Transcript استاندارد اساسی

‫گروه ‪ :A‬حاكميت و رهبري‬
‫ه بری‬
‫اکم یت ور‬
‫‪ .A‬ح‬
‫(‪6‬ز يرگروه‪) A1-A6 :‬‬
‫ا‪36:‬‬
‫ه‬
‫اندارد‬
‫مجم و عا ست‬
‫هایالزا می‪9:‬‬
‫اندارد‬
‫ا ست‬
‫ا سی‪20:‬‬
‫هایا س‬
‫اندارد‬
‫ا ست‬
‫هایپ یشرفته‪7:‬‬
‫اندارد‬
‫ا ست‬
‫استاندارد‬
‫الزامي‬
‫‪ A.2‬بیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد ‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪5‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ : A‬حاكميت و رهبری‬
‫‪ A .3‬بیمارستان ازداده های جمع آوری شدده بده منووربببدود ایمندی ارائده‬
‫خدمات استفاده می نماید ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ A.4‬بیمارسدتان دارای وسدای و تجبیدزات ودروری بدا ردارررد مناسد بده‬
‫منوور ارائه خدمات خود مي باشد ‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ A َ.5‬بیمارسدتان بده منودور تد مین ایمندی بیشدتر بدرای بیمداران در تمدامی‬
‫شیفت هاي كاري داراي راررنان فنی شایسدته وبدا مبدارت هداي زم مدي‬
‫باشد ‪.‬‬
‫استاندارد‬
‫اساسی‬
‫‪ A.1‬مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد‬
‫‪.‬‬
‫استاندارد‬
‫پيشرفته‬
‫گروه‬
‫زير گروه‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪5‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ A.6‬بیمارسددتان دارای خددم مشددی هددا راهنماهددا و رو هددای اسددتاندارد‬
‫اجرایدی )‪ (SOP‬بدراي تمدامی واهددها ‪ /‬بخد هدا ونیدز خددمات بشدتیبانی‬
‫خود است ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫‪0‬‬
‫جمع‬
‫‪9‬‬
‫‪20‬‬
‫‪7‬‬
‫‪:A.1‬مديريت ارشد‬
‫‪A .1‬‬
‫عنوان‬
‫مدیریت ارشد‬
‫مصاهبه شونده‬
‫اصلي‬
‫‪ A.1.1.1‬ایمني بیمار در بیمارستان یك اولویت‬
‫استراتژیك مي باشد و در قال برنامه عملیاتي تفویلي‬
‫در ها اجراست ‪.‬‬
‫كارشناس مسئو‬
‫ایمني بیمار ‪ /‬مدیر‬
‫بیمارستان‬
‫استاندارد الزامی‬
‫كارشناس مسئو‬
‫‪A .1.1.2‬یكي از كاركنان در بیمارستان با اختیارات‬
‫زم به عنوان مسئو و باسخگوي برنامه ایمني بیمار ایمني بیمار ‪ /‬مدیر‬
‫بیمارستان‬
‫منصو گردیده است ‪.‬‬
‫‪ A.1.1.3‬مدیریت ارشد بیمارستان به منوور بببود كارشناس مسئو‬
‫ایمني بیمار ‪ /‬مدیر‬
‫فرهنگ ایمني بیمار شناسایي خمرات موجود در‬
‫سیستم و اعما مداخله جبت ارتقاء فرصتبا به مور بیمارستان ‪ /‬برستار‬
‫‪ /‬بزشک‬
‫منوم برنامه بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار را به اجرا‬
‫می گذارد‪.‬‬
‫امتیاز‬
‫نبایي‬
‫‪ A.1.2.1‬بيمارستان داراي‬
‫بودجههس سههاهيانس بههراي‬
‫فعاهيت هاي ايمني بيمهار‬
