Transcript Autisme : het klinisch beeld

Autismespectrumstoornissen
(ASS)
Jean Steyaert
2013-2014
1
Biol. oorzaken
Hersendysfuncties
Primaire neuropsychologische deficits
Co-morbide
symptomen &
aandoeningen:
mentale retardatie,
motorische
stoornissen,
ADHD...
ASS-symptomen
Sociale communicatie
Inflexibiliteit, beperkt
repertorium
Secundaire symptomen:
Slaap- & voedingstoornissen, angsten….
Vb. ontwikkeling hoofdomtrek
Courchesne E, et al. JAMA 2003; 290(3), 337-44
3
Deficits: gedragsniveau
Zie ook www.participate-autism.be
4
5
Areas of impairment
• Social communication
• Flexibility, sensory, interests
Stoornissen in sociale communicatie
• Begint erg vroeg in de ontwikkeling: zuigeling, peuter
• Verstoorde ontwikkeling van sociale glimlach, Joint
Attention, reactie op aangesproken worden, anticiperen,,
wederkerig oogcontact, beurtrol nemen,
• Tekorten in sociale activiteiten, delen van plezier of
andere emoties, sociaal perspectief nemen,
• Verstoorde ontwikkeling van empathie
– (noot: « sympathie » kan normaal redelijk goed zijn)
Sociaal
contact
6
Sociale communicatie
• Taalpragmatiek
– syntactische taalaspecten : ik / jij
– Semantiek: niet aangepast woordgebruik
Contexblindheid
– Intonatie, stemvolume, ritme
– Vreemd accent
– (uitgestelde) echolalie, echopraxie,
– Figuurlijke betekenissen, ironie, spontane grapjes…
letterlijk
– Initiëren, onderhouden, afstemmen van gesprek
– Communicatieve functies
• non-verbaal
Non-verbaal
– Emotieherkenning
– Lichaamstaal, communicatieve gebaren
•
NOOT: taalachterstand / taalstoornis worden afzonderlijk gediagnosticeerd !
7
Beperkt repertoire activiteiten en interesses &
sensorische afwijkingen
• Verstoorde spel & fantasieontwikkeling (opgelet: rol
Ongewone
imitatie)
– langer sensopathisch spel
– concreet spel
interesse
• Fascinaties / preoccupaties met (delen van)
voorwerpen
inflexibiliteit
• Eenzijdige interesses
• Gebrek aan mentale flexibiliteit
• Repetitieve motorische gedraginigen / gedachten
• Routines
• Hyper / hyposensitiveit voor bepaalde of meer prikkels
routines
8
DSM-5
• A. Persistent deficits in social communication and social
interaction across contexts, not accounted for by general
developmental delays, and manifest by all 3 of the following:
– 1. Deficits in social-emotional reciprocity; ranging from abnormal
social approach and failure of normal back and forth conversation
through reduced sharing of interests, emotions, and affect and
response to total lack of initiation of social interaction,
– 2. Deficits in nonverbal communicative behaviors used for social
interaction; ranging from poorly integrated- verbal and nonverbal
communication, through abnormalities in eye contact and bodylanguage, or deficits in understanding and use of nonverbal
communication, to total lack of facial expression or gestures.
– 3. Deficits in developing and maintaining relationships,
appropriate to developmental level (beyond those with caregivers);
ranging from difficulties adjusting behavior to suit different social
contexts through difficulties in sharing imaginative play and in
making friends to an apparent absence of interest in people
DSM 5
• B. Restricted, repetitive patterns of behavior, interests, or activities
as manifested by at least two of the following:
– 1. Stereotyped or repetitive speech, motor movements, or use of objects;
(such as simple motor stereotypies, echolalia, repetitive use of objects, or
idiosyncratic phrases).
– 2. Excessive adherence to routines, ritualized patterns of verbal or
nonverbal behavior, or excessive resistance to change; (such as motoric
rituals, insistence on same route or food, repetitive questioning or extreme
distress at small changes).
– 3. Highly restricted, fixated interests that are abnormal in intensity or focus;
(such as strong attachment to or preoccupation with unusual objects,
excessively circumscribed or perseverative interests).
– 4. Hyper-or hypo-reactivity to sensory input or unusual interest in sensory
aspects of environment; (such as apparent indifference to pain/heat/cold,
adverse response to specific sounds or textures, excessive smelling or
touching of objects, fascination with lights or spinning objects).
• C. Symptoms must be present in early childhood (but may not
become fully manifest until social demands exceed limited capacities)
• D.
