Transcript FARMACOS UTEROTONICOS

FARMACOS
UTEROTONICOS
R 4 P A T R I C I A V A L E N Z U E L A
R 2 A Y A L A H A R O F R A N C I S C O
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A B R I L
2 0 1 3
• HEMORRAGIA OBSTETRICA
• La mortalidad materna en el mundo
contemporáneo es de 400 por cien mil nacidos
vivos, lo que significa 529000 muertes por año.
• La hemorragia obstétrica es la primera causa de
muerte: en el mundo una mujer muere cada 3
minutos por hemorragia obstétrica.
VELEZ ALVAREZ GLADIZ, “MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA, CODIGO ROJO” SEPTIEMBRE 2007
UTEROTONICOS
• Los fármacos útero-estimulantes son aquellos con
capacidad para activar el músculo liso del útero, lo
que se traduce en un incremento de la frecuencia,
intensidad y duración de las contracciones así
como en un aumento del tono basal uterino.
CUNNINGHAM Y COLS, “WILLIAMS OBSTETRICIA” 23ª EDICION, 2010, Mc Graw Hill
• Los fármacos útero-estimulantes actúan:
• Elevando
las
concentraciones
de
calcio
intracelular (estimulando los canales de calcio
regulados por receptores o por voltaje, o
induciendo la liberación de este ion desde el
retículo endoplásmico)
• O bien inhibiendo los sistemas adenil-ciclasa o
guanilato-ciclasa a fin de disminuir la kinasa de la
miosina.
CUNNINGHAM Y COLS, “WILLIAMS OBSTETRICIA” 23ª EDICION, 2010
OXITOCINA
Farmacocinética
• La oxitocina es una hormona producida
principalmente en el hipotálamo y secretada por la
hipófisis posterior de manera pulsátil, al igual que el
resto de las hormonas hipotálamo-hipofisarias.
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2001). Goodman & Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (10 edición). New York: McGraw-Hill
FUNCIONES FISIOLÓGICAS
• Útero: estimula tanto la frecuencia de las
contracciones como la fuerza de las mismas.
Depende de los estrógenos; antagonizado en vitro
por la progesterona.
1er trimestre: disminuido
2da mitad: sensibilidad uterina aumenta 8 veces
3er trimestre: aumentan receptores hasta 30 veces
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2001). Goodman & Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (10 edición). New York: McGraw-Hill
MECANISMO DE ACCIÓN
• Actúa por medio de receptores de membrana acoplados a proteína G
específicos, relacionados de manera estrecha con receptores de
vasopresina V1a y V2
V1a y V2
ACTIVACION
Gq Y G11
GE
NE
RA
CI
ON
1,4,5-TRIFOSFATO DE
INOSITOL
MOVILIZACION DE
Ca INTRACELULAR
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2001). Goodman & Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (10 edición). New York: McGraw-Hill
INDICACIONES
• Durante el embarazo: prueba de sobrecarga con
oxitocina (test estresante).
• Durante la primera y segunda fase del parto:
inducción y estimulación del trabajo de parto.
• Durante el alumbramiento: alumbramiento dirigido,
profilaxis y tratamiento de la hemorragia puerperal
por atonía.
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2001). Goodman & Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (10 edición). New York: McGraw-Hill
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• Algunos autores recomiendan el empleo de bajas
dosis, 1 mU/min, incrementando a no más de 1mU/
min c/30-40 min, otros autores recomiendan
6mU/min e incrementos de hasta 2 mU/min a
intervalos de 20 min
• Algunos estudios publicados han sugerido que
regímenes con dosis más altas originan una tasa
más baja de cesáreas
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2001). Goodman & Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (10 edición). New York: McGraw-Hill
• La vida media de la oxitocina IV es breve (3 – 5
minutos)
• La respuesta uterina se encuentra en 3 a 5 minutos
después de iniciada la medicación, y que se
alcanza un estado constante en plasma a los 40
minutos
• Las administraciones de > 20 mU disminuye la
depuración de agua libre por los riñones
CUNNINGHAM Y COLS, “WILLIAMS OBSTETRICIA” 23ª EDICION, 2010, Mc Graw Hill
• TRATAMIENTO EN ATONIA UTERINA:
Por vía IV 10-20 UI en 500-1000 de Ritgen Lactato
a razón de 40-60 UI/min o por vía IM 5-10 UI(1)
40-120 mU/min, puede aumentarse hasta 200
mU/min: 20 U/500 cc a razón de 60-300 ml/hora(2)
(1) J.M CARRERA Y COLS, “PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL DEL INSTITUTO UNIVERSITARIO DEXEUS” 4TA EDICION, 2006
(2) VELEZ ALVAREZ GLADIZ, “MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA, CODIGO ROJO” SEPTIEMBRE 2007
Precauciones
• Se deben extremar los cuidados en su
administración en pacientes con mayor riesgo de
rotura uterina
• La
oxitocina
tiene
también
propiedades
antidiuréticas débiles
• Debe evitarse la administración por vía IV rápida sin
diluir,
ya
que
puede
producir
efectos
cardiovasculares graves (hipotensión).