‫مبتني بر برنامس عملياتي‬
‫تفضيلي است‬
‫استاندارد اساسی‬
‫‪ A.1.2.2‬در صههورت بههرو‬
‫ههد‬
‫ههد كننه‬
‫ههايه تدديه‬
‫وقه‬
‫هديريت‬
‫هار ي مه‬
‫هی بيمه‬
‫ايمنه‬
‫ارشههد بيمارسههتان تهها‬
‫ماني كس آسيب عمهدي يها‬
‫قصور پ شكي مطرح نباشد ي‬
‫ا كاركنان درگير حمايهت‬
‫مي نمايد‪.‬‬
‫‪A‬بيمارسهههههتان‬
‫‪.1.2.3‬‬
‫درمواردي مثل پژوهشهدا ي‬
‫فرآينههد احيههاا ي ا هه‬
‫رضايت نامس ا بيماران ي‬
‫محرمانس بهودن اطععهات و‬
‫كارشناس‬
‫مسئول‬
‫ايمني‬
‫بيمار ‪/‬‬
‫مدير‬
‫بيمارستان‬
‫كارشناس‬
‫مسئول‬
‫ايمني‬
‫بيمار ‪/‬‬
‫مدير‬
‫بيمارستان‬
‫‪ /‬پرستار‬
‫‪ /‬پ شک‬
‫كارشناس‬
‫مسئول‬
‫ايمني‬
‫بيمار‪/‬‬
‫مدير‬
‫استاندارد پيشرفتس‬
‫‪A .1.3.1‬در ارتبههاط بهها‬
‫ايمنههي بيمههار در كليههس‬
‫سطوح بيمارستاني فرهنه‬
‫با و مبتني بر يادگيري‬
‫و ارتقاا مداوم و عهاري‬
‫ا سر نش و تنبيس وجهود‬
‫دارد ‪.‬‬
‫كارشناس‬
‫مسئول ايمني‬
‫بيمار ‪/‬‬
‫مدير‬
‫بيمارستان ‪/‬‬
‫پرستار ‪/‬‬
‫پ شک‬
‫‪ A.1.3.2‬مههديريت ارشههد‬
‫بيمارستان نگرش کارکنان‬
‫را در مورد فرهن ايمنی‬
‫بيمهههار بصهههورت مهههن م‬
‫ار يابی می نمايد ‪.‬‬
‫كارشناس‬
‫مسئول ايمني‬
‫بيمار ‪/‬‬
‫مدير‬
‫بيمارستان‬
‫پرستار ‪/‬‬
‫پ شک‬
‫شماره‬
‫‪A.1.1.1‬‬
‫استاندارد‬
‫مستندات‬
‫ايمني بيمار در بيمارستان يك اولويك اسكرااژيي مكي باشكد و مستندات مبنی برو ود اسرااژيی ایمنی بیمار‬
‫باشككد و در لالك برنامك عمليككا ي ژفضككي در حككاا ا راسك بیمار (اسرااژيی بیمارستان )‬
‫ا راس ‪.‬‬
‫برنام عملیا ی ایمنی بیمار ‪ ،‬بیمارستان‬
‫‪A.1.1.1‬‬
‫‪‬در صووتر ک ووم ي بيوور دربوومر در دربمراووومت وور يژيت و ياووو ير ر بوور دمهووم ژ در تميو د مبووم ب رووم ر ر ضوور د در لووم‬
‫يج يا ؛ يبویمز کمبل ع ق بر گي د ‪.‬‬
‫‪‬در صتر ک م دربمراومت تسب همیک يز د مبم ي بير دربمر (د يی بت م ‪ :‬يیبيی بحوی رررقاوما يیبو‬
‫ژ ج يحووی يیب و ) ري در ياووو ير ی وووتد ظ وومه ب ووتد ژ بووتيرد بربووتر د و ياووم د مب ووم ب یووم ک يج و ي ژ ووم‬
‫يبویمز نسبی ع ق بک گي د ‪.‬‬
‫يیبيوی ووتت‬
‫بووک ه ووت م ؛‬
‫‪‬در ص ووترا اا ووميت ه ووتيهم بوي ووی د و يژيت و ي بي وور درب وومر در د مب ووم يا ووو ير ر دیبمرا ووومت ژق ووم ژج ووتد د مب ووم ب ر ووم ر‬
‫يیبيی دیبمر ؛ يبویمزی ع ق می گي د ‪.‬‬
‫شماره‬
‫‪A .1.1.2‬‬
‫استاندارد‬
‫يكي از كاركنان در بيمارستان با اختيارات الزم ب عنوان‬
‫عنوان مسئوا و پاسخگوي برنام ايمني بيمار منصوب‬
‫منصوب گرديده اس ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ .1‬ابالغ کارشناس مسئوا ایمنی‬
