Transcript De AQ bij Nederlandse mannen en vrouwen met en zonder ASS

3 6 d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 0
De diagnostiek van autismespectrumstoornissen (ASS) in de volwassenheid
is complex. Het is niet zonder meer duidelijk wanneer iemand nog binnen het
autismespectrum valt en wanneer niet
meer. Ook zijn er voor volwassenen
met ASS geen specifieke meetinstrumenten. Marcel Jansen, Hilde Geurts
en Willem van Tilburg presenteren een
stapsgewijze diagnostische benadering om tot een gefundeerd oordeel te
komen. Hun uitgangspunt vormen de
algemeen geaccepteerde criteria van de
DSM-IV-TR.
d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 0 3 7
a u t i s m e s p e c t r u m s to o r n i ss e n b i j vo lwa ss e n e n
a u t e u r s : m a rc e l j a n s e n , h i l d e g e u rt s e n
w i l l e m va n t i l b u rg
een stapsgewijze aanpak
diagnostiek van
autisme­spectrum­
stoornissen bij
volwassenen
A
utismespectrumstoornissen (ass) zijn
stoornissen die zich al in de vroege
jeugd manifesteren, met als kernproblemen een tekort in het sociaal
en intuïtief aanvoelen van anderen,
communicatieproblemen en een detailgerichtheid waardoor
personen met ass vaak rigide gedragspatronen ontwikkelen.
Ondanks het feit dat ass van oudsher in de kindertijd wordt
gediagnosticeerd, zijn professionals in de ggz er de laatste
jaren meer van doordrongen geraakt dat ass een levenslange
stoornis is, getuige ook het recente rapport van de gezondheidsraad (Gezondheidsraad, 2009). Dit artikel behandelt
de groep mensen waarbij de ass niet direct zichtbaar is.
De centrale vragen zijn: hoe kom je tot een gefundeerde
ass-diagnose? En waar ligt de grens met louter autistiforme
persoonlijkheidstrekken?
Ass kan bijna onzichtbaar zijn vanwege het jarenlang
trainen van sociaal gedrag; het inlevingsvermogen kan intact
lijken omdat het op een knappe manier ‘geleerd’ is. De overgebleven klachten, zoals dwangmatig handelen of het maken
van een vreemde indruk, kunnen ook in een ander kader
gezien worden zoals een angststoornis of cluster-a-persoonlijkheidspathologie. Vaak hebben deze personen al een hele
hulpverlenergeschiedenis achter de rug en reeds andere diagnoses gekregen, variërend van angst- of stemmingsstoornis,
schizofrenie, obsessief-compulsieve stoornis tot schizotypische, narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis (De
Koning & Fouwels, 2005, Geurts & Jansen, in voorbereiding).
Er worden momenteel richtlijnen ontwikkeld door een
landelijke werkgroep (cass 18+; Consortium ass voor adolescenten en volwassenen; dit is een netwerk van ggz-hulpverleners) met als doel om het diagnostisch proces in Nederland
3 8 d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 0
a u t i s m e s p e c t r u m s to o r n i ss e n b i j vo lwa ss e n e n
a u t e u r s : m a rc e l j a n s e n E . A
zoveel mogelijk op dezelfde geprotocolleerde wijze te laten
verlopen. Dit jaar (2010) worden de definitieve richtlijnen
verwacht (Kan, 2008). In afwachting van deze definitieve
versie heeft men consensus bereikt over een viertal te nemen
diagnostische stappen. Deze stappen staan weergegeven
in Box 1.
Per diagnostische stap wordt een aantal instrumenten
aangereikt die men kan gebruiken om het diagnostische
proces te ondersteunen. Zij staan vermeld in Box 2.
In het stappenplan aangegeven in Box 1, ontbreekt nog
één stap: stap 0. Voordat met het diagnostisch proces wordt
begonnen, zal eerst de hulpvraag en de sociale context van
een eventuele ass-diagnose verhelderd dienen te worden.
Aan de hand van twee casussen waarbij de ass nauwelijks
zichtbaar is, worden de verschillende diagnostische stappen
doorlopen en bediscussieerd.
Box 1. Diagnostische stappen
Stap 1
Anamnese, heteroanamnese en psychiatrisch onderzoek
gecombineerd met een ass-screeningsvragenlijst (voor
instrumenten zie Box 2). Bij voldoende aanwijzigen voor
ass volgt stap twee. Bij onvoldoende aanwijzingen stop
ass-onderzoek.
Stap 2
Afname ontwikkelingsanamnese (voor instrumenten
zie Box 2). Bij voldoende aanwijzigen voor ass volgt stap
drie. Bij onvoldoende aanwijzingen stop ass-onderzoek.
Stap 3
Dsm-iv-classificatie (zie Box 3) en eventuele co-morbidi­
teit (voor instrumenten zie Box 2). Bij voldoende aanwij­
zingen diagnose stellen en bij onvoldoende aanwijzingen
het onderzoek stoppen. Bij twijfel doorgaan met stap 4.