Symptoms together limit and impair everyday functioning
10
DSM-5 Concept: severity level
Autismespectrumstoornissen
• Twee dimensies
– Sociaal-communicatief
– Beperkte en stereotype interesses/gedragingen
• (+ 1 item sensorische afwijkingen ! )
• Drie ernstgraden
• Overgang naar typische ontwikkeling niet duidelijk :
– Wat met symptomen zonder hinder ?
• Taalstoornissen worden afzonderlijk gescoord (op
categoriale wijze !)
www.dsm5.org
American Psychiatric Association, 2011 DSM-5 Development
Verbreden van de diagnostische criteria
Historisch:
• Atypical autism
• Pervasive developmental
disorders (& Not Otherwise
specified)
• Autism Spectrum Disorder
Heterogeen binnen de categorie
Typical
ASD
Broader phenotype
• Communicatie- en andere cognitieve stoornissen bij
bloedverwanten
• Kenmerken (traits) van ASS bij bloedverwanten
– Broader autism phenotype (BAP)
– Medium .. (MAP)
– Narrow .. (NAP)
• 2 – 4 x vaker bij eerstegraadsbloedverwanten
Le Couteur , A, 1996, JCPP ; Wheelwright, S, 2010, Mol.Autism
Indeling L. Wing: wijze contactzoeken
•
•
•
•
Aloof
Passive
active-but-odd
hyperformeel
14
Ontstaan op verschillende leeftijden
12
10
Level of social-communicative functioning
typical
8
ASD low
functioning
6
(late-onset) ASD
4
ASD high
functioning
2
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
Age (months)
15
Comorbiditeit
• Ontwikkelingsstoornissen
–
–
–
–
–
–
Verstandelijke beperking (IQ<70): 30-40%
ADHD ± 25%
TS ± 10%
Motorisch coordinatiestoornis
Taalontwikkelingstoornissen
Stoornissen van de didaktische vaardigheden
• Andere aandoeningen
–
–
–
–
–
–
–
Voedingsproblemen
slaapproblemen
angst
Agressie
Stemmingsstoornissen
(Reactieve) psychose
Persoonlijkheidsstoornissen?
16
Differentiaal diagnose:
•
•
•
•
•
Taalontwikkelingsstoornis (peuters !)
Verstandelijke beperking
Reactieve hechtingsstoornis
Very early onset schizophrenia
ADHD (op jonge leeftijd)
17
Prevalentie
• Autismespectrumstoornissen:
– 6-10 / 1000
– Meest ernstige vormen (« kernautisme »): circa 1/1000 ?
• Jongen / meisje ± 4/1
• toename : ???
–
–
–
–
Meer diagnostische capaciteit & kunde
criteria breder geïnterpreteerd
autisme versus mentale retardatie als hoofddiagnose.
Mogelijk lichte toename van reële prevalentie: milieufactoren?
Oudere ouders?
18
ONDERLIGGENDE
NEUROPSYCHOLOGISCHE DEFICITS:
Theory-of-mind
Centrale coherentie
Executieve functies
19
Theory-of-mind (TOM)
• Jij denkt dat…
• TOM= mentaal proces, waarbij individu « theorie » heeft
over wat er zich in het hoofd van een ander individu
afspeel.
–
–
–
–
Deze theorie wordt voortdurend bijgestuurd
Grotendeels geautomatiseerd proces
kent een eigen ontwikkelingsverloop
integreert diverse informatiebronnen
• (eigen referentiekader, context, waarneming…)
• Eerste-orde ToM:
– weten wat de ander denkt / weet / niet weet
• Tweede-orde ToM :
– weten wat de ander denkt over een ander
– Metacognitief weten dat mensen gedachten hebben
20
Centrale coherentie
Verstoorde centrale coherentie
• Vermogen / tendens om binnenkomende
informatie als geheel (globaal) en in
context te verwerken
• i.t.t. lokale informatieverwerking
• Bij ASS:
– Deficit in globale verwerking?
– Of preferentiële lokale verwerking (Enhanced
perceptual functioning)?
– Of…
Deficits in executieve functies
• Richten, plannen, beoordelen van gedrag, mentale
flexibiliteit, werkgeheugen, impulsinhibitie,
• Bij ASS: verminderd
– Planningsvermogen ?
– Flexibiliteit ?
– Generativiteit ?
23
NEURO-ANATOMIE
NEUROFYSIOLOGIE
24
Groot hoofd
•
•
•
•
•
•
hoofdomtrek > + 2SD: 20-25% van A.S.S.
Vooral snellere groeicurve hoofdomtrek 0-3 jaar
onafhankelijk van IQ
geen andere congenitale anomalieën
familiaal ook meer macrocefalie
Betekenis: ???