‫ایمنی بيمار‬
‫‪ .2‬شرح وظايف کارشناس مسئوا‬
‫مسئوا ایمنی بیمار‬
‫‪A.1.1.2‬‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان كارشناس مسئول ایمنیی بيمیاررا‬
‫منویون ومیودس اسی‬
‫با ابالغ رسمی و شرح وظایف معیي‬
‫امتياز کامل تعلق مي گيرد‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان كارشناس مسئول ایمنیی بيمیاررا‬
‫منوون ومودس اس ولی فقط ابالغ رسیمی و ییا شیرح وظیایف‬
‫امتياز وسبی تعلق مي گيرد ‪.‬‬
‫وامبردس موجود اس‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان هيچگووه شواهدی مبنی بر اوتوان‬
‫كارشناس مسئول ایمنی بيمارو ابالغ رسمی ویا شرح وظیایف‬
‫شماره‬
‫‪A.1.1.3‬‬
‫استاندارد‬
‫مديری ارشد بيمارستان ب منظور بهبود فرهنگ‬
‫فرهنگ ايمني بيمار ‪ ،‬شناسايي خطرات مو ود در‬
‫در سيستم و اعماا مداخل ه ارژقاء فرص ها‬
‫ها ب طور منظم «برنام بازدیدهای مدیریتی ایمنی‬
‫ایمنی بیمار»را ب ا را می گذارد ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫گزارشات بازدید مديريتي ایمنی‬
‫ایمنی بیمار‬
‫‪A.1.1.3 ‬‬
‫‪ ‬در صورتی که هيأت مدیرس بيمارستان به منظور بهبود فرهنگ‬
‫ایمني بيمار ‪ ،‬شناسایي خطرات موجیود در سيسیتو و اامیال‬
‫فرصی هیا بیه نیور مینظو بروامیه‬
‫مداخله جهی ارتقیا‬
‫بازدیدهای مدیریتی را به اجرا می گذارد و سوابق و گزارش‬
‫هاي بازدیدهای مدیریتی و بروامه املياتی ارتقیا موجیود‬
‫امتياز کامل تعلق می گيرد‪.‬‬
‫اس‬
‫‪ ‬در صورتی که هيأت میدیرس بيمارسیتان بیه منظیور بهبیود‬
‫فرهنگ ایمني بيمار ‪ ،‬شناسایي خطیرات موجیود در سيسیتو و‬
‫فرصی هیا بروامیه بازدییدهای‬
‫اامال مداخله جه ارتقا‬
‫مدیریتی را به اجرا می گذارد ‪ ،‬ليک بازدید ها بطور منظو‬
‫صورت ومی گيرد و یا گزارشهاي مستند بازدید ها موجود ويس‬
‫امتياز وسبی تعلق می گيرد‪.‬‬
‫‪ : A.2‬برنامه ایمنی بیمار‬
‫‪A.2‬‬
‫انوا‬
‫ن‬
‫بروامه ایمنی بيمار‬
‫مواحبه‬
‫شوودس‬
‫اصلي‬
‫استاودارد الزامی‬
‫‪ A .2.1.1‬یکیییی از میییدیران كارشناس‬
‫مياوی بيمارسیتان بیه انیوان ایمني‬
‫یای بيمار‪/‬‬
‫یدس فعالي ی هی‬
‫یگ کننی‬
‫هماهنی‬
‫ایمنی بيمیار و میدیری خطیر مدیر‬
‫بيمارستا‬
‫منوون شدس اس ‪.‬‬
‫ن‬
‫ییات كارشناس‬
‫ییتان جلسی‬
‫‪A .2.1.2‬بيمارسی‬
‫ماهياوه کميته مرگ و ميیر را ایمني‬
‫بوورت مرتب برگزار می ومایید بيمار‪/‬‬
‫مدیر‬
‫‪.‬‬
‫بيمارستا‬
‫ن‬
‫امتيا‬
‫ز‬
‫وهایي‬
‫‪ A.2.2.1‬تشههاليعت ايمنههی بيمههاري‬
‫درچيهههدمان و سههها تار سههها مانی‬
‫بيمارستان نمود دارد‪.‬‬
‫طههرات بصههورت واکنشههی‬
‫‪A.2.2.2‬‬
‫مديريت می شوند‪.‬‬
‫استاندارد اساسي‬