Stap 4
(Neuro)psychologisch onderzoek en/of een huisbezoek
Casussen Paul en Fieke: stap 0 Paul (52 jaar)
heeft, in samenspraak met de ggz-hulpverlener, op eigen verzoek het onderzoek aangevraagd. Zijn diagnose bij binnenkomst is adhd en persoonlijkheidsstoornis nao met cluster
b- en c-trekken. Hij herkent zich hier niet in, maar juist wel
in beschrijvingen van ass op internet. De tweede casus die
we beschrijven is die van Fieke (25 jaar), zij komt eveneens
op eigen initiatief. De ggz-verwijzer ziet geen aanwijzingen
voor ass en Fieke heeft de diagnoses depressie en gegeneraliseerde angststoornis gekregen. Fieke is juriste en wil advocaat worden. Op haar werk is gesuggereerd dat ze mogelijk
de stoornis van Asperger heeft. Fieke wil dit onderzoeken
met het oog op haar verdere carrière. Zij hoopt dat er geen
ass-diagnose wordt gesteld; trouwens, op grond van wat ze
zelf op internet heeft gelezen, denkt ze ook dat ze geen ass
heeft. Fieke ziet haar problemen als gevolgen van faalangst.
Box 2. Instrumenten ter ondersteuning van het
diagnostisch proces
Stap 1
Screeningsvragenlijsten zoals de aq-nl (Autisme-Spec­
trum Quotiënt, Hoekstra et al., 2008), vis-v (Vragenlijst
Inventarisatie Sociaal Gedrag; bewerking Minderaa &
Van den Bosch 2002) of de asdasq (Adults Screenings
Questionnaire, Nylander & Gilberg, 2001).
Stap 2
Ontwikkelingsanamnese door middel van semi-gestruc­
tureerde interviews zoals de adi-r (Le Couteur, Lord, Rut­
ter, 2003), disco (Wing, 2002) of bijvoorbeeld de Rimland
(1968) of Anamneselijst Leiden.
Stap 3
dsm-iv-classificatie en eventuele co-morbiditeit met de
ados (Lord et al., 2000) of een dsm-checklist (zoals het
dsm-interview; ggz Eindhoven, A. Spek).
Stap 4
Psychologisch onderzoek. Bijvoorbeeld intelligentie (wais
iii), neuropsychologisch onderzoek met accent op de
volgende gebieden: de Theory of mind (Dewey Story Test,
Sociale interpretatie Test, Thematic Apperception Test)
Centrale Coherentie, (Figuur van Rey, Embedded Figures
Test, Sociale interpretatie Test) executief functioneren
(planning; bads dierentuin, Tower of London, cognitieve
flexibiliteit; Wisconsin Card Sorting Test, Volgehouden
aandacht; D2). Zie ook Teunisse (2009).
Persoonlijkheidstesten zoals scid ii, mmpi ii of de neo-pi-r).
d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 0 3 9
a u t i s m e s p e c t r u m s to o r n i ss e n b i j vo lwa ss e n e n
Zaken moesten altijd lopen
zoals zij het in haar hoofd had
Stap 1 Paul is meer dan twintig jaar in therapie geweest bij
diverse instellingen. Hij ervaart zijn leven lang al problemen
in het contact met anderen.
Fieke kreeg tijdens haar stage op een advocatenkantoor
van één van de advocaten te horen dat zij erg leek op zijn zus
die de stoornis van Asperger heeft. Hij vond haar soms onaangepast overkomen in het gesprek. Ook vond hij haar niet
flexibel genoeg en kon ze zich paniekerig gedragen bij stress.
Paul is opgegroeid in Limburg. Hij heeft jarenlang als
maatschappelijk werker gewerkt, maar nadat er begin jaren
negentig een burn-out bij hem werd geconstateerd, raakte
hij in de wao. Paul heeft nauwelijks sociale contacten en
heeft die eerder in zijn leven ook nooit gehad. Hij heeft een
vaste relatie met een Thaise vrouw die acht maanden van het
jaar in Thailand woont, iets waar hij op zichzelf geen problemen mee heeft. Hij heeft drie broers. Zijn familie ziet hij
sporadisch. Hij heeft last van ‘chaos in zijn hoofd’. Hij heeft
op internet veel gelezen over ass en herkent zich in het snel
overprikkeld raken, hoofd- en bijzaken niet van elkaar kunnen onderscheiden en het liefste alleen willen zijn. Hij vraagt
zich af of medicatie hem kan helpen.
Fieke komt uit een gezin met twee kinderen. Ze is opgegroeid in Den Haag. Ze heeft een jongere zus waar ze goed
contact mee heeft. Van haar rechtenstudie in Leiden heeft zij
enkele hechte vriendinnen overgehouden. Ze heeft nog geen
partner. Ze heeft weleens relaties met een man gehad, maar
voor haar gevoel is ze de ware nog niet tegengekomen. Fieke
heeft geen klachten behalve dat ze angstig wordt in situaties
waarin ze onder druk staat.
