Transcript Autisme : het klinisch beeld

Autismespectrumstoornissen
(ASS)
Jean Steyaert
2013-2014
1
Biol. oorzaken
Hersendysfuncties
Primaire neuropsychologische deficits
Co-morbide
symptomen &
aandoeningen:
mentale retardatie,
motorische
stoornissen,
ADHD...
ASS-symptomen
Sociale communicatie
Inflexibiliteit, beperkt
repertorium
Secundaire symptomen:
Slaap- & voedingstoornissen, angsten….
Vb. ontwikkeling hoofdomtrek
Courchesne E, et al. JAMA 2003; 290(3), 337-44
3
fMRI:
Fusiform face area & face
recognition
4
Deficits: gedragsniveau
Zie ook www.participate-autism.be
5
6
Areas of impairment
• Social communication
• Flexibility, sensory, interests
Stoornissen in sociale communicatie
• Begint erg vroeg in de ontwikkeling: zuigeling, peuter
• Verstoorde ontwikkeling van sociale glimlach, Joint
Attention, reactie op aangesproken worden, anticiperen,
hechtingsgedrag* , wederkerig oogcontact, beurtrol
nemen,
• Tekorten in sociale activiteiten, delen van plezier of
andere emoties, sociaal perspectief nemen,
• Verstoorde ontwikkeling van empathie
– (noot: « sympathie » kan normaal redelijk goed zijn)
* Mate en kwaliteit van hechting blijkt vaak redelijk normaal
7
Sociale communicatie
• Taalpragmatiek
– syntactische taalaspecten : ik / jij
– Semantiek: niet aangepast woordgebruik
Contexblindheid
– Intonatie, stemvolume, ritme
– Vreemd accent
– (uitgestelde) echolalie, echopraxie,
– Figuurlijke betekenissen, ironie, spontane grapjes…
letterlijk
– Initiëren, onderhouden, afstemmen van gesprek
– Communicatieve functies
• non-verbaal
Non-verbaal
– Emotieherkenning
– Lichaamstaal, communicatieve gebaren
•
NOOT: taalachterstand / taalstoornis worden afzonderlijk gediagnosticeerd !
8
Beperkt repertoire activiteiten en interesses &
sensorische afwijkingen
• Verstoorde spel & fantasieontwikkeling (opgelet: rol
Ongewone
imitatie)
– langer sensopathisch spel
– concreet spel
interesse
• Fascinaties / preoccupaties met (delen van)
voorwerpen
inflexibiliteit
• Eenzijdige interesses
• Gebrek aan mentale flexibiliteit
• Repetitieve motorische gedraginigen / gedachten
• Routines
• Hyper / hyposensitiveit voor bepaalde of meer prikkels
routines
9
DSM-5
• A. Persistent deficits in social communication and social
interaction across contexts, not accounted for by general
developmental delays, and manifest by all 3 of the following:
sociaal
letterlijk
Context
blindheid
– 1. Deficits in social-emotional reciprocity; ranging from abnormal
social approach and failure of normal back and forth conversation
through reduced sharing of interests, emotions, and affect and
response to total lack of initiation of social interaction,
– 2. Deficits in nonverbal communicative behaviors used for social
interaction; ranging from poorly integrated- verbal and nonverbal
communication, through abnormalities in eye contact and bodylanguage, or deficits in understanding and use of nonverbal
communication, to total lack of facial expression or gestures.
– 3. Deficits in developing and maintaining relationships,
appropriate to developmental level (beyond those with caregivers);
ranging from difficulties adjusting behavior to suit different social
contexts through difficulties in sharing imaginative play and in
making friends to an apparent absence of interest in people
DSM 5
• B. Restricted, repetitive patterns of behavior, interests, or activities
as manifested by at least two of the following:
– 1. Stereotyped or repetitive speech, motor movements, or use of objects;
(such as simple motor stereotypies, echolalia, repetitive use of objects, or
Non-verbaal idiosyncratic phrases).
– 2. Excessive adherence to routines, ritualized patterns of verbal or
nonverbal behavior, or excessive resistance to change; (such as motoric
rituals, insistence on same route or food, repetitive questioning or extreme
distress at small changes).
– 3. Highly restricted, fixated interests that are abnormal in intensity or focus;
(such as strong attachment to or preoccupation with unusual objects,
excessively circumscribed or perseverative interests).