‫‪ A.2.2.3‬بيمارسههتان ايمههن بههودن‬
‫دمات ود را در فواصل مانی من م‬
‫ممي ی می نمايد ‪.‬‬
‫‪ A.2.2.4‬اعضای گرو دا لهی ايمنهی‬
‫بيمار )‪(PSIB‬ي بيمارستان بس من ور‬
‫تضمين ن ارت همس جانبس بر برنامس‬
‫ايمنی بيمار در فواصل مانی من م‬
‫تشاليل جلسس می دهند ‪.‬‬
‫كارشناس ايمني‬
‫بيمار‪ /‬مدير‬
‫بيمارستان‬
‫كارشناس ايمني‬
‫بيمار‪ /‬مدير‬
‫بيمارستان‬
‫كارشناس ايمني‬
‫بيمار‪ /‬مدير‬
‫بيمارستان‬
‫كارشناس ايمني‬
‫بيمار ‪ /‬مدير‬
‫بيمارستان ‪/‬‬
‫يالی ا اعضاا‬
‫گرو دا لی‬
‫ايمنی بيمار‬
‫)‪(PSIB‬‬
‫استاودارد پيشرفته‬
‫‪ A.2.3.1‬بيمارسییتان‬
‫فعالي هیای متتلیف‬
‫بيمییاررا در فواصییل‬
‫میینظو تهيییه و در‬
‫بيمارستان توزیع و‬
‫می وماید ‪.‬‬
‫گییزارش‬
‫ایمنیی‬
‫زمییاوی‬
‫خییار‬
‫منتشیر‬
‫كارشناس‬
‫ایمني‬
‫بيمار ‪/‬‬
‫مدیر‬
‫بيمارستا‬
‫ن‬
‫‪ A.2.3.2‬خطرات بیا رویکیرد كارشناس‬
‫پيشگيری فعال میدیری میی ایمني‬
‫بيمار ‪/‬‬
‫شوود‪.‬‬
‫مدیر‬
‫بيمارستا‬
‫ن‬
‫شماره‬
‫‪A .2.1.1‬‬
‫استاندارد‬
‫یکی از مدیران میانی بیمارستان بعنوان هماهنگ کننده‬
‫کننده فعالیتهای ایمنی بیمار و مدیری خطرمنصوب شده‬
‫شده اس ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ .1‬شرح وظایف کارشناس‬
‫هماهنگ كننده مديري‬
‫خطر و ایمنی بیمار‬
‫‪ .2‬ابالغ کارشناس هماهنگ‬
‫هماهنگ كننده مديري‬
‫خطر و ایمنی بیمار‬
‫راهنمای امتيا دهی ‪:‬‬
‫‪A.2.1.1‬‬
‫‪ ‬در صورتی کس يالی ا مهديران ميهانی بيمارسهتان بهس‬
‫عنوان هماهن کننهد فعاهيهت ههای ايمنهی بيمهار و‬
‫مديريت طر منصوب شد است ؛ امتيا کامل تعله مهی‬
‫گيرد ‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی کس يالی ا مديران ميانی بيمارسهتان بهدون‬
‫شرح و ايف مش ص و معهين بهس عنهوان هماهنه کننهد‬
‫فعاهيت های ايمنی بيمار و مديريت طهر منصهوب شهد‬
‫است ؛ امتيا نسبی تعل می گيرد ‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی کس هيچيه‬
‫ا‬
‫مهديران ميهاني‬
‫بهس عنهوان‬
‫شماره‬
‫‪A.2.1.2 .1‬‬
‫استاندارد‬
‫بیمارستان لسات ماهیان کمیت مرگ و میا را ب‬
‫را ب صورت مرژ برگزار می نماید ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫صورژجلسات برگزاری کمیت مرگ ومیا و معلولي‬
‫معلولي ها‬
‫‪A.2.1.2‬‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان جلسیات ماهياویه کميتیه‬
‫مرگ و مير را در فواصل زماوی منظو برگزار میی‬
‫امتياز کامل تعلق می گيرد ‪.‬‬
‫وماید‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان جلسیات ماهياویه کميتیه‬
‫مرگ و مير را در فواصل زماوی ویامنظو برگیزار‬
‫امتيازوسبی تعلق مي گيرد ‪.‬‬