Paul maakt in het gesprek goed oogcontact maar is
chaotisch in zijn presentatie. Hij begint ergens een verhaal
en praat maar door zolang er geen structuur geboden wordt
door de onderzoeker. Op de screeningslijst voor ass, de aqnl, scoort Paul 33 (cut-offscore is 26).
Fieke maakt op de intaker een wat vreemde indruk
vanwege haar afgepaste wijze van antwoord geven en een
wat staccato-achtige manier van praten, het weinig vloeiend
verlopende gesprek en de vreemde oninvoelbare glimlach
die ze op haar gezicht heeft. Uit het psychiatrisch onderzoek
komen geen aanwijzingen voor een psychische stoornis naar
voren. Fieke behaalt op de aq-nl een score van 9.
Aan het einde van stap één kan het volgende geconcludeerd worden. Paul scoort hoog op de screeningslijst voor
ass. Vanwege de chaotische presentatie en de drukte in zijn
hoofd lijkt de diagnose adhd op zijn plaats. Toch lijkt er
meer aan de hand te zijn, zoals problemen ervaren in het
contact met anderen. Hij leeft ook geïsoleerd. De twintig jaar
therapie heeft geen resultaat gehad voor zijn dagelijks functioneren. Dit gegeven, in combinatie met de hoge score op de
aq-nl, lijkt voldoende aanwijzingen op te leveren om voor
de volgende stap te kiezen. In het geval van Fieke wordt, ondanks de lage score op de aq-nl en een goed sociaal netwerk,
besloten tot een hetero-ontwikkelingsanamnese vanwege de
observaties op haar werk en de wat vreemde indruk die ze bij
het gesprek maakt.
Stap 2 De tweede stap bestaat uit een uitgebreide ontwikkelingsanamnese, bij voorkeur afgenomen bij de ouders. In
de tijd dat deze casussen speelden, werden de instrumenten
die cass 18+ bij deze stap voorstelt, echter nog niet binnen
onze instelling afgenomen.
De ouders van Paul worden gebeld omdat zij niet meer
naar Amsterdam kunnen reizen. Moeder noemt uitdrukkelijk dat Paul een hele lieve jongen is die als kind nooit boos
werd, altijd zijn taakjes deed, nooit tegensputterde. Hij was
te meegaand, nam nooit een kritische houding aan. Hij zei
ook weleens dat hij genoeg had aan de dieren op de boerderij.
Hij werd gepest op de middelbare school.
Fieke’s moeder vertelt dat Fieke als kind te spontaan was
(bijvoorbeeld buurtkinderen uitnodigen voor haar verjaardag die ze nog niet eerder had ontmoet). Ze kon erg van
streek raken als ze haar zin niet kreeg. Zaken moesten lopen
zoals zij het in haar hoofd had. Fieke hield weinig rekening
met de gevoelens van anderen en is veel gepest op school.
Aan het einde van stap twee kan het volgende worden
geconcludeerd. Uit de ontwikkelingsanamnese van Paul komen aanwijzingen naar voren voor ass, namelijk het weinig
4 0 d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 0
a u t i s m e s p e c t r u m s to o r n i ss e n b i j vo lwa ss e n e n
a u t e u r s : m a rc e l j a n s e n E . A
ASS kan bijna onzichtbaar
zijn vanwege het jarenlang trainen
van sociaal gedrag
samenspelen, te meegaand en te eerlijk zijn, weinig behoefte
aan contact hebben en gepest worden op school. Bij Fieke zijn
er ook aanwijzingen: niet goed afstemmen in het contact en
gepest worden op school. Bij de volgende stap, stap 3, wordt
onderzocht of we tot een classificatie kunnen komen.
Stap 3 Stap drie betreft een dsm-classificatie eventueel aan
de hand van een checklist (zie Box 3 met een overzicht van de
dsm-iv-criteria van ass).
Bij Paul is de eerste aanwijzing voor het bestaan van een
ass te vinden in Pijler 1, item b (zie Box 3). Fieke had daar als
kind volgens moeder ook problemen mee, maar nu heeft ze
een goed sociaal netwerk. Bij Paul is item d (zie Box 3) nog
een discussiepunt. Hij lijkt adequaat contact te maken maar
de contactgroei is minimaal. Item d is bij Fieke mogelijk wel
positief vanwege het niet altijd goed afstemmen in het contact zoals op haar stageplek gesuggereerd werd. Op pijler 2
scoort Paul mogelijk op item b (zie Box 3) vanwege de afstemmingsproblemen die tijdens de intake naar voren kwamen.
Fieke scoort niet op pijler 2. Op pijler 3 lijkt Paul niet te scoren
en Fieke momenteel ook niet alhoewel zij als kind, volgens
moeder, rigide gedrag vertoonde.