25
Epilepsie & autisme
• 4-35 % van de personen met ASS hebben
epilepsie
– specifiek type ? (vaker frontale focus ??)
– meer bij mentale retardatie en ASS
– ander verloop ?
– Betekenis ?
• verband epilepsie en taal & communicatieontwikkeling ?
• Epilepsie -> dysfunctie van postero-anterieure aandachtsas bij
de zuigeling -> gestoorde joint attention ?
• Verband temporale epilepsie + tubers + ASS bij tubereuze
sclerose
26
Abnormal brain development
Brain volume
neurotransmitters
•Serotonine
•Glutamate/GABA
•Oxytocine
•…
Superior
temporal
gyrus
Cell density, microcolumns, connectivity
amygdala
Purkinje cels
Fusiform face area
27
fMRI: Fusiform face area & face
recognition
28
Diffusion tensor imaging:
Steyaert J, OCA 2008
29
DTI bij ASS:
Gestoorde connectiviteit
Geschwind, D, 2007. Developmental disconnection in autism. Disconnection between cortical areas in
the autisms can be heterogeneous and is represented by reduced size (illustrated by thinner lines) of certain
callosal tracts (red) and frontotemporal connections (yellow). Overconnectivity (illustrated by thick green lines)
between certain cortical areas might also lead to enhanced function in certain domains. At the level of local
circuits (insets), the effects of disruption to long-range
inputs can
also2008
be influenced by altered inhibitory input
Steyaert
J, OCA
(blue broken lines), which is essential for the proper maturation and stabilization of connectivity.
30
GENETICA
31
Familiestudies :
Voorkomen van aandoening in families waar
1 patiënt bekend is
Voorkomen in bevolking
Bv. Bij ASS is factor ± x20
32
Herhalingsrisico:
Steyaert PHL 2010
33
Tweelingstudies
Eeneiig
Aangedaan:
Niet aangedaan:
Twee-eiig
Concordant: beide 2-lingen gelijk
Discordant: beide 2-lingen verschillend
Steyaert PHL 2010
34
Heritabiliteit ASS:
Tweelingstudies bij ASS
Genetische mechanismen
Cel
Chromosoom
Celkern
DNA
Steyaert PHL 2010
36
Stoornissen in genetisch materiaal
• Chromosoomafwijkingen
• Monogeen
• Polygeen
– defecten
– ongelukkige combinatie van polymorfismen
37
Chromosoomafwijkingen
• Geslachtschromosomale afwijkingen:
– XYY, XXY, X0
• Tientallen unieke translocaties, inversies,
microdeleties.
• Deletiesyndromen die niet uniek zijn:
– VCFS (22q-)
– Smith-Magenis (17p-)
– ….
38
Monogeen
•
•
•
•
Tubereuze sclerose
Neurofibromatose-1 (ziekte van Von Recklinghausen)
Fragiel-X syndroom
Meer dan 200 verschillende genen in 1 of enkele
individuen / families…
• Noot: bij dergelijke aandoeningen wel verhoogde
prevalentie van A.S.S., maar groot % heeft geen A.S.S.
!! (fenotypische heterogeniteit)
39
Polygeen
• defecten
• ongelukkige combinatie van polymorfe genen
• VRAAG = welke genen ???
40
Allele frequency in gen. Pop.
Klassiek gedacht
Rare variant, rare disorder
- major impact
- single gene disorders
Prevalence of disorder
Common variant, common disorder
- Many genes together
- Additif effects
Allele frequency in gen. Pop.
Nieuwe visie
Common variant, common disorder
- Many genes together
- Additif effects
Rare variant, common disorder
- major impact
- many different genes: genetic
heterogeneity
Prevalence of disorder
Hoge heritabiliteit: het kan ook zo:
Persico & Bourgeron,
2006
Toxines
• Prenataal :
– Landbouwpesticiden
Roberts, EM et al 2007;
McGovern, V 2007;
Arndt, 2005, Int J Dev Neurosci
– Luchtverontreiniging ? (NO2
^ MET Receptor Tyrosine Kinase
Gene)
Volk, H. et al. 2013
(virale) infecties
• Genetic predisposition to
herpetic meningoencephalitis in children:
TOL3 gene^Herpes Simplex
Casanova, 2010, Bull.Ac.Nat.Med..
Ook milieu alleen?
Infecties
• Virale infecties tijdens zwangerschap of bij zuigeling ?
(Libbey J, 2005)
– Mazelen, herpesvirussen, CMV, influenza, ….?
Steyaert PHL 2010
46
Vaccins & autisme
• Bevindingen:
– Geen !
