Transcript Document

Kanıta Dayalı Tıp
Dönem 2, 20.09.2012
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Zekeriya Aktürk, Prof. Dr.
[email protected] http://aile.atauni.edu.tr
1 / 37
İki TV Reklamı
2 / 37
• Soğuk su içmeyi engelleyerek soğuk algınlığını
önleyebilir miyiz?
• Vitamin C vererek gribi önleyebilir miyiz?
• Bebeğin poposunu önden arkaya silmek üriner
enfeksiyonu önler mi?
• Alkolle silmeden enjeksiyon yapsak hasta
enfeksiyon kapar mı?
• Hafif göz yaralanmasında kapama yapalım mı?
• Paraşüt olmadan uçaktan atlasam ölür müyüm?
• …
3 / 37
Uzmandan yararlanmak / Uzman
olmak meselesi
• “Saç traşına ihtiyacınız olup olmadığını berberinize
mi sorarsınız, siz mi karar verirsiniz?”
• Nasrettin hoca samanlıkta iğnesini kaybetmiş,
dışarıda arıyormuş…
4 / 37
Amaç – Hedefler
• Bu ders sonunda katılımcıların kanıta dayalı tıp ve ilişkili
kavramlar hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmıştır.
• Hedefler
–
–
–
–
“Kanıta dayalı tıp” terimini açıklayabilmeli
Kanıtları önem derecelerine göre sınıflandırabilmeli
Elektronik tıbbi kanıt kaynaklarını sayabilmeli
“Hastalık yönelimli” (DOE) ve “Hasta yönelimli” (DOE) kanıt
ayırımını yapabilmeli
– Testlerin “teknik hassasiyeti” ile “klinik hassasiyeti” arasındaki
farkı açıklayabilmeli
– Number needed to treat (tedavi için gerekli kişi) terimini
açıklayabilmeli
5 / 37
Vaka 1
• 34 yaşındaki bayan hastanız ayda 3-4
migren atağı geçiriyor. Profilaksi amacıyla
verilen tedaviler işe yaramamış. Bir
arkadaşı akupunktur yaptırmasını
önermiş…
6 / 37
Cevaplamak isteyebileceğiniz
sorular
• Migrende ne zaman profilaksi verilir?
• Migren profilaksisinde hangi ilaçlar
kullanılır?
• Akupunktur migren profilaksisinde etkili
midir?
• ..
7 / 37
Karmaşık sorularda PICO formatını
hatırlayın
• P:
– Sık ataklarla gelen migreni olan kadın
• I:
– Akupunktur
• C:
– Plasebo veya başka ilaçlar
• O:
– Migren ataklarının sayısı
8 / 37
Kanıta dayalı tıp (KDT) nedir?
“An acknowledgment that there is a
hierarchy of evidence and that
conclusions related to evidence from
controlled experiments are accorded
greater credibility than conclusion
grounded in other sorts of evidence.”
Brian Hurwitz. BMJ 2004;329:1024-8.
9 / 37
Uygulamada KDT’nin yeri nedir?
• Tıbbın amacı:
– ızdırabı önlemek/gidermek,
– ümidi devam ettirmek/sağlamak,
– hastalıkları önlemek/tedavi etmek
• Tıp bilimi: amacı gerçekleştirmek için a
hastalıkları tedavi etmenin en iyi yollarını bulmak
• Tıp sanatı: Hangi hastaların neye ihtiyacı
olduğunu duyuları, sezgileri, tecrübesi ve bilgisini
kullanarak belirlemek
• KDT, bilim ve sanatın birleştirilmesini öngörür
10 / 37
Değeri
Kanıt dereceleri
•
•
•
•
•
Kontrollü araştırma sonuçları
Vaka kontrol çalışması sonuçları
Vaka serileri
Uzman görüşü
Patofizyolojik mantık yürütme
11 / 37
Kanıtların sınıflandırılması
•
•
•
•
•
•
Uzman görüşü = 5
Vaka serileri = 4
Vaka kontrol çalışmaları = 3b
Kohort çalışmalar = 2b
Randomize kontrollü araştırmalar = 1b
Sistematik derlemeler (Meta analiz) = 1a
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
12 / 37
Kanıt Çeşitleri
• DOE: Disease-oriented (Hastalık yönelimli)
–
–
–
–
Patofizyoloji
Farmakoloji
Etyoloji…
Örn: Tiyazidler kan basıncını düşürür
• POE: Patient-oriented (Hasta Yönelimli)
– Mortalite, morbidite, yaşam kalitesi
– Daha uzun veya daha iyi yaşama
– Örn: Tiyazidler mortaliteyi düşürür
Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Becoming an Information Master: A Guidebook to the Medical
13 / 37
Information Jungle. The Journal of Family Practice 1994;39(5):489-99.
Teknik ve klinik hassasiyet
• Over kanseri taramasında Proteonomic Pattern testi
• “Over kanseri taramasında CA125’e göre daha
üstündür”
–
Petricoin EF, Ardekani AM, Hitt BA, et al. Use of proteomic patterns in serum to identify ovarian
cancer. Lancet. 2002;359:572-7.