Box 3.Overzicht DSM IV ASS-criteria en -classificatie
Het diagnostisch handboek de dsm-iv-tr (apa, 2000) om­
Pijler 3 betreft beperkte, zich herhalende stereotiepe
schrijft twaalf ass-criteria verdeeld over drie pijlers.
patronen van gedrag en belangstelling en activiteiten met
als items:
Pijler 1 betreft de kwalitatieve beperkingen in de sociale
interactie met als items:
a. duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende
vormen van non-verbaal gedrag,
b. er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te ko­
men passend bij het ontwikkelingsniveau,
c. tekort in het spontaan proberen met anderen plezier,
bezigheden of prestaties te delen en
a. s terke preoccupatie met een of meer stereotiepe en
beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is
ofwel in intensiteit ofwel in richting,
b. d
uidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functione­
le routines of rituelen,
c. s tereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen
en
d. aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen.
d. de afwezigheid van sociale of emotionele interactie.
Voor de diagnose Autisme moet op alledrie de pijlers
Pijler 2 betreft kwalitatieve beperkingen in de communica­
positief gescoord worden met een totaal van zes of meer
tie met als items:
items. Voor de diagnose stoornis van Asperger moet op
a. achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwik­
twee items uit Pijler 1 positief gescoord worden en ten
keling van de gesproken taal,
minste één item uit Pijler 3. Op Pijler 2, stoornissen in de
b. bij individuen met voldoende spraak duidelijke beper­
communicatie, wordt niet gescoord omdat daar geen be­
kingen in het vermogen een gesprek met anderen te
perkingen mogen zijn. Voor de diagnose pdd-nos moet op
beginnen of te onderhouden,
Pijler 1 positief gescoord worden in combinatie met Pijler 2
c. stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig
woordgebruik en
d. afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel of
sociaal imiterend spel passend bij het ontwikkelingsni­
veau.
of 3 met een minimum van drie items en een onvoldoende
aantal criteria voor de diagnose Autisme of stoornis van
Asperger.
d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 0 4 1
a u t i s m e s p e c t r u m s to o r n i ss e n b i j vo lwa ss e n e n
Bij beiden zijn er te weinig aanwijzingen voor een assdiagnose, maar er zijn nog wel vragen blijven liggen zoals
bij Paul onder andere over de wederkerigheid in het contact
(Pijler 1, item d) en de communicatie (Pijler 2, item b) en bij
Fieke over de wederkerigheid in het contact (Pijler 1, item d)
en rigiditeit (Pijler 3). Om deze redenen wordt besloten tot
het doen van verder psychologisch onderzoek.
Stap 4 Bij beiden wordt een psychologisch onderzoek afgenomen. Een opvallende observatie bij dit onderzoek is het
feit dat Paul in de wachtkamer pas opkijkt als zijn naam bij
herhaling genoemd wordt. Ten tweede komen uit dit onderzoek aanwijzingen voor adhd naar voren. Ten derde blijkt hij
bij de persoonlijkheidstesten een passieve, vermijdende copingsstijl te hanteren. Paul scoort op de screeningslijst voor
persoonlijkheidsstoornissen positief op de meeste persoonlijkheidsstoornissen, behalve op de schizoïde-, narcistisch-,
theatrale en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Ten vierde
valt bij het projectief materiaal op dat hij bij het zien van de
plaat in eerste instantie wel veel details beschrijft, en zich
afvraagt welke techniek gebruikt is voor het maken van de
tekening, maar pas daarna emoties en interacties beschrijft –
overigens op een adequate wijze. Paul is zichtbaar opgelucht
als de laatste plaat getoond wordt, waar alleen een bootje,
water en bomen op te zien zijn. Hij reageert met de woorden
‘eindelijk rust’, vermoedelijk omdat er geen personen meer
op de plaat staan (Edrisi & Eurelings-Bontekoe, 2009). Ten
vijfde, Paul stuurt na afloop nog een aantal citaten op uit een
boek over ass (Kesteren, 2005) waarin hij zichzelf herkent.
Uit het psychologisch onderzoek van Fieke komt het
volgende naar voren. Het oogcontact is adequaat. Er is niet
veel contactgroei, maar we zien wel dat ze in de loop van het
onderzoek steeds meer op haar gemak raakt. In het begin
worden enkele keren grimassen in haar gezicht gezien, later
niet meer. De wat vreemde indruk die zij tijdens het eerste
gesprek op de intaker maakte, wordt in zoverre herkend dat
ze ook tijdens het onderzoek wat staccato klinkende antwoorden geeft.
Uit het projectieve materiaal (Thematische Apperceptie
Test, tat) wordt duidelijk dat ze een overzichtelijk beeld kan
geven van wat er op de plaat gebeurt. Ze beschrijft interacties
en emoties op een adequate wijze. Ook bij platen waarin de
situatie niet zo helder is, schetst ze een plausibele context.
Fieke is ook in staat om een genuanceerd beeld te geven van
haar kinderjaren. Ze is ambitieus en heeft een duidelijke
innerlijke drive iets te willen bereiken in het leven. Mogelijk
heeft ze geprofiteerd van haar eerdere behandelingen en
heeft ze de resultaten daarvan kunnen integreren in haar
dagelijks bestaan.