– 4. Hyper-or hypo-reactivity to sensory input or unusual interest in sensory
aspects of environment; (such as apparent indifference to pain/heat/cold,
adverse response to specific sounds or textures, excessive smelling or
touching of objects, fascination with lights or spinning objects).
• C. Symptoms must be present in early childhood (but may not
become fully manifest until social demands exceed limited capacities)
• D.
Symptoms together limit and impair everyday functioning
11
DSM-5 Concept: severity level
Autismespectrumstoornissen
• Twee dimensies
– Sociaal-communicatief
– Beperkte en stereotype interesses/gedragingen
• (+ 1 item sensorische afwijkingen ! )
• Drie ernstgraden
• Overgang naar typische ontwikkeling niet duidelijk :
– Wat met symptomen zonder hinder ?
• Taalstoornissen worden afzonderlijk gescoord (op
categoriale wijze !)
www.dsm5.org
American Psychiatric Association, 2011 DSM-5 Development
Verbreden van de diagnostische criteria
• Atypical autism
• Pervasive
developmental
disorders (& Not
Otherwise specified)
• Autism Spectrum
Disorder
Heterogeen binnen de categorie
Typical
ASD
Broader phenotype
• Communicatie- en andere cognitieve stoornissen bij
bloedverwanten
• Kenmerken (traits) van ASS bij bloedverwanten
– Broader autism phenotype (BAP)
– Medium .. (MAP)
– Narrow .. (NAP)
• 2 – 4 x vaker bij eerstegraadsbloedverwanten
Le Couteur , A, 1996, JCPP ; Wheelwright, S, 2010, Mol.Autism
Populatiegenetica:
ASD phenotypic continuum ?
• Tweelingstudies in
algemene populatie
• Continuum van ASSkenmerken
• Drie dimensies
onafhankelijk
Ronald, A. 2006, JAACAP; Happé, F. 2006, Nat.Neurosc.
Indeling L. Wing: wijze contactzoeken
•
•
•
•
Aloof
Passive
active-but-odd
hyperformeel
16
Ontstaan
op verschillende leeftijden
12
Level of social-communicative functioning
10
typical
8
autism
6
late-onset autism
4
high functioning
autism
2
0
6
12
18
24
30
36
42
Age (months)
48
54
60
66
17
Comorbiditeit
• Ontwikkelingsstoornissen
–
–
–
–
–
–
Verstandelijke beperking (IQ<70): 30-40%
ADHD ± 25%
TS ± 10%
Motorisch coordinatiestoornis
Taalontwikkelingstoornissen
Stoornissen van de didaktische vaardigheden
• Andere aandoeningen
–
–
–
–
–
–
–
Voedingsproblemen
slaapproblemen
angst
Agressie
Stemmingsstoornissen
(Reactieve) psychose
Persoonlijkheidsstoornissen?
18
Differentiaal diagnose:
•
•
•
•
•
Taalontwikkelingsstoornis (peuters !)
Verstandelijke beperking
Reactieve hechtingsstoornis
Very early onset schizophrenia
ADHD (op jonge leeftijd)
19
Prevalentie
• Autismespectrumstoornissen:
– 6-10 / 1000
• kern-autisme
– 2-4 / 10.000
• Jongen / meisje ± 4/1
• toename : ???
–
–
–
–
Meer diagnostische capaciteit & kunde
criteria breder geïnterpreteerd
autisme versus mentale retardatie als hoofddiagnose.
Mogelijk lichte toename van reële prevalentie: milieufactoren?
Oudere ouders?
20
ONDERLIGGENDE
NEUROPSYCHOLOGISCHE DEFICITS:
Theory-of-mind
Centrale coherentie
Executieve functies
21
Theory-of-mind (TOM)
• Jij denkt dat…
• TOM= mentaal proces, waarbij individu « theorie » heeft
over wat er zich in het hoofd van een ander individu
afspeel.
–
–
–
–
Deze theorie wordt voortdurend bijgestuurd
Grotendeels geautomatiseerd proces
kent een eigen ontwikkelingsverloop
integreert diverse informatiebronnen
• (eigen referentiekader, context, waarneming…)
• Eerste-orde ToM:
– weten wat de ander denkt / weet / niet weet
• Tweede-orde ToM :
– weten wat de ander denkt over een ander
– Metacognitief weten dat mensen gedachten hebben
22
Centrale coherentie
Verstoorde centrale coherentie
• Vermogen / tendens om binnenkomende
informatie als geheel (globaal) en in
context te verwerken
• i.t.t. lokale informatieverwerking
• Bij ASS:
– Deficit in globale verwerking?