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2001). Goodman & Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (10 edición). New York: McGraw-Hill
CARBETOCINA
Farmacocinética
• La carbetocina es un análogo sintético de la
oxitocina, con efecto sobre el miometrio de larga
duración, que puede ser administrado como
inyección única, tanto por vía IV como por vía IM y
con una vida media de 40 minutos.
• Tiene un inicio de acción de 2 min, provocando
contracciones tetánicas durante 6 min (IV) o de 11
min (IM) y contracciones rítmicas durante 60-120
min
• Una semivida de eliminación de 29-53 min y
excreción urinaria (menos del 1% como fármaco sin
metabolizar).
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2001). Goodman & Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (10 edición). New York: McGraw-Hill
Farmacodinamia
• Reduce la hemorragia al inducir la activación de
receptores acoplados a la proteína G localizados
en el miometrio y la decidua, provocando
contracciones rápidas y duraderas que aumentan
el tono basal del miometrio.
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2001). Goodman & Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (10 edición). New York: McGraw-Hill
Indicaciones
• Actualmente esta indicado para la prevención de
la atonía uterina.
• Dos ensayos clínicos controlados y un estudio
retrospectivo señalan que una sola inyección IM de
carbetocina es mejor que la infusión continua de
oxitocina para la prevención de la hemorragia tras
el parto vaginal con factores de riesgo de atonía
posparto.
J.M CARRERA Y COLS, “PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL DEL INSTITUTO UNIVERSITARIO DEXEUS” 4TA EDICION, 2006
Dosis y vías de administración
• La carbetocina se presenta en ampolletas de 100
ug, con una actividad equivalente a 50 UI de
oxitocina. Su uso según la ficha técnica debe ser
por vía IV
• Sus ventajas radican en ser administración de una
sola dosis y que su efecto se mantiene por varias
horas, pero no se recomienda su uso sistemático.
GPC, PREVENCION Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION
Efectos adversos
• Tiene muchos menos efectos secundarios que los
derivados de la metilergometrina y los mismos que
la infusión continua de oxitocina.
• Aunque los datos actuales sugieren que la
carbetocina podría utilizarse en pacientes con
problemas hipertensivos, la preeclampsia todavía
es una contraindicación para su uso.
(1) J.M CARRERA Y COLS, “PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL DEL INSTITUTO UNIVERSITARIO DEXEUS” 4TA EDICION, 2006
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DEL
CENTENO
• El cornezuelo de centeno esta producido por un
hongo que crece sobre el centeno y otros cereales.
Uno de sus alcaloides es la ergometrina y un
derivado semisintético es la metilergometrina.
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2001). Goodman & Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (10 edición). New York: McGraw-Hill
• Entre los efectos mas notables de su actuación sobre la
musculatura lisa destacan:
• Efecto contráctil sobre la musculatura uterina
• Efecto vasoconstrictor directo, especialmente sobre los
vasos venosos de capacidad y las arteriolas dilatadas y
• Acción vasodilatadora indirecta por ser un antagonista
parcial de los receptores alfa, a los que bloquea cuando
el tono simpático es elevado.
Precauciones y efectos adversos
• Su administración debe ser cuidadosamente valorada
cuando existen alteraciones de las funciones hepática o
renal.
• La presentación en solución gotas, por contener etanol como
excipiente, puede ser de riesgo en pacientes con
enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia, etc.
• A dosis elevadas pueden ocasionar nauseas, vómitos y dolor
abdominal.
• También se han descrito erupciones cutáneas, cefalea,
vértigo o reacciones cardiovasculares como trastornos del
ritmo cardiaco o hipertensión.
Contraindicaciones
• Embarazo.
• Periodos de dilatación y expulsión del parto.
• Vasculopatías
en
general,
enfermedades
vasculares isquémicas
• Hipertensión arterial.
• Sepsis.
• Patología hepática y renal.
