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HEMORRAGIA OBSTETRICA
JULIANA PELAEZ Q
RESIDENTE III ANO
“Código Rojo”
Estrategia para el manejo activo del
alumbramiento en las pacientes que tengan un
parto vaginal institucional.
DATOS DE INTERES
• HO:primera causa de muerte materna en el
mundo y en Antioquia igual.
• Situación urgente, compromete la vida de la
mujeres: tiene guía de manejo.
• Incidencia varíable entre países, mundial:25% de
las muertes.
• Países desarrollados entre 3 primeras causas de
muerte.
World Health Organization. Guidelines for emergency management of major obstetric haemorrhage. En: World Health Organization. The
clinical use of blood. Geneva: WHO; 2002. p. 222.
PRINCIPIOS DEL MANEJO
Manejo óptimo del
tiempo.
Reposición adecuada
del volumen
sanguíneo.
PRINCIPIOS
DEL MANEJO
Trabajo en equipo.
Insistencia uso de
diferentes maniobras.
A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management
and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35.
DEFINICIONES:HEMORRAGIA SEVERA
Pérdida del volumen
sanguíneo/24 h .
Sangrado a MAS de
150 mL/min .
Causa pérdida del 50%
volumen/20 minutos.
Se define como hemorragia
posparto severa: pérdida de
1000 mL o más o una pérdida
menor asociada con signos de
choque.
A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing;
2006. p. 127-35.
SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EMBARAZDADA
• .
El VOL PLASMATICO la
mujer embarazada, un %
de pérdida representa un
volumen mayor que en la
mujer no embarazada.
Parámetros clínicos a
evaluar: Estado conciencia
y Perfusión, alteraciones
en pulso y PA son tardíos
en embarazada.
COMO VALORAR?
Pérdida de
volumen (%) y ml
para una mujer
entre 50-70Kg
Sensorio
Perfusión
10 – 15%
500 – 1000 mL
Normal
16– 25%
1000 – 1500 mL
26– 35%
1500 – 2000 mL
35%
2000 mL
Pulso
Presión
Arterial
Sistólica
(mm/Hg)
Grado de
Choque
Trasfusión
Normal
60-90
>90
Compensado
Usualmente
no requerida
Normal
y/o
agitada
Palidez,
frialdad
91-100
80 - 90
Leve
Posible
Agitada
Palidez,
frialdad,
Más sudoración
101-120
70 - 79
Moderado
Usualmente
requerida
Letárgica
o
inconsciente
Palidez,
frialdad,
Más sudoración,
y llenado capilar
> 3 segundos
> 120
< 70
Severo
Transfusión
Masiva
probable
El estadio de choque lo define el peor parámetro encontrado
REANIMACION GUIADA POR METAS
 La reanimación por metas es el manejo apropiado del shock
 Rivers et al. Demostraron en sepsis severa y shock séptico que la
reanimación guiada por metas disminuye la mortalidad a 28 días de
46.5 a 30.5%
 La resucitación guiada por metas incluye :
saturación de oxigeno venosa
PA , FC , PVC
y
OBJETIVOS DE LA REANIMACION HEMODINAMICA
METAS DE REANIMACION
MEDIDA
PAM: la llegada de O2 a los tejidos
requieren una presión de perfusión correcta
PAM >65
PVC: Usada como medida de precarga
SATURACION VENOSA DE OXIGENO
CENTRAL Y MIXTA: representa la cantidad
de O2 que queda en la circulación sistémica
luego de su paso por los tejidos
PVC 10-12
>65% central - >70% mixta
Valores menores se refieren a presencia de
hipoxia tisular o perfusión inadecuada
QUE HACER ANTE CODIGO ROJO
1.
Priorizar la condición materna sobre fetal.
2. Trabajo en equipo
3.Reposición volumen :cristaloides, solución salina 0,9% o Hartman. Los coloidales:almidones,
albúmina:costosas, no ofrecen ventajas en la supervivencia
4. La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por
cada mL de sangre???? - 1:1
5. El organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia; estrategia de
reanimación del choque hipovolémico se basa en el reemplazo adecuado
del volumen perdido, calculado por los signos y síntomas de choque
QUE HACER ANTE CODIGO ROJO
6.Las maniobras y busqueda de la
causa de hemorragia se hacen
simultánea con el tratamiento de la
misma, en lo posible CONTROLAR la
fuente de sangrado/1eros 20 min
7. Si en la 1era h NO corregie el choque hipovol
considera la posibilidad de una CID
establecida, la disfunción de la cascada de la
coagulación inicia con la hemorragia y la terapia
de volumen para reemplazo y es agravada por la
hipotermia y la acidosis.