– Of preferentiële lokale verwerking (Enhanced
perceptual functioning)?
– Of…
Deficits in executieve functies
• Richten, plannen, beoordelen van gedrag, mentale
flexibiliteit, werkgeheugen, impulsinhibitie,
• Bij ASS: verminderd
– Planningsvermogen ?
– Flexibiliteit ?
– Generativiteit ?
26
NEURO-ANATOMIE
NEUROFYSIOLOGIE
27
Groot hoofd
•
•
•
•
•
•
hoofdomtrek > + 2SD: 20-25% van A.S.S.
Vooral snellere groeicurve hoofdomtrek 0-3 jaar
onafhankelijk van IQ
geen andere congenitale anomalieën
familiaal ook meer macrocefalie
Betekenis: ???
28
Epilepsie & autisme
• 4-35 % van de personen met ASS hebben
epilepsie
– specifiek type ? (vaker frontale focus ??)
– meer bij mentale retardatie en ASS
– ander verloop ?
– Betekenis ?
• verband epilepsie en taal & communicatieontwikkeling ?
• Epilepsie -> dysfunctie van postero-anterieure aandachtsas bij
de zuigeling -> gestoorde joint attention ?
• Verband temporale epilepsie + tubers + ASS bij tubereuze
sclerose
29
Abnormal brain development
Brain volume
neurotransmitters
•Serotonine
•Glutamate/GABA
•Oxytocine
•…
Superior
temporal
gyrus
Cell density, microcolumns, connectivity
amygdala
Purkinje cels
Fusiform face area
30
Rizzolatti & Gallese, 1992
Giacomo Rizzolatti
Macaque aap
Gelato
Vittorio Gallese
Steyaert PHL 2010
31
Single neuron recording
Steyaert PHL 2010
32
Single neuron recording
Steyaert PHL 2010
33
Spiegelneuronen (Mirror neurons, MNS)
• Motorische functie: vuren bij uitvoeren van
handeling
• Functie in waarneming: vuren bij het zien
uitvoeren van dezelfde handeling
– Dit tenminste bij doelgerichte handelingen (aap)
• Vuren ook als doel niet te zien is, maar uit
context te begrijpen (verborgen object).
• Vuren ook bij geluid geassocieerd aan
handeling.
Steyaert PHL 2010
34
MNS bij de mens
Steyaert PHL 2010
35
Handeling zien = handeling ‘denken’
Steyaert PHL 2010
36
Di Pellegrino G, Fadiga L, Fogassi L, Gallese V, Rizzolatti G (1992)
MNS: volgende handeling voorbereiden
Steyaert PHL 2010
37
Handeling waarnemen ->
intentie begrijpen
Steyaert PHL 2010
38
MNS: ook emotieherkenning
Steyaert PHL 2010
39
Imitatie ?
Steyaert PHL 2010
40
Meltzof & Moore, 1989
Steyaert PHL 2010
41
MNS en taalontwikkeling?
Produceren van geluiden die
aan handeling gekoppeld zijn,
bvb mnym-mnym bij eten
Horen van dit geluid zal via
MNS bij ander individu de
gedachte aan eten opwekken
Steyaert PHL 2010
Rizzolatti, & Craighero, 2004
42
MNS & autism
Abnormal ImitationRelated Cortical
Activation Sequences
in Asperger’s
Syndrome
Nishitani et al. 2004
Steyaert PHL 2010
43
MNS & autism
typical
Understanding
emotions: MNS
dysfunction in
children with high
functioning autism
HFA
Steyaert PHL 2010
Dapretto, M. et al. 2005
44
Diffusion tensor imaging:
Steyaert J, OCA 2008
45
DTI bij ASS:
Gestoorde connectiviteit
Geschwind, D, 2007. Developmental disconnection in autism. Disconnection between cortical areas in
the autisms can be heterogeneous and is represented by reduced size (illustrated by thinner lines) of certain
callosal tracts (red) and frontotemporal connections (yellow). Overconnectivity (illustrated by thick green lines)
between certain cortical areas might also lead to enhanced function in certain domains. At the level of local
circuits (insets), the effects of disruption to long-range
inputs can
also2008
be influenced by altered inhibitory input
Steyaert
J, OCA
(blue broken lines), which is essential for the proper maturation and stabilization of connectivity.
