Transcript Slayt 1 - Toraks

DİSPNEYE YÖNELİK
PULMONER
REHABİLİTASYON
YAKLAŞIMLARI
Dr Rengin Güzel
Çukurova Üniversitesi Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon AD
SUNUM PLANI
Tanım
 Dispne ve yaşam kalitesi
 Teknikler

 Öne eğilme
 İnspiratuvar kas eğitimi
 Diyafram solunumu
 Relaksasyon
 Büzük dudak solunumu
Bireysel yönetim stratejileri
 Günlük yaşam aktiviteleri önerileri

2
Dispne

Solunum sıkıntısı ile ilgili bireysel bir
deneyimdir,
American Thoracic Society.
Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321–340.
3
Dispne

Solunum sıkıntısı ile ilgili bireysel bir
deneyimdir, yoğunluğu değişen farklı
içerikte duyumlardan oluşabilir.
American Thoracic Society.
Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321–340.
4
Dispne

Solunum sıkıntısı ile ilgili bireysel bir
deneyimdir, yoğunluğu değişen farklı
içerikte duyumlardan oluşabilir.

Pek çok fizyolojik, psikolojik, sosyal ve
çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya
çıkar
American Thoracic Society.
Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321–340.
5
Dispne

Solunum sıkıntısı ile ilgili bireysel bir
deneyimdir, yoğunluğu değişen farklı
içerikte duyumlardan oluşabilir.

Pek çok fizyolojik, psikolojik, sosyal ve
çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya
çıkar ve ikincil psikolojik ve davranışsal
sorunlara yol açar.
American Thoracic Society.
Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321–340.
6
Dispne

Solunum sıkıntısı ile ilgili bireysel bir
deneyimdir, yoğunluğu değişen farklı
içerikte duyumlardan oluşabilir.

Pek çok fizyolojik, psikolojik, sosyal ve
çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya
çıkar ve ikincil psikolojik ve davranışsal
sorunlara yol açar.
American Thoracic Society.
Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321–340.
7
Dispne

Objektif fizyolojik ölçümü yok

Solunum sistemi ile ilgili fizyolojik olarak
ölçülebilen herşeyi ölçüp, sonra da
bunları hastanın dispnesi ile korole
etmektense, hastanın duygularını ve bu
duygulara verdiği tepkiyi
değerlendirmeliyiz.
Julius Comroe 1966
8
Cinsiyet faktörü



KOAH’lı FEV1% eşleştirilmiş
100 kadın ve erkek
Aynı miktarda hava yolu
obstrüksiyonunda
kadınların dispnesi daha
fazlaydı
Kadınlarda dispnenin
algılanmasında solunum
dışı faktörler daha çok rol
oynuyor olabilir (anksiyete,
depresyon, başaçıkma
mekanizmaları..)
Torres JP et al. Gender and respiratory factors associated with dyspnea in
chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2007, 8:18
9
10
11
Dispne hastanın yaşam kalitesini etkiler
 Hasta tarafından az bildirilir ve klinisyen
tarafından gözden kaçabilir
 FEV1 gibi objektif pulmoner fonksiyon
ölçümleri, hastanın semptomlarını algılaması
ve yaşam kalitesi ile korole değildir.
 KOAH’da engelliliğin oluşmasında ana
faktörlerden biri dispnedir.

Ries AL. Am J Med 2006; 119 (10A), S12-20.
12
Dispne ve yaşam kalitesi iyileşiyor
 Depresyon ve anksiyetede azalma
sağlanıyor.

Paz-Diaz H, Am J Phys Med Rehabil 2007;86:30–36.
13
KOAH’ta pulmoner
rehabilitasyon
Cochrane Library 2006, issue 3
14

Pulmoner rehabilitasyon KOAH
hastalarında dispneyi iyileştirir.
– Öneri düzeyi , 1A
15
DİSPNENİN KLİNİK ÖNEMİ
Dispne gerekli davranış değişikliğine yol
açan koruyucu bir mekanizmadır.
 Tamamen kapatılabilecek bir “dispne
döngüsü” yoktur.