Na de afronding van alle stappen komen wij bij Paul tot
de volgende diagnostische overwegingen. Wij vinden als
aanwijzingen vóór ass: 1) de hoge score op de aq-nl; 2) de in
zichzelf opgesloten houding in de wachtkamer; 3) de ervaring van ‘drukte in zijn hoofd’ met de wens of deze mogelijk
met behulp van medicatie gestopt kan worden; 4) het niet in
het dagelijks leven kunnen inzetten wat hij geleerd heeft na
twintig jaar therapie-ervaring; en 5) de overgedetailleerde
beschrijving van de tat-platen met het commentaar bij de
laatste plaat. Wij benoemen als een aanwijzing die tégen
ass pleit, de genuanceerde beschrijving van de tat-platen
met blijken van realistische, aangepaste sociale inleving en
emotieherkenning.
De scoring volgens de dsm-iv-criteria levert het volgende
resultaat op. Pijler 1: Pauls mimiek en motoriek zijn in het
gesprek wat arm en zeker niet ondersteunend voor de sociale
interactie (item a). Paul heeft als kind weinig samengespeeld
en ook nu heeft hij geen sociale contacten behalve met zijn
partner, die de meeste tijd van het jaar in het buitenland
woont (item b). Het lukt hem niet om spontaan met anderen
plezier, bezigheden te delen (item c). Er is ogenschijnlijk een
goed één-op-één-contact maar er is te weinig groei, te weinig
wederkerigheid, iets dat hijzelf ook herkent (item d). Pijler 2:
Paul gaat gesprekken uit de weg en als hij begint, houdt hij
niet meer op omdat hij niet afstemt in het contact (item b).
Pijler 3 (rigiditeit) is minder duidelijk aanwezig.
Als we de dsm-iv-criteria toepassen komen we uit bij een
ass, type pdd-nos. Gezien zijn levenslange passieve houding
en het feit dat hij zichzelf herkent in de ass-symptomen, lijkt
deze diagnose nog het beste aan te sluiten bij Pauls problemen.
Bij Fieke kwamen we na het doorlopen van alle stappen tot
de volgende conclusie. Gezien de genuanceerde wijze waarop
zij kan terugblikken op haar jeugd, de mate waarin ze heeft
Hij kijkt pas op in de
wachtkamer als zijn
naam bij herhaling
wordt genoemd
42 d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 0
a u t i s m e s p e c t r u m s to o r n i ss e n b i j vo lwa ss e n e n
a u t e u r s : m a rc e l j a n s e n E . A
Naast vragenlijsten
en interviews
is observatie van
groot belang
kunnen profiteren van eerdere behandelingen en deze heeft
kunnen integreren, generaliseren in haar dagelijks bestaan,
haar ambitieuze, innerlijke drive, haar flexibele houding
tijdens het psychologisch onderzoek en de lage score op de
aq, zijn er onvoldoende aanwijzingen om te kunnen spreken
van een ass. Hoewel op criterium d van Pijler 1 (zie Box 3)
positief gescoord kan worden vanwege de beperkte contactgroei en het niet altijd goed afstemmen in het contact,
is er te weinig grond voor een positieve score op een van de
andere items. Dat geldt ook voor item b, er niet in slagen met
leeftijdgenoten tot relaties te komen passend bij het ontwikkelingsniveau, omdat Fieke momenteel een aantal echte
vriendinnen heeft. Op de andere twee pijlers scoort Fieke
helemaal niet. Ze heeft wel wat rigide trekken, maar zeker
onvoldoende om positief te scoren op de criteria van Pijler 3.
In dat licht kunnen de rationele houding, het egocentrische
perspectief, de faalangst en het onder druk chaotische en
niet-afgestemde gedrag, meer worden gezien als (autistiforme) persoonlijkheidstrekken.
Summary
The diagnosis of autism spectrum disorders in adults
M.D. Jansen, H.M. Geurts, W. van Tilburg
The diagnosis of autism spectrum disorders (asd) in adults is complex.
This is because there are no strict rules where the spectrum ends
and typical behaviour starts. There are no definitive ways to measure
what is included or excluded in the diagnosis. Aside from that, adults
are capable in hiding their symptoms, often incredibly. To make a
well rounded decision, it is important to gather as much information as possible, for example, by observations, by psychological
assessment, and by interviewing parents. To prevent from biasing
the diagnosis, it is necessary to commit to the worldwide accepted
criteria for asd, described in the dsm-iv tr. Nevertheless, borderline
cases, where a definite decision is impossible to make, still exist.
In those cases, it is important, as a diagnostician, to act reserved. In
other words, ‘In dubio abstine’ (Latin for ‘In case of doubt, abstain.’)
Discussie Bij Paul en Fieke is er geen sprake van ‘kernautisme’, maar men wordt wel geconfronteerd met de vraag
waar men de grenzen van de toepasbaarheid van het concept
ass precies moet trekken.