9.Se puede iniciar GR “O negativo”
y/o sangre tipo específica sin
pruebas cruzadas hasta que la
sangre tipo específica con pruebas
cruzadas esté disponible. Si no hay
GR “O negativo” disponibles se
pueden usar GR“O positivo”
8. En caso de que la paciente
presente un choque severo la
primera unidad de GR se debe iniciar
en 15 minutos.
TIEMPOS DEL
CODIGO ROJO
MINUTO CERO:ALERTA
ACTIVACION DEL CODIGO ROJO
 La pérdida de 500 mL rara vez compromete la salud materna
Parece que la percepción de la pérdida de más de 1000 mL es un
buen punto de corte para iniciar las maniobras de reanimación.
 La activación del “Código Rojo” la realiza la primera persona
del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que
sangra y evalúa los parámetros descritos :OBSTETRA
 Determina en su orden:
estado del sensorio, perfusión, pulso y presión arterial.
 La activación del “Código Rojo” puede ocurrir en el servicio de
urgencias, en hospitalización o en las salas de cirugía, partos o
recuperación.
El grado de
choque
establecido
por el peor
parámetro
encontrado.
Ante signos de
choque y/o un
cálculo de
sangrado
superior a
1000 mL se
debe activar el
“Código Rojo”.
Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools?
Int J Gynaecol Obstet 2004;85: S42-51.
ACCIONES DEL MINUTO CERO
En el minuto cero la activación del “Código Rojo”
debe desencadenarse varias acciones automáticas:
ALERTAS
Alertar:
Alertar:
Servicio de
laboratorio y/o
banco de sangre.
Servicio de
transporteAMBULANCIA
Iniciar calentamiento
de líquidos venoso a
39°C
(1000 mL en
microondas o con
electrodo en agua, se
logra en 2 minutos).
Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using
the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85: S42-51.
MINUTO 1 A 20:
DIAGNOSTICO Y REANIMACION
Restaurar volumen
circulante con la
aplicación de dos
cateteres gruesos.
Tomar muestras
laboratorio: rojo,
morado y gris
Iniciar suministro
de O2:FiO2 alta
(ventury o canula
nasal).
Canalizar dos venas
con cateter 14
(330 ml/min).
Iniciar con 2000 ml
Solución salina o
Hartman a chorro
Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? Int J Gynaecol Obstet
2004;85: S42-51
.
ACCESOS INTRAVENOSOS
2 venas periféricas
Jelcos # 16 y 14
MMSS / Yugular Externa
•
•
Yugular Interna
Camisa de Swan
8 Fr
# JELCO
VOLUMEN INFUNDIDO
X GRAVEDAD
TIEMPO
18 G
1 Lt
30’
14 G
1 Lt
9´
14 G
1 Lt a 300 mm Hg
3,5’
Sanjay Datta 2da Ed.
MUESTRAS DE LABORATORIO
Hemoglobina.
Hematocrito.
Hemoclasificacion.
Pruebas cruzadas.
FIBRINOGENO
Plaquetas.
TP-TPT.
RECONOCER CAUSA
I TRIMESTRE:
Identificar la
causa de
sangrado.
Aborto
y
complicaciones,
mola
y
ectopico.
II-III
TRIMESTRE:
Placenta previa,
abruptio,
ruptura uterina.
Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res Clin
Haematol 2006;19:97-112.
POSTPARTO:4 T
TONO
TRAUMA:
(Desgarro del
canal 20%).
(Atonia uterina
(70%).
TROMBINA:
CID
reTencion de
restos
placentarios
(10%).
TENER EN CUENTA…
Evacuar la vejiga y medir
eliminación urinaria
permanentemente.
En choque severo: iniciar
transfusión 2 unidades de GR“O
negativo”. iniciar transfusión de
sangre sin pruebas cruzadas.
Mantener temperatura corporal
cubriendo la paciente con
frazadas.
Si no hay disponible, iniciar
“O Rh positivo”.
Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19:97-112.
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
HEMODERIVADOS
Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Bailliere´s Best Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18.
HEMODERIVADOS
 Garantizar recuento de plaquetas superior a 50.000/mL.
 1 unidad de plaquetas de 50 ml aporta: 5000 - 8000 plaquetas por mL.
