
4
- 40 –
0–
P <.001
- 20 –
Reducción
de la MAP - 2 –
(mm Hg)
% Reducción 0 –
de la
Proteinuria - 20 –
-4–
-6–
-8–
2
- 40 –
NS
- 60 –
Lewis et al. N Engl J Med. 1993
RENAAL
Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan
ESRD
- 1513 type 2 diabetes
30
- Alb/Cr ratio >300 mg/g,
- S Creat 1.3-3.0 mg/dL,
% with event
- Age 31-70 years
P
20
Risk Reduction: 28%
L
p=0.002
10
0
0
12
24
Months
NNT: 32
36
48
RENAAL
ESRD by Baseline Level of Serum
Creatinine
sCr < 2.0 mg/dL 2.0 mg/dL
RR:
31%
26%
p=
0.045
0.029
% with event
60
sCr 2.0 mg/dL
40
sCr < 2.0 mg/dL
P
20
L
P
L
0
0
12
24
Months
36
48
463/252
468/246
424/186
429/196
254/93
269/106
33/9
51/18
sCr (mg/dL) <2.0/2.0
P (+CT) 482/280
L (+CT) 482/269
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
IECAs o ARAII en Nefropatía Diabética:
DETAIL study
- 250 type 2 diabetic patients
- Mild-moderate hypertensive
- Albuminuria < 1000 μ/min
- 80% microalbuminuric
- S Creat. 1.01 mg/dl
Barnett et al., N Eng J Med, 2004
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
CANDESARTAN
AND
LISINOPRIL
MICROALBUMINURIA (CALM) STUDY
Adjusted risk reduction (at 24 weeks) in SBP, DBP, and urinary A/C
ratio in 197 type 2 diabetics with hypertension and microalbuminuria
D SBP
D DBP
(mmHg)
(mmHg)
D urinary A/C ratio
(%)
mg/day
Candesartan 16
n = 66
Lisinopril
n = 64
20
Combination 16 + 20 n = 67
1
10 20 30 40 50
1
10 20 30 40 50
1
10 20 30 40 50 60
Mogensen et al., Br Med J, 2000
ADDITIVE EFFECT OF ACE INHIBITION AND
ANGIOTENSIN II RECEPTOR BLOCKADE
mmHg
- Crossover study
-Type 1 DM
Blood Pressure
150
100
-Overt nephropathy
50
-Treatment:
0
Placebo
Placebo
1000
mg/24 hs
Valsartan
Combination
Albuminuria
Benazepril 20 mg/day
Valsartan 80 mg/day
Benazepril
500
Combination (full doses)
0
Jacobsen et. al. J Am Soc Nephrol 2003
Placebo
Benazepril
Valsartan
Combination
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
BENEFICIAL EFFECTS OF ADDING
SPIRONOLACTONE TO ANTIHIPERTENSIVE
TREATMENT IN TYPE 2 DIABETES NEPHROPATHY
-Crossover study: (8 weeks per
period)
Albuminuria
p < 0.001
- Spironolactone 25 mg/day vs.
-20 patients with type 2 DM
-Overt nephropathy
(g/24 hours)
- Placebo
1.5
1.0
0.5
0
Placebo
Spironolactone
-Full doses of inhibition on RASS
Rossing et. al. Diabetes Care 2005
EFFECT OF LIPID REDUCTION ON
PROGRESSION OF RENAL DISEASE: GFR
THE
Meta analysis of studies with statins, fibrates and probucol
Trials
N° of patients
Smulders et al., 1997
Aranda et al.,
1994
Rayner et al.,
1996
Thomas et al., 1993
Nielsen et al., 1993
Tonolo et al.,
1993
Buemi et al.,
1999
Hommel et al., 1992
Scanferla et al., 1991
Lam et al.,
1995
Olbricht et al., 1999
Nishimuria et al.,1999
TOTAL
Difference in change of GFR (95% CI)
15
16
17
18
19
21
21
24
34
43
118
362
p = 0.008
Treatment worse
-5
Treatment better
-3
-1
1
3
Difference in GFR decline (ml/min/month)
5
7
Fried et al., Kidney Int, 2001
INTERACTION BETWEEN THE RENINANGIOTENSIN SYSTEM AND STATINS
ACE-inhibitors
ANG I
ACE
ANG II
AT2
AIIRA
Transcription factors
(rho, rac, rab...)
AT1
Other districts
NF-kB
STATINS
- Chemoattraction, adhesion, inflammation
- proliferation, differentiation, sclerosis
- increased ROS production
- endothelial dysfunction
LDL, VLDL
sdLDL
Tonelli M, et al. J Am Soc Nephrol 16: 3748–3754, 2005.
Riesgo* de Insuficiencia Renal Crónica Terminal
en Diabeticos según cuartilos de Hemoglobina
R.R. (95 % C.I.)
< 11.3
 11.3 – 12.5
 12.5 – 13.8
 13.8
0.5
1
1.25
1.5
2.0
2.5
Incremento del riesgo
Ajustado según edad, sexo, raza, BMI, tabaquismo, función renal, albuminuria, perfil lipídico,
calcio, fósforo y PA.
RENAAL Study: Kidney International Vol. 66, 2004
REMISSION CLINIC
Targets:
Blood pressure
Proteinuria
LDL
LDL + VLDL
HbA1c
< 120/80 mmHg
< 0.3 g/24 h
< 100 mg/dl
< 130 mg/dl
< 7.5 % (diabetics)
Ruggenenti et al., Lancet, 2001
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Cuáles son los resultados del Trasplante renal en un diabético?
SOBREVIDA DEL INJERTO
Supervivencia Acumulada
1
,8
,6
Logrank: p= 0.6
No DBT
DBT
,4
,2
0
No DBT
DBT
0
10
20
488
35
375
24
306
21
30
40
50
60
258
13
209
11
171
9
138
8
Tiempo (meses)
Supervivencia acumulada
SOBREVIDA DEL PACIENTE
1
,8
,6
Logrank: p= 0.9
,4
No DBT
DBT
,2
0
No DBT
DBT
0
10
20
488
35
377
24
307
21
30
40
50
60
258
13
210
11
173
9
141
8
Tiempo (meses)