Het is natuurlijk van belang om zoveel mogelijk informatie te verzamelen om tot een gefundeerde uitspraak te
komen. Naast de vragenlijsten en interviews is de observatie
van belang: wat zie je, maar ook wat doet een cliënt met je
in het contact, welke gevoelens en gedachten worden bij je
opgeroepen? Personen met een bepaalde persoonlijkheidsstoornis mobiliseren vaak heel specifieke affectieve en cognitieve reacties bij de onderzoeker (Beck et al., 1990; Sprey,
2002; pdm Task Force, 2006). Als men getraind is daarop te
letten, kan men er waardevolle differentiaaldiagnostische
informatie aan ontlenen, uiteraard met de nodige voorzichtigheid: ook mensen met een ass kunnen de meest uiteenlopende gevoelens oproepen, zeker bij de relatief onervaren
onderzoeker. Daarnaast kan er ook informatie gebruikt worden die is ontleend aan wat cliënten zelf schrijven of citeren
uit andere boeken. Maatschappelijk functioneren is ook van
belang. Mensen met ass functioneren vaak maatschappelijk
lager dan verwacht mag worden op basis van hun intellectuele mogelijkheden. Je kunt daarbij denken aan iemand die
cum laude is afgestudeerd, maar geen poging doet om zijn
studentenbaantje in te ruilen voor een bij zijn niveau passende werkkring, omdat hij opziet tegen verandering.
Het gevaar is dat als gevolg van de veelheid aan informatie door de bomen het bos niet meer wordt gezien. Of
dat er, omgekeerd, om wat voor reden dan ook, van meet af
aan in een bepaalde richting gedacht wordt waardoor er op
oneigenlijke gronden voor ass wordt gekozen (Cooper, 1981).
Het stapsgewijs volgen van het diagnostisch proces kan
helpen om het overzicht te houden, waarbij we wel zouden
willen aantekenen dat het afnemen van een ontwikkelingsanamnese van cruciaal belang is. Ass zijn ontwikkelingsstoornissen en vallen volgens de dsm-iv-tr (apa, 2000) onder de
stoornissen in de kinderleeftijd. Hierbij wordt op het eerste
gezicht direct het onderscheid duidelijk tussen een persoonlijkheidsstoornis en een ass. Bij ass moeten de klachten al
aanwezig zijn voor het derde levensjaar. Bij een persoonlijkheidsstoornis ligt deze leeftijdgrens, met uitzondering
van de antisociale persoonlijkheidsstoornis, in de vroege
volwassenheid (apa, 2000). Er valt dus iets voor te zeggen om
na stap 1 bij onvoldoende aanwijzigen toch stap 2 te volgen,
om te voorkomen dat de ass-diagnose wordt gemist.
Om het overzicht te houden als diagnosticus – ook die
lopen het gevaar het overzicht te verliezen! – is het van
d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 0 43
a u t i s m e s p e c t r u m s to o r n i ss e n b i j vo lwa ss e n e n
belang om telkens terug te keren naar waar de diagnose ass
op is gebaseerd, namelijk de twaalf dsm-criteria. Natuurlijk
hebben deze hun beperkingen. Ten eerste, omdat zij voor
kinderen zijn opgesteld en zich soms moeilijk laten ‘vertalen’
naar volwassenen. Vervolgens omdat de dsm-iv-classificatie
de indruk wekt dat het om scherp afgebakende stoornissen
gaat, terwijl er in feite sprake is van een continuüm tussen
stoornis en nog normaal geacht gedrag. Waar houdt een ass
op en spreek je alleen van bijvoorbeeld autistiforme, schizoïde of schizotypische trekken (Hurst et al., 2007)?
Ondanks alle kritiek die men hierop kan hebben, is het
op dit moment internationaal het enige vaste ankerpunt dat
we hebben. Door systematisch de set criteria langs te lopen,
dwingen wij ons enerzijds om ons rekenschap te geven
van onze keuzen, maar anderzijds ook om tot een keuze te
komen. Alleen op deze manier kunnen we tot een zoveel mogelijk verantwoorde, gefundeerde uitspaak komen. Spijker-
Literatuur
Apa (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders iv-tr.
Washington, dc: American Psychiatric Association.
Beck, A.T., Freeman, A. & Pretzer, J. et al. (1990). Cognitive Therapy of
Personality Disorders. New York: Guilford Press.
Cooper, W.H. (1981). Ubiquitous halo. Psychological Bulletin, 90, 2118-244.
Edrisi, M. & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2009). Begaafd doch beperkt.
Vroegsignalering van een Autisme Spectrum Stoornis met behulp van
gesprek, persoonlijkheidsvragenlijsten en de Thematische Apperceptie
Test. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 2, 45-53.
Geurts, H.M., Jansen, M.D. (in voorbereiding). Autism Spectrum Disorders
Adults Chart Review. A Retrospective Chart Review of Adults Diagnosed with
asd Later in Life.
Gezondheidsraad (2009). Autismespectrumstoornissen: ‘een leven lang
anders’. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatienr. 2009/09.