 Utilizar PFC si: TP y/o del TPT son 1,5 veces mayores al control.
Dosis: 12-15 mL/kg.
 1 unidad de 250 mL aporta :150 mg de fibrinógeno y otros factores de la
coagulación.
 El crioprecipitado: utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dl y/o el
TPT y el TP no se corrigen con la administración del PFC.
 1 unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de
factor VIII, 80-100 U de factor de von Willebrand, 50-100 U de factor XIII y
fibronectina.
 Dosis: 2 mL/kg de peso.
Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Bailliere´s
Best Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18.
TRASFUSION
 Tradicionalmente no existe consenso alguno con respecto al
remplazo optimo de los productos sanguíneos
 La data mas nueva proveniente de la experiencia militar
sugiere que se obtienen los mejores resultados asociados con
la proporción 1:1:1 de concentrados globulares - PFC plaquetas
Int J Obstet Anesth 2012;21(3):230-5.
PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA
• El protocolo de transfusión masiva (PTM) diseñado en pacientes
con trauma y hemorragia gastrointestinal severa
• No hay protocolo oficial en pacientes obstétricas de transfusión
masiva
International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 230–235
PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA
 No hay criterios estrictos para
la activación del PTM
 La decisión se basa en :
1)perdida de sangre estimada
2)respuesta temprana a la
intervención medica o
quirúrgica
3)alto índice de sospecha para
el desarrollo de hemorragia
mayor
PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA
 El protocolo consiste en 6 U
GR O neg, 4 PFC y 1 aféresis
de plaquetas
 Disponible a los 5-10min de
la orden verbal
 Mejoría de los índices
hematológicos pos
resucitación
COMO VOY A PREVENIR LA COAGULOPATIA ?
La CID describe un
escenario clínico y
no constituye una
entidad especifica
La CID puede surgir
de la activación
masiva del sistema
de coagulación que
abruma a los
mecanismos
endógenos de
control
La hemodilución en
hemorragia masiva
resulta de la
resucitación agresiva
con LEV e incompleto
remplazo de factores
de la coagulación
 La fibrinólisis contribuye a coagulopatia después de hemorragia mayor
 La dilución producida con los LEV disminuye en el plasma los factores
antifibrinoliticos como el alfa-2 antiplasmina y el activador-trombina
inhibidor de fibrinólisis llevando a aumento de fibrinólisis
 el remplazo con PFC previene la fibrinólisis en hemorragia masiva
COMO VOY A PREVENIR LA
COAGULOPATIA ?
El riesgo de coagulopatia
es proporcional a las
infusiones de LEV
 40% con 2000ml
 70% con 4000ml
DE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS
ADMINISTRADOS
INJURY 2007;38(3):298-304.
CARBETOCINA
 Análogo sintético de la oxitocina
 Ventajas respecto a la
oxitocina :
• Administración única
• Actividad biológica 10
veces mayor
• La larga vida media (4 a
10veces la de la oxitocina)
• Rápida recuperación del
tono uterino
CARBETOCINA
• La carbetocin se ha asociado con
una reducción en el uso adicional
de oxitócicos
• No se asocia a disminución en el
riesgo de hemorragia posparto
comparado con la oxitócina
• Alternativa en el uso de oxitocina
en los pacientes con restricción
en los LEV
• NO ES EL UTEROTONICO DE
PRIMERA LINEA
MISOPROSTOL
•
La prostaglandina E1 o misoprostol
puede ser una alternativa a la
oxitocina en lugares donde esta no
esta disponible o por su fácil
colocación
•
Los estudios de profilaxis de HPP
concluyen que el misoprostol frente a
la oxitocina es una alternativa pero
ninguno ha mostrado que sea mas
eficaz
 La oxitocina continúa siendo el uterotónico de elección en la profilaxis y el
tratamiento de la hemorragia posparto
 La metergina continúa siendo un uterotónico de segunda línea en la
profilaxis y el tratamiento de la HPP
 El misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina cuando esta no está
disponible
 El uso de carbetocina debe individualizarse y NO ES PRIMERA LINEA
CUAL ES LA IMPORTANCIA DEL USO
TEMPRANO DEL FIBRINOGENO ?