46
GENETICA
47
Familiestudies :
Voorkomen van aandoening in families waar
1 patiënt bekend is
Voorkomen in bevolking
Bv. Bij autisme is factor ± 50
48
Herhalingsrisico:
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Eeneiig broers/zussenkinderen
neven
verder
49
Tweelingstudies
Eeneiig
Concordant = 8/9
Discordant = 1/9
Twee-eiig
Concordant = 6/9
Discordant = 3/9
Niet te verklaren vanuit:
100%
E
G
80%
60%
40%
20%
0%
Tweelingstudies bij ASS
Stoornissen in genetisch materiaal
• Chromosoomafwijkingen
• Monogeen
• Polygeen
– defecten
– ongelukkige combinatie van polymorfismen
52
Chromosoomafwijkingen
• Geslachtschromosomale afwijkingen:
– XYY, XXY, X0
• Tientallen unieke translocaties, inversies,
microdeleties.
• Deletiesyndromen die niet uniek zijn:
– VCFS (22q-)
– Smith-Magenis (17p-)
– ….
53
Monogeen
•
•
•
•
Tubereuze sclerose
Neurofibromatose-1 (ziekte van Von Recklinghausen)
Fragiel-X syndroom
Meer dan 200 verschillende genen in 1 of enkele
individuen / families…
• Noot: bij dergelijke aandoeningen wel verhoogde
prevalentie van A.S.S., maar groot % heeft geen A.S.S.
!! (fenotypische heterogeniteit)
54
Polygeen
• defecten
• ongelukkige combinatie van polymorfe genen
• VRAAG = welke genen ???
55
Chromosoom16p-familie
Heeft ASS, of trekken van ASS
16p-afwijking (±1% ASS-families ?)
Drager 16p-deletie
Allele frequency in gen. Pop.
Klassiek gedacht
Rare variant, rare disorder
- major impact
- single gene disorders
Prevalence of disorder
Common variant, common disorder
- Many genes together
- Additif effects
Allele frequency in gen. Pop.
Nieuwe visie
Common variant, common disorder
- Many genes together
- Additif effects
Rare variant, common disorder
- major impact
- many different genes: genetic
heterogeneity
Prevalence of disorder
Welke genen zijn betrokken?
• Synaps-groei
• Synaps-functie
• Andere
Steyaert PHL 2010
Bourgeron, T. 2009
60
genetica van ASS
• Enkelvoudig < > polygene (complexe)
enkelvoudig
(circa 20%)
mechanisme
polygeen
(voorlopig moeilijk/niet aantoonbaar)
Steyaert PHL 2010
61
GEN ^OMGEVING
62
Prevalentie ASS:
Center for disease control & prevention
• 0.95% voor hele USA
0.40% Florida
Arizona,
1.21%
Florida
0.40%
Of is het zo ?
100%
80%
60%
40%
E
G^E
G
20%
0%
Persico & Bourgeron,
2006
Toxines
• Prenataal :
– Landbouwpesticiden
Roberts, EM et al 2007;
McGovern, V 2007;
Arndt, 2005, Int J Dev Neurosci
– Luchtverontreiniging ? (NO2
^ MET Receptor Tyrosine Kinase
Gene)
Volk, H. et al. 2013
(virale) infecties
• Genetic predisposition to
herpetic meningoencephalitis in children:
TOL3 gene^Herpes Simplex
Casanova, 2010, Bull.Ac.Nat.Med..
Ook milieu alleen?
Infecties
• Virale infecties tijdens zwangerschap of bij zuigeling ?
(Libbey J, 2005)
– Mazelen, herpesvirussen, CMV, influenza, ….?
• Valproaat (Depakine) tijdens zwangerschap
– Absolute risk voor ASS: 4,4% (Christensen J., JAMA, 2013)
67
Vaccins & autisme
• Bevindingen:
– Geen !
• Hypothese:
– A) gecombineerde vaccins overbelasten het immuunsysteem
– B) mazelenvaccin leidt tot “leaky gut”
– C) thymerosal (kwikverbinding) is een toxisch bewaarmiddel in
vaccins
• Daarentegen:
– Sommige levende virussen zijn erg schadelijk voor de
hersenen.
– Mazelen leidt vaak tot complicaties
68
Milieufactoren: voeding
• Gluten ? (Bushara K., 2005)
• Bekend
– Gluten-enteropathie (coeliac disease) leidt tot diverse
neuropediatrische / neuropsychiatrische symptomen
• Hypothese
– Ook lichte vormen van gluten-intolerantie?
