Transcript Medicina utemeljena na dokazima

Kolegij: Istraživanja u biomedicini i zdravstvu III
Seminar 5: Kritička procjena dokaza
 Koraci
u medicini utemeljenoj na
dokazima
◦ Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE
odgovoriti
◦ Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza
◦ Korak 3: Brza kritička procjena dokaza
◦ Korak 4: Primjena dokaza
◦ Korak 5: Procjena efektivnosti i efikasnosti procesa
Sustavni pregledi nisu obični pregledni članci.
Sustavni pregled:
 Identificira sva relevantna istraživanja o
specifičnom pitanju
 Sustavno sažima valjanost i podatke
pojedinačnih istraživanja
 Sintetizira rezultate
Sustavni pregledi upotrebljavaju tehnike kojima
je cilj smanjiti sustavna odstupanja.
Smanjuje sustavno odstupanje
– recenzenta, i pojedinačnih istraživanja
 Pojačavaju preciznost
– uključivanjem svih relevantnih dokaza
 Stavljaju rezultate u kontekst
– proučavanjem suprotnosti i razumijevanjem
razlika
 Pomažu postavljanju istraživačkih ciljeva
– točno poznajući što je napravilo, koliko
dobro i koji su rezultati

Metaanaliza je “statistička analiza velike zbirke
rezultata analiza iz individualnih istraživanja,
s ciljem udruživanja rezultata” (Glass, 1976)
Drugi nazivi:
združeni učinak / združena analiza
ukupni učinak / zbrojni učinak
kombinacija procjena
kvantitativna sinteza




Svaki pokus se zbirno prikazuje mjerom
učinka (measure of effect).
Te se mjere združuju u zbrojnu procjenu
učinka (summary estimate of effect), vodeći
računa o količini informacija dostupnih iz
svakog pokusa (veći pokus – više doprinosa).
Ukupna mjera učinka (overall measure of
effect) je uravnoteženi prosjek rezultata
pojedinačnih pokusa.
Važno je uzeti u obzir nesigurnost konačne
procjene (raspon pouzdanosti).




Kada više od jednog pokusa procjenjuje
učinak.
Kada nema razlika u onim aspektima studije
koji bi mogli značajno utjecati na ishode.
Kada su se ishodi mjerili na sličan način.
Kada su rezultati pokusa dostupni.
Liječeni
(smrt/N)
Kontrole
(smrt/N)
Pokus A
40 / 100
50 / 200
Pokus B
15 / 200
5 / 100
Liječeni
(smrt/N)
Pokus A 40 / 100
Kontrole
(smrt/N)
50 / 200
Pokus B
5 / 100
15 / 200
Relativni rizik
(95% CI)
1.6
(1.14, 2.25)
1.5
(0.56, 4.01)
Liječeni
(smrt/N)
Pokus A 40 / 100
Kontrole
(smrt/N)
50 / 200
Pokus B
15 / 200
5 / 100
Ukupno
55 / 300
55 / 300
Relativni rizik
(95% CI)
1.6
(1.14, 2.25)
1.5
(0.56, 4.01)
1
(0.71 ,1.40)
Jednostavni vs. uravnoteženi prosjek: svi pokusi
imaju jednaku težinu vs. različita važnost pokusa:
 veća težina kad je više informacije (najviše ovisi o
veličini uzorka)
 više informacija  veća preciznost
Težina pokusa ovisi o:
 veličini uzorka
 zastupljenosti događaja za binarne ishode
 varijabilnosti između osoba (SD) za kontinuirane
ishode
 odabranoj sumarnoj statistici


Grafikon raspona pouzdanosti
(Forest plot )
Crta bez učinka
Procjena i CI za svaki pokus, veličina
razmjerna težini
Procjena i CI za
metaanalizu
1.0
Omjer rizika
Prednost
liječenju
Prednost
kontroli
Ljestvica (mjera učinka)
Smjer učinka


Procjena metaanalize mora se tumačiti u
kontekstu klinički važnih veličina učinka.
Rasponi pouzdanosti pomažu nam procijeniti
što bi se moglo dogoditi u cijeloj populaciji
koja nas zanima, a ne samo u uzorcima iz
studija.
Što sve treba biti u članku koji opisuje RCT?
PRISMA statement
http://www.prisma-statement.org/
Popis za provjeru
Dijagram toka
Primjena u praksi
Primjenjivost rezultata na konkretnog bolesnika
► Jesu li ispitanici u istraživanju slični bolesniku na kojeg želimo
primijeniti ispitivani postupak?
► Jesu li ispitani svi klinički važni ishodi?
► Može li se liječenje provesti u okruženju (engl. setting) u
kojemu se bolesnik nalazi?
► Postoje li drugi oblici liječenja?
► Je li dobit liječenja vrijedna u odnosu na mogući rizik i cijenu?
4. Klinička primjena dokaza
• Upute za kliničku praksu
• Analiza odlučivanja:
vjerojatnost (probability)
x
subjektivna ocjena stanja (utility)
5. Vrjednovanje