‫می وماید‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان جلسیات ماهياویه کميتیه‬
‫امتيازی تعلق‬
‫مرگ و مير را برگزار ومی وماید‬
‫ومی گيرد ‪.‬‬
‫‪: A.3‬داده ها بمنوور بببود ایمنی ارائه خدمات‬
‫استاودارد اساسی‬
‫‪.3‬‬
‫‪A‬‬
‫دادس ها بمنظور بهبود ایمنی ارائه‬
‫كارشناس ایمني بيمار ‪/‬‬
‫خدماتاهداف اختواصی‬
‫‪ A.3.2.1‬بيمارستان‬
‫مدیر بيمارستان ‪/‬‬
‫ایمنی بيمار را تعيي و بازبينی می‬
‫مسئول پایش و ارزشيابی‬
‫وماید‪.‬‬
‫كارشناس ایمني بيمار ‪/‬‬
‫‪ A.3.2.2‬بيمارستان به وسيله شاخص های‬
‫مدیر بيمارستان ‪/‬‬
‫برون دس و فرآیندی وحوس املکرد خود را‬
‫با تأکيد ویژس بر ایمنی بيمار ارزیابی مسئول پایش و ارزشيابی‬
‫می وماید‪.‬‬
‫مواحبه شوودس اصلي‬
‫استاودارد پيشرفته‬
‫‪ A.3.3.1‬بيمارستان دادس ی شاخص های‬
‫فرآیندی و وتيجه اي (پيامدي) خود را‬
‫با سایر "بيمارستاوهای دوستدار ایمنی‬
‫بيمار" مقایسه می وماید ‪.‬‬
‫مدیر بيمارستان ‪/‬‬
‫مسئول پایش و ارزشيابی‬
‫‪ A .3.3.2‬بيمارستان بر اساس وتایج محک كارشناس ایمني بيمار‬
‫زوی از نریق بروامه املياتی و پروژس‬
‫مدیر بيمارستان‬
‫های بهبود ایمنی بيمار‪ ،‬اقدام می‬
‫‪/‬‬
‫امتياز‬
‫وهایي‬
‫‪: A.4‬تجبیزات و وسای‬
‫‪A.4‬‬
‫تجدي ات‬
‫عنوان‬
‫و وسايل‬
‫پاسخ‬
‫دهند‬
‫اصلي‬
‫بيمارستان بس من ور ارائهس هدماتش ي‬
‫دارای تجديهه ات و وسههايل ضههروری بهها‬
‫کارکرد مناسب می باشد ‪.‬‬
‫بيمارستان بس من ور ارائس دمات ايمن‬
‫و کيفی ي وجود تجدي ات و وسايل ضروری‬
‫با کارکرد مناسب را تضمين می نمايد ‪.‬‬
‫روش بررسی‬
‫توضيح و‬
‫استدالل‬
‫استاندارد اه امی‬
‫‪A. 4.1.1‬بيمارستان وجود تجدي ات ضروری مدير پرستاری‬
‫‪ /‬سرپرستار‪/‬‬
‫را تضمين می نمايد ‪.‬‬
‫پرستار‬
‫‪ A.4.1.2‬بيمارستان ضد عفونی مناسب و پرستار‬
‫مطلوب کليس وسايل پ شهالی بها قابليهت‬
‫استفاد مجدد را قبل ا کاربرد تضمين‬
‫می نمايد ‪.‬‬
‫‪ A.4.1.3‬بيمارسههتان دارای وسههايل و مدير پرستاری‬
‫تجدي ات کافی بمن ور تضمين ضدعفونی و ‪ /‬پرستار‪/‬‬
‫سرپرستار‬
‫فوري می باشد ‪.‬‬
‫استريلي اسيون‬
‫امتيا‬
‫ندايي‬
‫‪A .4.2.1‬بيمارستان وگهداری دستگاس ها و تجهيزات‬
‫را بییه صییورت پییيش گيراوییه ‪ ،‬میینظو و دورس ای‪،‬‬
‫مدیری می وماید (ماوند کاليبراسيون) ‪.‬‬
‫استاودارد اساسی‬
‫‪ A.4.2.2‬بيمارستان بوورت مینظو تجهيیزات معيیون‬
‫وخران را تعمير ‪ ،‬تعویض و ییا از ردس خیار میي‬
‫وماید ‪.‬‬
‫‪ A.4.2.3‬بيمارستان آموزش متناسیب کارکنیان رادر‬
‫ارتباط با تجهيزات موجود تضمي می وماید ‪.‬‬
‫است‬
‫پی‬
‫‪A .4.3.1‬بيمارسیتان از پمیه هیای هوشیمند بیرای‬
