Transcript Diapositiva 1

Insulinas y Análogos
Félix Miguel Puchulu
150
70
125
50
100
30
0
10
75
8am
12pm
4
8
Momento del día
Modificado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62
12am
4
8
Insulinemia (uU/dl)
Glucemia (mg/dl)
CORRELACIÓN ENTRE NIVELES GLUCÉMICOS E INSULINÉMICOS
Cinética de la insulina
Normal
Insulina inyectada
Circulación Sistémica
Circulación
Sistémica
Hígado
Hígado
Páncreas
Páncreas
Circulación
Portal
Circulación
Portal
Insulina Vena Porta:Periferia
Insulina Vena Porta:Periferia
3:1
1:1
El milagro de la insulina
Comparación de insulina
humana y análogos
Preparado Comienzo
de acción
Pico
Duración
Regular
30–60 min. 2 – 4 h.
6 – 10 h.
NPH
(isófana)
1 – 2 h.
10 – 20 h.
4 – 8 h.
Lispro/Aspart 5 – 15 min. 1 – 2 h.
/Glulisina
Glargina/
Detemir
1 – 2 h.
meseta
4 – 6 h.
24 h.
Insulinas
Cambio en la insulina séirca
Secreción normal de insulina
con las comidas
Análogo rápido
Insulina Regular
Insulina NPH
Bifásica
Análogo lento
Nivel basal
Tiempo (h)
Inyección SC
Análogos rápidos de insulina
Objetivos
• Administración con las comidas.
• Imitar el perfil fisiológico de la insulina.
• Mejorar el control de la glucemia
postprandial.
• Disminuir el riesgo de hipoglucemia.
Estructura primaria de
Lis(B28), Pro(B29)-Insulina
Insulina Gly Glu Phe Tyr
23
Lispro
Gly
24
25
26
Glu Phe Tyr
Thr
Pro
Lys Thr
27
28
29
30
Thr
Lys Pro
Thr
Difiere de la insulina humana en que se invierten las posiciones, la prolina de B28 pasa
a B29, y la lisina de B29 pasa a B28
Estructura primaria de
Asp(B28)-Insulina
Insulina Gly Glu Phe Tyr
23
Aspart
Gly
Thr
Pro
26
27
28
Glu Phe Tyr
Thr
24
25
Lys Thr
29
30
Asp Lys Thr
Difiere de la insulina humana en que el aminoácido prolina (B29) es reemplazado
por el ácido aspártico.
Estructura primaria de
glulisina
Insulina
Gly
1
Glulisina
Glu
Asp Tyr
Thr
Pro Lys Thr
2
3
27
28
29
Thr
Pro
Glu Thr
Phe Val
26
Lys Tyr
30
Difiere de la insulina humana en que el aminoácido asparagina (B3) es reemplazado
por lisina, y la lisina (B29) es reemplazada por el ácido glutámico.
Esquema de Disociación de los
Preparados Solubles de Insulina

Insulina
10-3 M
fff f ff
fff
ff
ff f ffff
10-3 M

10-5 M

10-8 M Pico de acción
2–4 hr

preparado

Membrana capilar
Análogo de
Insulina
10-3 M
ff f f
ff
f
f
f
ff
f f ff fff
10-3 M
[ ]

preparado
transitorio
10-3 M
Pico de acción
1 hr
Cambio en la insulina séirca
Insulinas Rápidas
Insulina Regular
Análogo rápido
Glucemia
Nivel basal
Tiempo (h)
Inyección SC
Cambio en la insulina séirca
Insulina de acción rápida
Inyección SC
Insulina Regular
Debe aplicarse 20 – 30 minutos antes de la ingesta
Glucemia
Nivel basal
Tiempo (h)
Comida
Cambio en la insulina séirca
Análogos de acción rápida
Inyección SC
Análogo rápido
Glucemia
Por su velocidad de acción
se puede aplicar antes, durante
o después de la comida
Tiempo (h)
Comida
ULTRARRAPIDAS VENTAJAS
• Mejora el control glucémico en pacientes que se
inyectan preprandial.
• Las características de absorción se asemejan a
la liberación fisiológica de insulina estimulada
por las comidas, reduciendo las excursiones
glucémicas postprandiales.
• Determina mayor flexibilidad en el tratamiento.
• Menor riesgo de hipoglucemias postprandiales o
nocturnas en DM1.
• Menor riesgo de hipoglucemia inducida por
ejercicio dentro de las 3 hs postprandiales.
ULTRARRAPIDAS
DESVENTAJAS
• Más rápida caída en cetoacidosis diabética en
caso de falla de la bomba de infusión continua
de insulina.
• Mayor costo.
• Se requiere mayor número de inyecciones por
día.
Cambio en la glucemia
Insulina NPH (isófana)
Insulina NPH
Glucemia
BT
Cena
Inyección Desayuno Almuerzo Merienda Cena
TACTICAS INSULINICAS
Insulina Basal Ideal …
• Imitar la secreción basal normal
pancreática de insulina.
• Efecto prolongado.
• Perfil suave, sin picos.
• Efectos reproducibles y predecibles.
• Menor riesgo de hipoglucemia nocturna.
• Inyección única.
• Perfil farmacodinámico similar a la bomba
de insulina.
Análogo de acción prolongada
Glargina
• Se agregan dos cargas positivas
(arginina) al carbono terminal de la
cadena B, cambiando el punto isoeléctrico
de un pH 5.4 a 6.7, haciendo la molécula
más soluble a pH ácido y menos soluble a
pH fisiológico.
• Se reemplaza la asparagina de la posición
21 de la cadena A por la glicina.
Insulina Detemir
C14 ácido graso
(Ácido Mirístico)
Phe
Phe
Gly
Arg
Tyr
Glu
Thr
Gly
Pro
Cys
Lys
Lys
Thr
A1
Asn
A21
B29
Cys
Val
Tyr
Leu
Gly
Asn
Tyr
Ile
Glu
Leu
Val
Leu
Ala
Glu
Gln
Glu
Gln
Tyr
Cys
Val
Leu
Cys
Thr
Ser
Ile
Cys
Ser
Leu
His
Ser
Gly
B1
Phe
Val
Asn
Gln
His
Leu
Cys
Mecanismo de enlentecimiento
de la Insulina Detemir
Inyección
HSA
HSA
Absorción
HSA
HSA
HSA
Interacción
con receptor
HSA
Capilar
Distribución
HSA
IR
HSA: albúmina sérica humana
Cambio en la insulina séirca
Análogo de acción prolongada
Glucemia
BT
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Desayuno
Almuerzo
Cambio en la insulina séirca
Glucemias elevadas postprandiales
Insulina NPH
Análogo rápido
Glucemia
Glucemia
Glucemia
BT
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Desayuno
Almuerzo
Cambio en la insulina séirca
Glucemias elevadas
postprandiales
Análogo lento
Glucemia
Desayuno
Glucemia
Almuerzo Merienda
Glucemia
Cena
Desayuno
Almuerzo
Cambio en la insulina séirca
Análogo de acción prolongada
El análogo de acción prolongada se puede utilizar en
cualquier horario (siempre el mismo)
Glucemia
Glucemia
BT
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Desayuno
Almuerzo
TIG (mg/kg/min)
Perfil de acción farmacodinámico de las insulinas
detemir y NPH en sujetos con diabetes tipo 1
Insulina
Insulina
Insulina
Insulina
2.0
1.5
detemir 0.1 U/kg
detemir 0.2 U/kg
detemir 0.4 U/kg
NPH 0.3 UI/kg
1.0
0.5
0
0
4
8
12
16
20
24
Tiempo desde la inyección de insulina (horas)
Conclusión: A dosis terapéutica de 0.4 U/kg,la duración de la acción
de Detemir es de 20 horas.
T. Pieber et al. Diabetes 2002;51(Suppl. 2):A53;
Análogo Bifásico 70/30