• Duyarlık (Sensitivity): 100%
• Özgüllük (Specificity): 95%
• 50 yaş üstü kadınlarda prevalansı:
5 000’de 1
Işık Üstüner Korhan Kahraman Murat Sönmezer Sevgi Tezcan. OVER TÜMÖRLERİNDE TÜMÖR BELİRTEÇLERİ VE
14239-248
/ 37
KLİNİK ÖNEMLERİ. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt 57, Sayı 4, 2004
Test pozitif çıkan kaç kadında over
kanseri bulunacaktır?
(+) Test
Hasta
(Prevalans)
Sağlıklı
20
(-) Test
0
4 999
94 981
PPV
NPV
Toplum-100 000 kişi
Sensitivite
(Duyarlık)
Spesifite
(Özgüllük)
15 / 37
PPV = 20 / 5 019 = %0,4 → 250 kişide 1 kişi → %99,6 yalancı pozitif.
Tedavi İçin Gereken Kişi (NNT)
Hipertansiyonda tedavi kullanmadan inme geçirme: %1,9
Hipertansiyonda tedavi ile inme geçirme: %0,8
Tedavi verilirse risk %1,1 azalıyor
100 kişi tedavi edilirse 1,1 kişinin inme geçirmesi önleniyor
Öyle ise, 1 kişinin inme geçirmesini önlemek için kaç kişi tedavi edilmeli?
100
X
1,1
1
NNT = 1x100 / 1,1 = 91 kişi
En iyi kanıtı nerede bulabiliriz?
Cochrane
Klinik kanıtlar
Branşa özgü POEM
Değeri
En iyi kanıt
Kaynak kitaplar
Medline
/ 37
17
• “Bilgi hastalığın düşmanıdır.
• Bildiğimizi uygulamak, mevcut ve
geliştirilecek tüm ilaç veya teknolojilerden
daha fazla etki oluşturacaktır”
Prof Sir Muir Gray, Director of the UK NLH
18 / 37
http://www.cochrane.org/
19 / 37
http://www.tripdatabase.com
20 / 37
Vaka 2
• 32 yaşındaki hastanız gebelikte şeker hastalığına
yakalanmaktan korkuyor. Hastanız 165 cm
boyunda ve biraz şişman (70 kg).
• Hastanızda gestasyonel diyabet gelişme riskini
hesaplamak istiyorsunuz.
21 / 37
http://www.essentialevidenceplus.com/
www.InfoPOEMs.com
• 79$ / yıl
22 / 37
23 / 37
24 / 37
25 / 37
Vaka 3
• 52 yaşındaki erkek hastanız miyokard enfarktüsü
geçirdi.
• Akut MI sonrası hangi ilaçları kullanmasının
yararına olacağını ve sağkalım süresini
uzatacağını merak ediyorsunuz.
26 / 37
www.clinicalevidence.org
• 100 $/yıl
27 / 37
28 / 37
Vaka 4
• 35 yaşındaki hastanızın sağ bacağında
tromboemboli gelişti.
• Bir dergi kulübü toplantısında atorvastatin
tedavisinin periferik damar olaylarında
faydalı olabileceğini hatırlıyorsunuz
• Hastanıza atorvastatin tedavisi başlamayı
düşünüyorsunuz
29 / 37
PICO
• P – Periferik damar hastalığı
• I – Atorvastatin (Lipitor)
• C – Plasebo
• O – Periferik damar hastalığı insidansı
30 / 37
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/corehtml/query/static/cli
nical.shtml
31 / 37
32 / 37
http://www.ilacrehberi.com
http://www.ilacabak.com/
http://www.ilactr.com
…
33 / 37
Araştırmadan uygulamaya gelene
kadar çok kaçak var
Geçerli
Araştırma
Hedef YapılaKabul
Hatır- Uygun
belirle- bilir
Bilme
Yapma
etme
lama görme
me olması
Her aşamada %80 başarı olsa:
0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 = 0.21
Glasziou, Haynes, ACP Journal Club 2005
34 / 37
Geleceğin hekimi nasıl olacak?
• “Çok şey biliyorum” diyenler
– Öyleyse yerinizi bir bilgisayar alabilir
• “Çok düşünüyorum” diyenler
– Asla yerinizi bir bilgisayar alamaz
• Bir seyahat şirketi uçuşları ezbere bilir mi?
– “Biliyorum” dese güvenir misiniz?
35 / 37
Peki klinik tecrübe ne olacak??
• “Klinik bilim ve klinik tecrübenin her ikisinin de
tıpta vazgeçilmez yerleri vardır. Bunlardan birini
ötekinin yerine koymak tehlikeli olur.
• “Mantıklı” olanı yapacağız diye hislerimizi yok
sayamayacağımız gibi, açık seçik hesaplama
tekniklerinin ve kanıtların yerine de hislerimizi
koyamayız”
Gordon DR. Clinical science and clinical expertise: changing boundaries between art and science in medicine.
Lock M, Gordon DR, eds. Biomedicine Examined. 1988;Boston, Mass: Kluwer Academic Publishers, 257-95.
36 / 37
Özet
•
•
•
•
“Kanıta dayalı tıp” terimini açıklayınız
Kanıtları sınıflandırınız
Hangi elektronik tıbbi kanıt kaynakları var?
“Hastalık yönelimli” (DOE) ve “Hasta
yönelimli” (DOE) kanıta örnek veriniz
• Bir testin duyarlık, özgüllük, PPV ve NPV
değerleri arasında nasıl ilişki vardır?
• Number needed to treat (tedavi için gerekli
kişi) terimini örnekle açıklayınız
37 / 37