‫تجویز درس و ایم داروها ومحلول ها استفادس می‬
‫مدیر‬
‫پرستاری ‪/‬‬
‫سرپرستار ‪/‬‬
‫پرستار ‪/‬‬
‫مهندس‬
‫تجهيزات‬
‫پزشکی‬
‫پرستار ‪/‬‬
‫مهندس‬
‫تجهيزات‬
‫پزشکی‬
‫مدیر منابع‬
‫اوساوی‬
‫پزشک ‪/‬‬
‫پرستار‬
‫مدیر‬
‫پرستاری ‪/‬‬
‫شماره‬
‫‪A4.1.1‬‬
‫استاندارد‬
‫‪ .‬بیمارستان و ود ژجهیزات ضروری را ژضمین‬
‫مستندات‬
‫فهرس ژجهیزات ضروری‬
‫مصاحبس با مدندس تجدي ات پ شالی ‪:‬‬
‫سؤال‬
‫‪ .1‬آيا بيمارستان ا مديريت نگدداری پيش گيرانسي‬
‫من م و دور ای دستگا ها و تجدي ات ا جملس‬
‫کاهيبراسيون بدر می برد ؟‬
‫‪ .1‬آيا بيمارستان کارکنان را در مورد نحو‬
‫استفاد ا تجدي ات پ شالی مرتبط آمو ش می دهد‬
‫؟‬
‫پاسخ ( بلي ‪/‬‬
‫ير)‬
‫‪‬بلي‬
‫‪ ‬ير‬
‫‪‬بلي‬
‫‪ ‬ير‬
‫مصاحبس با کارکنان ‪:‬‬
‫پاسخ ( بلي ‪/‬‬
‫ير)‬
‫سؤال‬
‫‪ .1‬آيا در ب ش ‪ /‬واحد شما هيچگونس تجدي ات‬
‫معيوبي وجود دارد ؟‬
‫راب و يا‬
‫‪ .1‬آيا شما هيچگا با تأ يردردرمان بيماران بس علت‬
‫تجدي ات مواجس شد ايد؟‬
‫رابی‬
‫‪‬بلي‬
‫‪ ‬ير‬
‫‪‬بلي‬
‫‪ ‬ير‬
‫‪ .1‬در صورتی کس تجدي ات دچار مشكل شوند چس اتفاقی می افتد؟‬
‫استفاد ا تجدي ات مرتبط و‬
‫‪ .1‬آيا شما در مورد نحو‬
‫ضدعفونی و استريلي اسيون آندا آمو ش ديد ايد ؟‬
‫‪‬بلي‬
‫‪ ‬ير‬
‫راهنمای امتيا دهی ‪:‬‬
‫‪A. 4.1.1‬‬
‫‪ ‬در صورتی کس بيمارستان وجود تجدي ات ضروری را برای‬
‫تمامی ب ش ها ‪ /‬واحدها يش پايش می کنهد ؛ امتيها‬
‫کامل تعل می گيرد ‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی کس بيمارستان وجود تجدي ات ضروری را برای‬
‫بر ی ا ب ش ها ‪ /‬واحد ها يش پايش می کند ؛ امتيها‬
‫نسبي تعل می گيرد ‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی کس بيمارستان وجود تجدي ات ضروری را برای‬
‫هيچيک ا ب ش ها ‪ /‬واحد ها يهش تضهمين نمهی کنهد ؛‬
‫امتيا ی تعل نمی گيرد ‪.‬‬
‫شماره‬
‫‪A.4.1.2‬‬
‫استاندارد‬
‫بیمارستان ضد عفونی مناس و مطلوب کلی‬
‫کلی وسایل پزشکی با لابلی استفاده مجدد‬
‫مجدد را لبل از کاربرد ژضمین می نماید ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫خط مش ی و روش های ا رایی برای‬
‫ضدعفونی و اسرایلیزاسیون کلی وسایل‬
‫وسایل پزشکی با لابلی استفاده مجدد‬
‫‪A .4.1.2‬‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان ضید افیووی مناسیب و مطلیون‬
‫کليه وسایل پزشکی با قابلي استفادس مجیدد را قبیل‬
‫امتياز کامل تعلیق میی‬
‫از کاربرد تضمي می وماید‬
‫گيرد ‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان ضید افیووی مناسیب و مطلیون‬
‫برخی از وسایل پزشکی با قابليی اسیتفادس مجیدد را‬
‫امتياز وسبی تعلیق‬