Hoekstra, R. A., Bartels, M., Cath, D.C. & Boomsma, D.I. (2008). Factor
structure, reliability and criterion validity of the Autism-Spectrum
Quotient (aq): a study in Dutch population and patient groups. Journal
of Autism and Developmental Disorders, 38, 1555-66.
Hurst, R.M., Nelson Gray, R.O., Mitchell, J.T. & Kwapil, T.R. (2007). The
relationship of Asperger’s characteristics and schizotypical traits in a
non-clinical adult sample. Journal of Autism and Developmental Disorders,
37, 1711-1720.
Kan, C.C. (2008, december). Voorlopige diagnostische richtlijnen. Lezing gepresenteerd bij het Kan Congres met als thema Diagnostiek bij Volwassenen met een Autisme Spectrum Stoornis. Ede, december 2008.
Kesteren, B.J. van (2005). Een gat waar je hart zit. Over eenzaamheid bij
mensen met autisme. Amsterdam: swp uitgeverij.
hard zal deze echter vaak niet zijn. Het is zelfs mogelijk dat
ondanks het rigoureus doorlopen van het geschetste
diagnostisch proces, echte twijfel blijft bestaan en dat we
er niet uitkomen. Het onzichtbare blijft onzichtbaar. In dat
geval dient de diagnosticus terughoudend te zijn in zijn oordeel en de cliënt daar ook op open wijze over te informeren.
In dubio abstine, luidt dan het devies.
Drs. M.D. Jansen is als gz-psycholoog werkzaam bij de polikliniek
het Dr. Leo Kannerhuis, Paasheuvelweg 39 D, 1105 BG Amsterdam
Zuidoost. E-mail: [email protected].
Mw dr. H.M. Geurts is als universitair hoofddocent klinische neuropsychologie verbonden aan de Universiteit van Amsterdam en is
tevens werkzaam als psycholoog bij het Dr. Leo Kannerhuis.
Prof.dr. W. van Tilburg is emeritus hoogleraar psychiatrie aan het
Vrije Universiteit Medisch Centrum. Hij is tevens als psychiater
werkzaam bij het Dr. Leo Kannerhuis.
Koning, M.B. de & Fouwels, A.J. (2005). Stoornis van Asperger of persoonlijkheidsstoornis uit het a-cluster: differentiële diagnostiek bij
een volwassen patiënt. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 707-711.
Lecouteur, A., Rutter, M., Lord, C. et al. (1989). Autism Diagnostic Interview: a standardized Investigator-Based Instrument. Journal of Autism
and Developmental Disorders, 19, 363-387.
Lord, C., Risi, S., Lambrecht, L., Cook, E.H. Jr, Leventhal, B.L., DiLavore,
P.C., Pickles A. & Rutter, M. (2000). The Autism Diagnostic Observation Schedule-generic: a standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. Journal of Autism
and Developmental Disorders, 30, 205-23.
Nylander, L. & Gillberg, C. (2001). Screening for autism spectrum
disorders in adult psychiatric out-patients: a preliminary report. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 103, 428-434.
Pdm Task Force (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring,
md: Alliance of Psychoanalytic Organisations.
Rimland, B. (1968). On the objective diagnosis of infantile autism. Acta
Paedopsychiatrica, 35, 146-161.
Sprey, A. ( 2002). Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen. Houten/Diegem:
Bohn Stafleu Van Loghum.
Teunisse, J.P. (2009). De rol van de klinisch neuropsycholoog in de diagnostiek van autisme spectrumstroonissen. Tijdschrift voor Neuropsychologie, 3, 15-28.
Wing, L., Leekam, S.R., Libby, S.J., Gould, J. & Larcombe, M. (2002). The
diagnostic interview for social and communication disorders: background, interrater reliability and clinical use. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 43, 307-325.
















• 
• 
• 

• 



• 
• 
• 
• 

drs. Bernadette Goede & drs. Sylvia van ’t Hof
ADHD?! Wat nu?
een praktische wegwijzer voor ouders
De auteurs gaan de prangende vragen rond acceptatie, verwerking
en de hulp die ouders zelf kunnen bieden niet uit de weg. Het goed
toegankelijke en informatieve boek biedt tevens ook praktische tips
en hulpmiddelen.
NBD/Biblion
Dit boek is ook te gebruiken bij
aDD. Waar deze stoornis afwijkt
van aDHD, of speciale zorg vereist,
wordt dat apart aangegeven.
Bij dit boek horen hulpmiddelen
(werkbladen) die u gratis kunt
downloaden!
10-maart-2010 10-maart-2010 15:18
KIDS’ SKILLS
IN ACTIE!
OPLOSSINGSGERICHT WERKEN IN DE PRAKTIJK
Ben Furman is psychiater en
psychotherapeut en zijn boeken zijn wereldwijd vertaald.
Hij is mededirecteur van het
Helsinki Brief Therapy Institute en treedt internationaal op
als deskundige op het gebied
van oplossingsgerichte therapie, kindervraagstukken, teamontwikkeling, systeemdenken
en persoonlijke ontwikkeling.