Dosis y administración
• El maleato de metilergometrina se puede
administrar en gotas (0,25 mg/ml) o en ampolletas
de 1 ml (0,20 mg/ml) por via IM o IV.
• La dosis máxima recomendada para su uso por vía
parenteral es 0,2 mg (una ampolleta), cada 4
horas.
GPC, PREVENCION Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCION
GRACIAS
ADMINISTRACIÓN PROFILÁCTICA DE ERGOMETRINAOXITOCINA VERSUS OXITOCINA PARA EL ALUMBRAMIENTO
Objetivos
• Comparar los efectos de combinación de
ergometrina y oxitocina con los de la oxitocina en
cuanto a la reducción del riesgo de hemorragia
postparto (pérdida de sangre de al menos 500 ml)
y otros resultados maternos y neonatales.
Resultados principales
• Se incluyeron seis estudios clínicos (9332 mujeres). En
comparación con la oxitocina, la combinación ergometrina y
oxitocina se asoció a una pequeña reducción en el riesgo de
hemorragia postparto, definida en este caso como una
pérdida de sangre de al menos 500 ml (odds ratio: 0.82;
intervalo de confianza del 95%: 0.71 a 0.95).
• No se detectaron diferencias entre los grupos que utilizaban
tanto 5 UI o 10 UI para la definición más estricta de
hemorragia postparto de pérdida de sangre de al menos
1000 ml.
• Las probabilidades de sufrir efectos adversos como vómitos,
náuseas e hipertensión eran mayores con el uso de la
combinación ergometrina y oxitocina.
Conclusiones de los autores
• El uso de la combinación ergometrina y oxitocina
como parte de la conducta activa de rutina del
alumbramiento parece estar asociado con una
reducción
pequeña
pero
estadísticamente
significativa del riesgo de hemorragia postparto,
comparado con el uso de oxitocina cuando la
pérdida de sangre es de 500 ml o más.
ADMINISTRACIÓN PROFILÁCTICA DE OXITOCINA PARA
EL ALUMBRAMIENTO
Objetivos
• Evaluar el efecto de la administración profiláctica
de oxitocina durante el alumbramiento sobre los
resultados maternos y neonatales.
Resultados principales
• Se incluyeron catorce estudios clínicos. En siete
estudios clínicos en los que participaron más de
3000 mujeres, el uso profiláctico de oxitocina
demostró beneficios (reducción en la pérdida de
sangre) en comparación con el uso de ningún
uterotónico.
• En seis estudios clínicos en los que participaron mas
de 2800 mujeres, se halló escasa evidencia de
efectos diferenciales para la oxitocina versus los
alcaloides del cornezuelo de centeno, excepto
que la oxitocina se asoció a un número menor de
extracciones manuales de la placenta (IC 95%),
además de encontrarse indicios de menos casos
de presión arterial elevada (IC 95%) que con los
alcaloides del cornezuelo de centeno.
Conclusiones de los autores
• La oxitocina parece ser beneficiosa para la
prevención de la hemorragia puerperal. Sin
embargo, al no contar con información suficiente
acerca de los demás resultados y efectos
secundarios, es difícil estar seguro de lo que se
puede obtener de estos beneficios.
• Aparentemente, la evidencia que favorece el uso
de alcaloides del cornezuelo de centeno
exclusivamente en comparación con oxitocina sola
o con ergometrina-oxitocina es escasa
BIBLIOGRAFIA
• Revisión Cochrane por McDonald SJ, Abbott JM,
Higgins SP
McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Administración
profiláctica de ergometrina-oxitocina versus oxitocina
para el alumbramiento. Base de Datos Cochrane de
Revisiones Sistemáticas; 2004, Número 1. Art. n.º:
CD000201. DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2.
• Revisión Cochrane por Cotter A, Ness A, Tolosa J
Cotter AM, Ness A, Tolosa JE. Administración
profiláctica de oxitocina para el alumbramiento. Base
de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas; 2001,
Número
4.
Art.
n.º:
CD001808.
DOI:
10.1002/14651858.CD001808.
• Abalos E. Elección de agentes uterotónicos
en el manejo activo del alumbramiento:
Comentario de la BSR (última revisión: 2 de
marzo de 2009). La Biblioteca de Salud
Reproductiva de
la
OMS;
Ginebra:
Organización Mundial de la Salud.
• Ortiz-Gómez JR, et al. Estudio clínico y
farmacoeconómico de la eficacia de la
carbetocina en cesáreas electivas respecto a la
oxitocina a dosis bajas y a dosis habituales. Rev Esp
Anestesiol
Reanim.
2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.06.013