– Mechanisme: gliadomorfines (<onvolledige verteerd
gluten) hebben effect op hersenen
• Bij A.S.S.
– Invloed van gluten-vrij dieet op verbetering van autisymptomen niet aangetoond op groepsniveau
– Wel verbetering bij aantal alleenstaande gevallen
beschreven
69
Behandeling van autisme / A.S.S.
70
Geen “behandeling” naar herstel.
• Wel
1. Voorspelbaar en duidelijk maken van
de omgeving: bvb. TEACCH
2. Stimulatie van ontwikkelingsgebieden:
• communicatie
• Sociale vaardigheden
• voorstellingsvermogen
3. secundaire problemen vermijden
71
TEACCH
• ZIE
http://www.teacch.co
m/
• Structureren van
ruimte & tijd
• Routines
• Vaste associaties
72
Stimuleren & leren
• Applied Behaviour Analysis (ABA)
– Bv. Early Intensive Behavioral Intervention (EIBI)
– Kleine gedragselementen worden bekrachtigd, in erg
gestructureerde omgeving
• Naturalistische gedragsinterventies:
– Meer natuurlijke omgeving (klas, thuis) en langere
interacties of gedrag met natuurlijke finaliteit wordt
bekrachtigd.
73
Strategieën voor stimulatie van de
communicatie: niet pratend
• Visuele ondersteuning
–
–
–
–
pictogrammen
foto’s
scenario’s van onderzoeken voorbereiden
Picture Exchange Communication System
74
Strategieën voor stimulatie van de
communicatie: pratend
• Verbale ondersteuning van activiteiten bekrachtigen
• Aangepast taalgebruik
– geen dubbele betekenissen of figuurlijk taalgebruik
– opletten met grapjes
– aut. kind begrijpt alles letterlijk: opgelet met sommige
uitspraken...
75
Rekening houden met beperkt
voorstellingsvermogen
• Grote voorspelbaarheid:
– plannen en afspraken maken
– niet plots afwijken van plan
– routines inbouwen
• Plaatsen / procedures tonen, niet alleen over praten.
76
Begrijpen van gedragsproblemen
Sociale
Wederkerigheid, communicatie
77
Behandelen van gedragsproblemen
• Antecedent interventies
– Bv. stimulus change procedures
• Consekwentie wijzigen
– Afleiden
– Bekrachtiging (pos., neg.)
• Let op: hoe duidelijk is de betekenis van de bekrachtiging?
– Extinctie (bvb negeren)
78
Medicatie
• A. Symptoomgericht:
– er is geen « medicatie voor autisme »
– wel voor angsten / druk gedrag / impulsiviteit / stereotypieën /
automutilatie / ...
79
Antipsychotica
• Risperdal, Zyprexa, Solian, Orap, Dipiperon,
Abilify, [Haldol]…
• Vooral dempend effect op gedrag, affect en
cognitie
• Mogelijke bijwerkingen:
–
–
–
–
–
sederend
gewichtstoename
Motorisch
Stofwisseling (vetzuren, glucose/insuline)
hormonaal
80
Antipsychotica
• Indicaties
– Psychose
– Overprikkelbaarheid
– Ernstige angst, anders niet te verminderen
– Tijdelijk: affect- en gedragsregulatie
• Opvolging
– Jaar 1: 3-maandelijks: gewicht, BMI, bloed (glucose,
vetzuren), bloeddruk
– Daarna: jaarlijks deze onderzoeken
81
• Anti-epileptica
– meestal voor epilepsie
– maar ook stemmingsregulerend (Tegretol,
Depakine…)
• Antidepressiva
– vooral SSRI ’s (Prozac, Seroxat…)
– bij depressie
– maar ook bij stereotypieën, dwanggedachten en handelingen, automutilatie
82
Stimulantia
• (methylfenidaat) Ritaline, Concerta
• Bij ADHD bij A.S.S.
– Opgelet: aandachtsstoornissen bij A.S.S. is niet noodzakelijk
ADHD !!!
– ASS+ADHD meer gevoelig voor sommige bijwerkingen: ???
• Over-gefocust, emotionele labiliteit, somatische klachten…
• Contra-indicatie
– niet bij denkstoornissen / psychotische kenmerken
83
Andere ADHD-medicatie: atomoxetine
– Strattera (atomoxetine)
•
•
•
•
Invloed op noradrenaline-systeem
Werkt 24 / 7
Ander profiel van bijwerkingen dan methylfenidaat
Effect vergelijkbaar met methylfenidaat
84