IN ACTIE!
OPLOSSINGSGERICHT WERKEN IN DE PRAKTIJK
NUR 847
d va
ig a
h rei
d
o.v.v. “brochure nip”
Kids’ Skills is een speelse, praktische benadering
voor het oplossen van moeilijkheden waarmee kinderen worden geconfronteerd. De methode is geschikt
voor een breed scala aan problemen, zoals angsten,
ongewenst gedrag, concentratieproblemen, slechte
gewoontes, woedeaanvallen, eetproblemen, slaapproblemen enzovoort. Centraal staat één belangrijk
idee: praktisch alle problemen kunnen worden opgevat als vaardigheden die nog ontwikkeld moeten
worden, waarbij wordt uitgegaan van het perspectief
van het kind.
PR
O
BL
EE
M
[email protected]
Een boek vol verhalen uit de hele wereld, over hoe Kids’ Skills in de
praktijk wordt toegepast. Na een korte introductie over de methode
Kids’ Skills zijn er cases over individuele kinderen, waarin duidelijk
wordt hoe deze succesvolle methode toegepast en ‘op maat’ aangepast wordt.
KIDS’ SKILLS IN ACTIE!
Kids’ Skills in actie!
BEN FURMAN
KIDS’ SKILLS
PICA
kidsskills in actie_def.indd 1
ISBN 9789077671474 • 148 pagina’s • € 17,50
Ben Furman
BEN FURMAN
BEN FURMAN
Oplossingsgericht werken in de praktijk
overzicht aan via
nur 770
omslag ADHD-Wat nu_def.indd 1
Een boek met verhalen uit de hele wereld, over hoe
Kids’ Skills in de praktijk wordt toegepast.
Na een korte introductie over de methode, de geschiedenis en het ontstaan van Kids’ Skills, zijn er
cases over individuele kinderen van drie tot en met
veertien jaar, waarin duidelijk wordt hoe je deze succesvolle methode gebruikt en waar nodig ‘op maat’
aanpast. Ook is er ruim aandacht voor werken met
Kids’ Skills met groepen (in het bijzonder in school).
Al deze voorbeelden zijn een inspiratiebron voor iedereen die met Kids’ Skills aan de slag wil!
Vraag het gratis boeken-
een praktische wegwijzer
voor ouders
pica
Autisme
ADHD
Gedrag
DCD
OCD
Kids’ Skills
Mission Possible
Over de auteurs
Bernadette Goede (r) werkte na haar studie
klinische ontwikkelingspsychologie (UvA)
bij een academisch centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie en een organisatie voor
jeugdzorg. Daar begeleidde zij onder andere
kinderen met ADHD en hun ouders. Sinds
2007 is zij werkzaam als schoolpsycholoog bij een educatieve dienstverlener. Zij
is betrokken bij diagnosetrajecten en helpt
leerkrachten, ouders en intern begeleiders
bij het omgaan met kinderen met leer- en
gedragsproblemen.
Sylvia van ’t Hof studeerde ontwikkelingspsychologie (UvA) en werkte daarna op een
afdeling voor kinderdagbehandeling en als
gedragsdeskundige op een school voor kinderen en jongeren met psychiatrische problematiek. De laatste jaren is ze werkzaam
als psycholoog bij een onderwijsadviesdienst, waar zij veel kinderen begeleidt die
last hebben van aandachtsproblemen en/
of hyperactiviteit. Het geven van cursussen
over ADHD en het adviseren van ouders en
leerkrachten neemt een belangrijke plaats
in haar werk in.
WAt nu?
Bernadette Goede en Sylvia van ’t Hof
Boeken over:
ADHD?! WAt nu?
Een up to date boek voor psychologen(praktijken) en opvoedpoli’s om
te adviseren aan ouders van een kind met (een vermoeden van) ADHD.
Enkele van de onderwerpen en vragen die aan de orde komen, zijn:
Wat is aDHD? acceptatie en verwerking. Hoe vertel ik het mijn kind?
Hoe kan ik mijn kind ondersteunen
bij het aanleren van vaardigheden?
Verschillende soorten behandeling.
Wel of geen medicatie. Hoe wordt er
(op school) met aDHD omgegaan?
Hoe zit het financieel? Deze onderwerpen – en meer – worden afgewisseld met praktijkvoorbeelden.
ADHD?!
Bernadette Goede
Sylvia van ’t Hof
ADHD?! WAt nu?
Wanneer er een vermoeden is van
aDHD bij uw kind, breekt er voor
u als ouders een onzekere periode
aan. in dit boek vindt u praktische
en toegankelijke informatie over het
diagnosetraject en wat er verandert
wanneer de diagnose aDHD daadwerkelijk wordt gesteld.
ISBN 9789077671450 • 120 pagina’s • € 15,00

19-mei-2010 19-mei-2010 13:40
Bestellen of meer info? www.uitgeverijpica.nl
adv ZW adhd-ks 19-10-2010.indd 1
19-oktober-2010 19-oktober-2010 12:26