• Hypothese:
– A) gecombineerde vaccins overbelasten het immuunsysteem
– B) mazelenvaccin leidt tot “leaky gut”
– C) thymerosal (kwikverbinding) is een toxisch bewaarmiddel in
vaccins
• Daarentegen:
– Sommige levende virussen zijn erg schadelijk voor de
hersenen.
– Mazelen leidt vaak tot complicaties
47
Behandeling van autisme / A.S.S.
48
Geen “behandeling” naar herstel.
• Wel
1. Voorspelbaar en duidelijk maken van
de omgeving: bvb. TEACCH
2. Stimulatie van ontwikkelingsgebieden:
• communicatie
• Sociale vaardigheden
• voorstellingsvermogen
3. secundaire problemen vermijden
49
TEACCH
• ZIE
http://www.teacch.co
m/
• Structureren van
ruimte & tijd
• Routines
• Vaste associaties
50
Stimuleren & leren
• Applied Behaviour Analysis (ABA)
– Bv. Early Intensive Behavioral Intervention (EIBI)
– Kleine gedragselementen worden bekrachtigd, in erg
gestructureerde omgeving
• Naturalistische gedragsinterventies:
– Meer natuurlijke omgeving (klas, thuis) en langere
interacties of gedrag met natuurlijke finaliteit wordt
bekrachtigd.
51
Strategieën voor stimulatie van de
communicatie: niet pratend
• Visuele ondersteuning
–
–
–
–
pictogrammen
foto’s
scenario’s van onderzoeken voorbereiden
Picture Exchange Communication System
52
Strategieën voor stimulatie van de
communicatie: pratend
• Verbale ondersteuning van activiteiten bekrachtigen
• Aangepast taalgebruik
– geen dubbele betekenissen of figuurlijk taalgebruik
– opletten met grapjes
– aut. kind begrijpt alles letterlijk: opgelet met sommige
uitspraken...
53
Rekening houden met beperkt
voorstellingsvermogen
• Grote voorspelbaarheid:
– plannen en afspraken maken
– niet plots afwijken van plan
– routines inbouwen
• Plaatsen / procedures tonen, niet alleen over praten.
54
Begrijpen van gedragsproblemen
Sociale
Wederkerigheid, communicatie
55
Behandelen van gedragsproblemen
• Antecedent interventies
– Bv. stimulus change procedures
• Consekwentie wijzigen
– Afleiden
– Bekrachtiging (pos., neg.)
• Let op: hoe duidelijk is de betekenis van de bekrachtiging?
– Extinctie (bvb negeren)
56
Medicatie
• A. Symptoomgericht:
– er is geen « medicatie voor autisme »
– wel voor angsten / druk gedrag / impulsiviteit / stereotypieën /
automutilatie / ...
57
Antipsychotica
• Risperdal, Abilify, Zyprexa, Solian, …
• Vooral dempend effect op gedrag, affect en
cognitie
• Mogelijke bijwerkingen:
–
–
–
–
–
sederend
gewichtstoename
Motorisch
Stofwisseling (vetzuren, glucose/insuline)
hormonaal
58
Antipsychotica
• Indicaties
– Psychose
– Overprikkelbaarheid
– Ernstige angst, anders niet te verminderen
– Tijdelijk: affect- en gedragsregulatie
• Opvolging
– Jaar 1: 3-maandelijks: gewicht, BMI, bloed (glucose,
vetzuren), bloeddruk
– Daarna: jaarlijks deze onderzoeken
59
• Anti-epileptica
– meestal voor epilepsie
– maar ook stemmingsregulerend (Tegretol,
Depakine…)
• Antidepressiva
– vooral SSRI ’s (Prozac, Seroxat…)
– bij depressie
– maar ook bij stereotypieën, dwanggedachten en handelingen, automutilatie
60
Stimulantia
• (methylfenidaat) Ritaline, Concerta
• Bij ADHD bij A.S.S.
– Opgelet: aandachtsstoornissen bij A.S.S. is niet noodzakelijk
ADHD !!!
– ASS+ADHD meer gevoelig voor sommige bijwerkingen: ???
• Over-gefocust, emotionele labiliteit, somatische klachten…
• Contra-indicatie
– niet bij denkstoornissen / psychotische kenmerken
61
Andere ADHD-medicatie: atomoxetine
– Strattera (atomoxetine)
•
•
•
•
Invloed op noradrenaline-systeem (SNRI)
Werkt 24 / 7
Ander profiel van bijwerkingen dan methylfenidaat
Effect vergelijkbaar met methylfenidaat
62