FIBRINOGENO
 Los niveles de fibrinógeno aumentan en el embarazo (350-650 mg/dl ) vs
(197-401mg/dl )paciente no embarazada
 El consumo de factores de la coagulación se da cuando el fibrinógeno está:
< 200mg/dl
 En la HPP la disminución de fibrinógeno se da primero que los otros
factores de coagulación o las plaquetas
 Mantener niveles >200mg/dl para mantener hemostasia normal
LA IMPORTANCIA DEL USO DEL
FIBRINOGENO TEMPRANO
 el valor del fibrinógeno es un
factor
independiente
de
severidad de la HPP
 Cuando el valor es <200mg/dl la
especificidad para predecir severa
HPP es del 99.3% y una sensibilidad
12.4%
 Suplemento de fibrinógeno hace
parte del manejo de la hemorragia
posparto
TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS
PARA LA CID EN EL EMBARAZO
TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO
PLASMA FRESCO CONGELADO VOLUMEN =250cc
o se usa para corregir el PT,PTPa y fibrinógeno , usualmente se utilizan 4 unidades
inicialmente y luego se usan mas según sea necesario
oUsar para la hemorragia clínica , si el INR > 2 con sangrado ,si PTTa prolongado
con sangrado
oCada unidad de PFC aumenta el fibrinógeno circulatoria en 5-10mg/dl
TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO
CRIOPRECIPITADO
oRico en fibrinógeno y se usa para elevar el fibrinógeno utilizando menos volumen
que el PFC
oAdministrar cuando el fibrinógeno este < 200 mg/dl
oCada unidad de criopresipitado aumenta el fibrinógeno circulatorio en 5-10mg/dl
PLAQUETAS
oTransfundir plaquetas si las plaquetas maternas <20.000/mm ya sea que exista
hemorragia clínica o no
oTransfundir si las plaquetas son menores de 50.000/mm en presencia de sangrado
oEn CID las plaquetas transfundidas son consumidas rápidamente
TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO
oIncrementa la capacidad de transportar oxigeno
oTransfundir rápidamente para tener a la par con el sangrado clínico, e intente
mantener el hematocrito >25%
oHaga seguimiento de los electrolitos , ya que la hemolisis y la transfusión de
eritrocitos puede conducir a la elevación del potasio sérico
oAdministrar una ampolla de calcio después de cada 5 U GR debido a el coagulante de
las unidades producirá quelacion del calcio circulatorio
TIEMPO 20 a 60 MINUTOS:
ESTABILIZACION
Con el cese del sangrado y
controlado el choque mantener
infusión de cristaloides de 150 a
300 mL/hora.
Si el Dx: atonía mantener
maniobras compresivas, masaje
uterino bimanual, suministro de
uterotónicos.
Vigilar pulmones
Vigilar los signos de perfusión:
estado de conciencia, llenado
capilar, pulso, PA, diuresis.
OPCIONES AVANZADAS
Sangrado
por
atonía de difícil
control:
realizar
procedimiento Qx,
siempre
estado
óptimo
de
perfusión antes de
realizarlo.
Definir procedimientos:
taponamiento uterino,
B-Lynch, Ligadura o
embolizacion selectiva
de las arterias uterinas
y la histerectomía.
Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum hemorrhage:
a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35.
SEGUIMIENTO
La resucitación adecuada
requiere:
evaluación continua de
respuesta, mediante
vigilancia de signos
clínicos y controles
seriados hematológicos,
bioquímicos y
metabólicos.
TIEMPO 60 MINUTOS:
MANEJO AVANZADO
Luego de 1 hora de
hemorragia e
hipoperfusión, con o sin
Antes de cualquier
procedimiento quirúrgico
necesario
tratamiento, alta
probabilidad de CID.
garantizar la recuperación
de la coagulación.
Vigilar la CID con
reevaluación de las
pruebas:TPT, TP,
Fibrinogeno y Dímero D.
Si fue atonía, continuar
los uterotónicos por 12 a
24 horas
Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum
hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 12735
Evaluar estado
ácido-báse,
gases
arteriales,
ionograma y
oxigenación.
Recordar que
la coagulación
es
dependiente
del estado
ácido-básico,
oxigenación y
la
temperatura.
Evolución del Código Rojo
TIEMPO DEL CODIGO ROJO
Activar CR + Ayuda
Estabilización y
Diagnóstico:
•Fuente del Choque
•Tipo de Choque
•Complicaciones
•Acciones correctivas
Mantenimiento:
•Hemoterapia
•Control de CID
•Complicaciones
•Decisiones
Volumen
T0
T1
Redistribución
T20
Mantenimiento
Avanzado:
•Manejo de CID
•Manejo de
Complicaciones
•U.C.I
CID
T60 y más
49