‫قبل از کاربرد تضمي می وماید‬
‫می گيرد ‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان فاقد سيستمی به منظور تضمي‬
‫ضد افووی مناسیب و مطلیون کليیه وسیایل پزشیکی بیا‬
‫قابلي استفادس مجیدد قبیل از کیاربرد میی باشید‬
‫شماره‬
‫‪A.4.1.3‬‬
‫استاندارد‬
‫بیمارستان داراي وسايل و ژجهیزات کافی ب‬
‫ب منظور ژضمین اسرایلیزاسیون فوري می‬
‫می باشد ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫فهرس وسایل ‪ /‬مواد ضروری براي‬
‫براي اسرايلیزاسيون فوري‬
‫مشاهدات‪:‬‬
‫ب بخش آندوسكوپي ‪ ،‬كلين دندانپزشكي و ‪ CSR‬بروید وبر اساس راهنما ابتدا مشاهده و سپس مصاحب نمائيد‪.‬‬
‫مالحظات‬
‫‪ .1‬و ود وسايل و ژجهیزات ضروري‬
‫‪ .1‬نحوه ضد عفوني و اسرايلیزاسيون‬
‫‪A.4.1.3‬‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان دارای وسایل و تجهيزات کافی به منظور‬
‫امتياز کامل تعلق می گيرد ‪.‬‬
‫استریليزاسيون فوري می باشد‬
‫‪ ‬در صورتی که بيمارستان فاقد وسایل و تجهيزات کافی بیه منظیور‬
‫امتيازی تعلق ومی گيرد‬
‫تضمي استریليزاسيون فوري می باشد‬
‫‪.‬‬
‫‪: A.5‬كاركنان فني و متخصص به منوور ت مین‬
‫ایمني بیشتر براي كاركنان‬
‫‪A.5‬‬
‫عنوان‬
‫کارکنان مت صص و واجد صعحيت فنی بس من ور‬
‫تأمين ايمنی بيشتر برای بيماران‬
‫مصاحبس شوند‬
‫اصلي‬
‫استاندا‬
‫رد‬
‫اه امی‬
‫‪ A.5.1.1‬جدت ارائهس هدمات و مراقبهت ههای درمهانی کهادر مدير‬
‫باهينی حائ شرايط توسط کميتس ی صعح بهس صهورت ثابهت و بيمارستان‬
‫موقت است دام و بالار گمارد می شوند ‪.‬‬
‫استاندارد اساسی‬
‫‪ A.5.2.1‬هموار سطح ت صص پرسنل وتعداد ايشهان پاسه گوی مدير پرستاری‬
‫‪ /‬سر پرستار‬
‫نيا بيماران می باشد‪.‬‬
‫‪ A.5.2.2‬بس من ور تهأمين و بهر آوردن نيا ههای بيمهاران مدير‬
‫کارکنان پشتيبانی آمو ش ديد و متناسب بهس ميه ان کهافی بيمارستان‬
‫موجودند ‪.‬‬
‫‪A .5.2.3‬وف قوانين کشوری کهار و بها ههدف ارائهس ايمهن مدير‬
‫دمات بس کارکنان اجا‬
‫داد می شود کهس در شهيفت کهاری بيمارستان‬
‫ود فرجس استراحت کافی داشتس باشند‪.‬‬
‫‪ A.5.2.4‬دانشجويان و کارآمو ان تحت ن ارت مناسب ودرحيطس مدير‬
‫بيمارستان‬
‫مدارت و شايستگی های ود ارائس دمت می نمايند ‪.‬‬
‫‪ A.5.2.5‬برنامس بدداشت‬
‫اجرا می شود ‪.‬‬
‫حرفهس ای بهرای کليهس کارکنهان کارکنان واحد‬
‫بدداشت محيط‬
‫و کار‬
‫امتيا‬
‫ندايي‬
‫شماره‬
‫‪A.5.1.1‬‬
‫استاندارد‬
‫ه ارائ خدمات و مرالب های درمانی کادر بالینی حائز‬
‫حائز شرایط ژوسط کمیت مربوط ب صورت ثاب و‬
‫مول استخدام و بکار گمارده می شوند ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ .1‬برنام کاری ماهیان کادر بالینی‬