16
Motor ve duysal korteks
Beyin sapı
Ventilatuvar
İhtiyaç
Respiratuvar
kasların
kapasitesi
Respiratuvar
Respiratuvar
kaslara binen
Kaslar
yük
Dispne
Ventilatuvar
Yetmezlik
J. Moxham , ERS Course, 2005
17
Korkes
LVRS
Respiratuvar
kas eğitimi
Anormal geometri
ve kaslarda
kısalma ile
hiperinflasyon
Bronkodilatasyon
Oksijen
Rehabilitasyon
NIV
Ventilatuvar
İhtiyaç
Respiratuvar
kasların
kapasitesi
Respiratuvar
kaslar
Dispne
Ventilatuvar
Yetmezlik
Respiratuvar
kaslara binen
yük
Artmış ventilasyon,
Hava yolu
obstrüksiyonu
Intrinsik PEEP
J. Moxham , ERS Course,
182005
DİSPNE TERAZİSİ
UYKU
MSS
ETKİSİ
KAPASİTE
SOLUNUM
KAS
POMPASI
YÜK
VENTİLATUVAR
YETMEZLİK
19
R Sergysels, ERS School Course
60
50
Inspiratuvar
efor
(Pes%MIP)
40
Elastik ve
rezistif yük
30
Dispne
KOAH
KONTROL
20
10
0
0
5
10 15 20
25 30
Tidal volum (%VC)
G Scano, ERS Course, 2005
20
Dispne ile başaçıkmak
Medikasyon
 O2 tedavisi
 Egzersiz eğitimi
 Solunum teknikleri

21
Dispne azalır
22
Solunum Tekniklerinde Amaçlar
1.
2.
3.
4.
Solunum kas fonksiyonlarının
iyileştirilmesi
Torakoabdominal hareket paterninin
iyileştirilmesi
Gaz değişiminin kolaylaştırılması
Dinamik hiperinflasyonun azaltılması
Gosselink R. Chron Respir Dis. 2004;1: 163-72
23
Dispne
Egzersiz toleransı
YAŞAM KALİTESİ
24
1. Solunum kas fonksiyonlarının
iyileştirilmesi
Öne eğilme pozisyonu
 Respiratuvar kas eğitimi

25
KOAH ve Solunum kasları
KOAH hastalarının diyaframı artmış kronik yüke
adapte olur ve yorgunluğa karşı daha dirençlidir,
aynı AC hacminde daha fazla kuvvet
oluşturabilir.
 Ancak hiperinflasyon ile solunum kasları mekanik
bir dezavantaj içine girerler.
 Tüm bu adaptasyonlara rağmen hem fonksiyonel
kas kuvvetleri hem de enduransları bozulmuştur.
 Sonuç olarak respiratuvar kas güçsüzlüğü
mevcuttur.

26
Hava yolu
Eklem
(duvar)
Kas iğcikleri
Golgi
(kas gerginliği)
27
G Scano, ERS Course, 2005
Öne eğilme pozisyonu
O'Neill S. Thorax 1983; 38: 595-600.
28
Öne eğilme pozisyonu
Kaslarda uzunluk- gerginlik ilişkisi
Öne eğilme pozisyonunda
– Diyafram uzar ve piston hareketi artar
– Skalen ve SKM kas aktivitesi azalır
– Göğüs kafesinin hareket etkinliği artar

Tekerlekli yürüteç kullanımı
29
R Sergysels, ERS School Course
Solunum kası eğitimi
İnspiratuvar bir yüke karşı yapılan solunum
maksimum inspiratuvar basınç ve kasların
endurans kapasitesini artırmaktadır.
 İnspiratuvar kas güçsüzlüğü olan hastalarda

– Egzersiz eğitimine eklendiğinde egzersiz
kapasitesinin daha da artmasına yardımcı olur.
– Dispne azalır
– Nokturnal desaturasyon azalır
ATS. Am J Respir Crit Care, 2006, (173) 1390
30
Amaçlar
1.
2.
3.
4.
Solunum kas fonksiyonlarının
iyileştirilmesi
Torakoabdominal hareket paterninin
iyileştirilmesi
Gaz değişiminin kolaylaştırılması
Dinamik hiperinflasyonun azaltılması
Gosselink R. Chron Respir Dis. 2004;1: 163-72
31
Torakoabdominal hareket
paterninin iyileştirilmesi
Diyafram solunumu
 Zamanlama

32
Diyafram solunumu

Diyafram solunumu havayı AC’in alt
loblarına çeker
Nefes alırken gerginleşir
 Nefes verirken gevşer ve kostaların
yarattığı yay etkisiyle hava dışarı atılır.

33
34
Artmış asenkronize ve parodoksik
solunum paternine yol açabilir.
 Kontrollü çalışmalarda KOAH’ta etkinliği
gösterilememiştir.

35
F. Gigliotti, ERS Course, 2005
Hız kontrollü solunum
Bacak aktivitelerini nefes verirken
 Desteksiz kol aktivitelerini nefes alırken
yapın

– Bireyler bu yöntemle daha az solunum sıkıntısı olduğunu
bildiriyorlar, inspirasyon sırasında ateşlenmiş olan göğüs
kafesi kasları, ekspiratuvar fazda istirahat edebiliyor.
Breslin, E. H. Dyspnea-limited response in chronic obstructive pulmonary disease:
Reduced unsupported arm activities.Rehabilitation Nursing, 1992; 17(1), 12-20.
36
Hız kontrollü solunum
Aktivitenizi solunum paterninize göre
koordine etmek
 Soluk alıp, verirken içinizden sayı sayın
(3:6)


Örn merdiven çıkarken
– Dur, burundan nefes al
– PLB ile nefesini verirken 4-5 basamak çık,
– Tekrar nefes al
– PLB ile nefes verirken diğer basamakları çık….
37
Amaçlar
1.
2.
3.
4.
Solunum kas fonksiyonlarının
iyileştirilmesi
Torakoabdominal hareket paterninin
iyileştirilmesi
Gaz değişiminin kolaylaştırılması
Dinamik hiperinflasyonun azaltılması
Gosselink R. Chron Respir Dis. 2004;1: 163-72
38
Gaz değişiminin kolaylaştırılması ve
dinamik hiperinflasyonun
azaltılması
Relaksasyon
 Büzük dudak solunumu
 Göğüs duvarı mobilizasyon teknikleri

39
Sensory receptors:
•medullary chemoreceptors
•peripheral chemoreceptors (carotid and aortic bodies)
•pulmonary vagal afferents (stretch receptors, irritant receptors and alveolar C fibers
•peripheral mechanoreceptors in muscles, tendons and joints
40
Thomas JR et al. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol 2002;3:223-28
Relaksasyon tedavisi
Dispne  anksiyete  MSS uyaranı artar 
dispne artar
Bu egzersizler dispnenin üstesinden
gelebilmek ve paniği kontrol edebilmek
için günlük yaşantının bir parçası olmalıdır.
41
Omuz ve kolların gevşetilmesi
Omuzlarınızla birkaç daire çizin veya yukarı
aşağı sallayın.
 Bunu gün içinde tekrarlayın.
 Gergin olduğunuz zamanları farketmeye
çalışın, böylece nefesiniz daralmadan
gevşeme tekniklerini uygulayabilirsiniz.

42
Pozitif düşünme ve hayalleştirme
Rahat bir pozisyon bulun ve birkaç kontrollü
nefes alın.
 Sizi gevşeten ve sakinleştiren bir mekan hayal
edin- herhangi bir yer veya herhangi bir konum
olabilir, sahilde dalgaları seyretmek veya evde
yatağınızda uzanmak gibi..
 Bu mekana odaklanın, nefes alıp verin, gevşeyin.
 Gerginliğin vücudunuzu terk ettiğini hissedin.