‫مصاحبس با مدير بيمارستان ‪:‬‬
‫پاسخ (بلي ‪/‬‬
‫ير)‬
‫سؤال‬
‫‪ .1‬آيا بيمارستان کادر باهينی بس مي ان کافی در‬
‫ا تيار دارد ؟‬
‫پشتيبانی بس مي ان‬
‫‪‬بلي‬
‫‪ ‬ير‬
‫برنامس بدداشت حرفس ای‬
‫‪‬بلي‬
‫‪ ‬ير‬
‫‪ .1‬آيا بيمارستان کارکنان‬
‫کافی در ا تيار دارد ؟‬
‫‪ .1‬آيا بيمارستان دارای‬
‫کارکنان می باشد؟‬
‫‪‬بلي‬
‫‪ ‬ير‬
‫راهنمای امتيا دهی‬
‫‪:‬‬
‫‪A .5.1.1‬‬
‫‪ ‬در صورتی کس کادر باهينی حائ شرايط جدت ارائهس هدمات و مراقبهت ههای‬
‫درمانی توسط کميتس ی صعح بس صورت ثابت و موقت است دام و بالار گمهارد‬
‫می شوند ؛ امتيا کامل تعل مي گيرد ‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی کس کادر باهينی حائ شرايط جدت ارائهس هدمات و مراقبهت ههای‬
‫ی صعح بس صورت ثابت اسهت دام و بالهار گمهارد مهی‬
‫درمانی توسط کميتس‬
‫شوند ي امتيا نسبي تعل مي گيرد ‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی کس شرايط احرا کادر باهينی جدهت اسهت دام و ارائهس هدمات و‬
‫ی صهعح بررسهي و احهرا نمهي شهود ي‬
‫مراقبت های درمانی توسهط کميتهس‬
‫امتيا ي تعل نمي گيرد ‪.‬‬
‫عنوان‬
‫‪A.6‬‬
‫روش بررسی‬
‫توضيح و استدالل‬
‫ط مشی ها ي راهنما ها وروشدای‬
‫استاندارد اجرايی )‪(SOP‬‬
‫استاندارد‬
‫بيمارستان دارای ط مشی هها ي‬
‫راهنما ها و روش های استاندارد‬
‫اجرايی )‪ (SOP‬در کليس واحهدها ‪/‬‬
‫دمات پشتيبانی‬
‫ب ش ها و ني‬
‫ود مي باشد ‪.‬‬
‫بيمارستان دارای ط مشی هها و‬
‫روش هههای اسههتاندارد اجرايههی‬
‫)‪(SOP‬بهس من هور تضهمين ارائهس‬
‫مراقبهههت درمهههانی ايمهههن و‬
‫استاندارد می باشد ‪.‬‬
‫‪ A.6.2.1‬بيمارسههتان دارای ههط‬
‫مشی ها و روش های اجرايی بهراي‬
‫ها و‬
‫هش هه‬
‫ها ‪ /‬ب ه‬
‫هد هه‬
‫هامی واحه‬
‫تمه‬
‫دماتش می باشد ‪.‬‬
‫مصاحبس‬
‫شوند‬
‫اصلي‬
‫کارشناس‬
‫مسئول‬
‫ايمنی‬
‫بيمار‬
‫‪ A.6.2.2‬بيمارسهههتان شهههواهدی پ شک ‪/‬‬
‫امتيا‬
‫ندايي‬
‫‪: A .6‬خم مشي ها راهنماها و رو‬
‫هاي استاندارد اجرایي‬
‫)‪(SOP‬‬
‫‪ A.6.2.1‬بیمارسددتان دارای خددم مشددی هددا و رو هددای اجرایددی وجود خم مشی ها و رتابچه راهنمای رو های‬
‫استاندارد اجرا یی )‪(SOP‬براي تمامی واهدها ‪/‬‬
‫براي تمامی واهد ها ‪ /‬بخ ها و خدمات می باشد ‪.‬‬
‫بخ ها و خدمات به منوور تومین ایمنی بیمار‬
‫استاندارد اساسی‬
‫‪ A.6.2.2‬بیمارسددتان شددواهدی مبتنددی بددر اجددرای خددم مشددی هددا سوابق و گزار های مبنی بر آموز رو‬
‫راهنماهدددا ورو هدددای اسدددتاندارد اجرایدددی )‪ (SOPs‬را ارائددده مدددی های استاندارد اجرا یی)‪ (SOP‬مرتبم به راررنان‬
‫نماید ‪.‬‬