43
Relaksasyon tedavisi

Solunum hızının
yavaşlatılması ile ekspirasyon
için daha fazla zaman
kazanılabilir

Relaksasyon ile kalp hızı,
solunum hızı, anksiyete ve
dispne skorları azalmaktadır.
Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state
of anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Heart Lung 1988; 17: 408-13.
44
Büzük dudak solunumu
•En kolay öğrenilen solumun tekniğidir
•Bazı hastalar içgüdüsel olarak bu yöntemi
uygularlar
•Bu tekniğin hastada solunum sıkıntısı
oluşturan her aktivitede kullanılması önerilir.
45
Faling J, Clin Chest Med 1986
Büzük dudak solunumu
“Amacımız hava yollarında sıkışıp kalmış
olan bayat havanın boşaltılması ve taze
havaya yer açabilmek.”
46
Büzük dudak solunumu
Boyun ve omuzlarını gevşet
 Burundan yavaşça nefes al (3’e kadar say)
 Nefesin yavaşça dışarı çıksın, ZORLA İTME

– Dudakların ıslık çalar gibi
– Sıcak çorbayı üfler gibi
– Yanan mum alevini hareket ettirecek ama
söndürmeyecek kuvvette
– Nefes aldığın zamanın 2 katı zamanda (6’ya
kadar say)
47
Büzük dudak solunumu
•Ağızda ekspirasyona hafif bir direnç oluşturur
•Bu basınç havayollarına geri döner
•Havayolunu açık tutacak bir destek sağlanır
•Ekspirasyonda AC’in boşaltılması kolaylaşır
•Ağızdan geri yansıtılan basınç 5-10cm su
basıncını geçmemeli
48
Modifiye büzük dudak solunumu
Dudakların ortasına parmağınla nazikçe
bastır
 Havanın her iki yandan çıkmasını sağla
 Yanaklar gevşek olmalı


Bu yöntemle yüksek basınç oluşturma riski
daha azdır.
49
Büzük dudak solunumu
6 dk yürüme sırasında büzük dudak
solunumu ile solunum hızı azaltılabiliyor.
Garrod R. An evaluation of the acute impact of pursed lips breathing on
walking distance in nonspontaneous pursed lips breathing chronic
obstructive pulmonary disease patients. Chron Respir Dis 2005; 2:67-72.
Fayda gören hastalarda tidal volüm artışı ve
solunum hızındaki yavaşlama daha belirgin.
Gosselink R. Breathing techniques in patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD). Chron Respir Dis 2004; 1:
163–172.
50

Ekspirasyon uzar ve tidal volüm, gaz
değişiminde geçici iyileşme ile artar.
51
Dispneyi azaltmada olası faktörler
– Solunum paterni değişir (yavaş ve derin)
– ventilasyon-perfuzyon ilişkisi iyileşir,
– Arteriyel oksijen desaturasyonu ve CO2
eliminasyonu iyileşir,
– Ventilatuvar kas ateşlenme paterni iyileşir,
diyafram uzunluğu optimize olur ve
inspirasyona yardımcı olabilir,
– Solunum hızının azalması ile akciğer
hiperinflasyonu azalır
52
AKTİVİTE SIRASINDA DİSPNE





Panik olmayın
Aktiviteyi kesin
Öne doğru eğilin, kollarınızı destekleyin, kol
ve omuzlarınızı gevşetmeye çalışın
Nefesi aldığınız sürenin iki katı sürede geri
verin (büzük dudak)
Solunum kontrolünüzü kazanıncaya kadar
devam edin.
53
%
91.1
86.1
67.1
59.5
54.4
50.6
46.8
40.5
•Daha yavaş hareket etme
•Hareketsiz kalma
•Oksijen
•Solunum egzersizi
•Aktivite kısıtlama
•Serin hava
•GYA transferi
•Ekstra inhaler kullanımı
•Giyinme ve kendine bakım
aktivitelerini değiştirme
34.2
•Yemek alışkanlığında değişiklik 30.4
•Yardımcı cihaz kullanımı
11.4
Christenbery TL. Heart Lung 2005;34:406-14
54
Yapılandırılmış bir PR programı içinde
sürdürülen süpervize egzersiz eğitimi altın
standarttır.
 Programa alınamayanlarda eğitim, evde
günlük egzersiz ve haftada iki kez
telefonla destek şeklinde uygulanan
programın dispne ve yaşam kalitesini
etkileyeceği gösterilmiştir.

Kohlman-Carrieri V. J Cardiopulm Reh. 2005; 25: 275-284.
55
Improvement in quadriceps strength and dyspnea in daily
tasks after 1 month of electrical stimulation in severely
deconditioned and malnourished COPD.
Ciddi dizabilitesi olan KOAH’lı hastalarda
normal rehabilitasyon programına eklenen
kas elektrik stimulasyonu ile quadriseps
kuvveti ve dispnede daha belirgin iyileşme
sağlanmış.
Vivodtzev I. Chest 2006; 129(6): 1540-8.
56
NMES şiddetli iskelet kas zayıflığı olan
hastalarda ek bir tedavi olarak önerilebilir.
ATS. Am J Respir Crit Care, 2006, (173) 1390
57
Günlük
yaşam
aktiviteleri
58
Solunum
frekansı
.
Tarih:
1.Oturarak
2.Oturarak: elleri ters-ön yararak
3.Oturarak: parmakları sayarak
4.Otur/kalk
5.Oturarak: şap şap oyunu
6.Oturarak: çapraz dize şaplat
7.Oturarak: omuzlara çapraz şaplat
8.Tek ayak üzerinde ayakta dur.
9.Ayakta, bir yere tutunarak, dizleri
sağa sola götür
10.Oturarak yere top at
59
Günlük Yaşam Aktiviteleri Çemberi
Hastanın Adı Soyadı:
Fizyoterapist:
20 dakika içinde 6 aktiviteyi sıra ile yapabilecekleri kadar tekrar ederler, hedef 20
dakikanın en etkin şekilde kullanılmasıdır. Her aktivitenin tekrar sayısı not edilir
Tarih:
Ellerde birer kg’lık ağırlık taşı
Bir kg’lık ağırlığı sedyenin bir tarafından
diğer tarafına taşı
Bir iki basamak merdiven in çık
Hulahup içine gir çık
Mutfak dolabına 5 bardak yerleştir/
kapağı kapat/ tezgaha koy/
Bir sandalyeden kalk 5m uzaktaki
sandalyeye otur
Kalan dakika:
60
Solunum frekansı
61
Solunum frekansı
62
Solunum frekansı
63
Günlük Yaşam Aktiviteleri Çemberi
Hastanın Adı Soyadı:
Fizyoterapist:
20 dakika içinde 6 aktiviteyi sıra ile yapabilecekleri kadar tekrar ederler, hedef 20
dakikanın en etkin şekilde kullanılmasıdır. Her aktivitenin tekrar sayısı not edilir
Tarih:
Yat / ayağa kalk
Sandalye taşı
Sedyenin üzerinden diğer tarafa geç
İki ağırlığı mutfak rafına koy
iki yükü eline al, dizlerde emekleyerek
taşı
İp atla
Kalan dakika:
64
Yaşam stili değişikliği
bilgi
girişim
yeterlilik
yetenekler

davranış
değişikliği
Sağlık
etkileri
Önerilen egzersizlerin devamı
– Eğitim seviyesi
– Önceki egzersiz deneyimleri
65
SONUÇ
Bazı adaptasyonlar kendiliğinden
gelişmektedir.
 Solunum tekniklerinden, büzük dudak
solunumu, öne eğilme pozisyonu ve
inspiratuvar kas eğitiminin etkinliği
gösterilmiştir.
 Bireysel yönetim dispnenin üstesinden
gelebilme yöntemlerinin günlük rutin
içinde uygulanabilmesi ile
gerçekleşecektir.

66
İLGİNİZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER
Saygılarımla