70% suspensión de Insulina Aspart Protaminizada
(NPA)
30% Insulina Aspart
Insulina
Aspart
Insulina
Humana
H
A
Protamina
Protamina
NPH
NPA
Interacción Insulina NPH – Insulina Aspartato
Fase
soluble
Fase Cocristalizada
Aspartato
Ins. Nativa
Protamina
Interacción Insulina NPH – Insulina Aspartato
Fase Cocristalizada
Aspartato
Ins. Nativa
Protamina
Fase
soluble
Interacción Insulina NPA – Insulina Aspartato
Fase
soluble
Aspartato
Fase Cocristalizada
Aspartato
Protamina
Interacción Insulina NPA – Insulina Aspartato
Fase Cocristalizada
Aspartato
Aspartato
Protamina
Fase
soluble
INSULINAS PREMEZCLADAS
VENTAJAS
• Facilita el tratamiento en pacientes que
por cuestiones económicas o culturales no
se monitorean o no corrigen los escapes
con insulinas de acción rápida o
ultrarrápida.
• Determinan mejor control de la excursión
glucémica postprandial (acción rápida),
cubriendo también la excursión glucémica
alejada (acción intermedia).
Insulina bifásica
Cambio en la insulina séirca
La insulina bifásica se administra antes de las comidas principales
Análogo bifásico
Glucemia Glucemia Glucemia Glucemia
BT
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Desayuno
Almuerzo
INSULINAS PREMEZCLADAS
DESVENTAJAS
• Resta flexibilidad, pueden requerirse
mezclas 50/50 antes de comidas
importantes, y 70/30 antes comidas más
livianas.
Lapiceras de Insulina
Autotitulación de la insulina
• La evidencia obtenida de varios
Ensayos Aleatorios de Control indica
que la autotitulación basada en el
automonitoreo de la glucosa
sanguínea
– Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2
– Puede mejorar las reducciones en la glucosa
plasmática en ayuno (GPA)1,2
– No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3
1. Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
2. Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.
3. Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Recomendaciones
• La insulinas NPH (isófanas) y las bifásicas
son suspensiones de aspecto
blanquecino. Para su aplicación debe
agitarse previamente la lapicera hasta
lograr que la suspensión presente un
aspecto homogéneo (lechoso) sin grumos.
• Las insulinas corriente, glargina, detemir y
los análogos de acción rápida son de
aspecto cristalino.
Efecto
Insulina
¿Cuál?
Reg
Reg
Reg
Ultralenta
A
C
AD
D
D
D A
C
AD
Comidas
AD
Efecto
Insulina
UR
Reg
D
C
D
Comidas
Comidas
Reg Reg Reg
A
Reg
NPH
D A C
NPH
AD D
Comidas
UR
UR
Efecto insulina
D
Análogo prolongado
D
A
C
Comidas
AD
Conclusiones
• Todas las insulinas son eficaces en el descenso
de la glucemia.
• Existen diferencias principalmente en los
tiempos de acción entre las mismas, en la
propensión a la hipoglucemias, en la tendencia
al aumento de peso y en la reproducibilidad de
su acción que determinará la elección de un tipo
determinado de insulina.
• La elección se realizará acorde al conocimiento
y la experiencia del médico tratante
¿Cuál de las siguientes No es un análogo de acción rápida?
Glulisina – Aspártica – Glargina - Lispro
Los análogos de acción rápida se caracterizan por
Aumenta su capacidad de unión a la albúmina
Se modifica su capacidad de formar hexámeros
Se le cambia el punto isoeléctrico
Se le saca la treonina de posición B30
¿Cuál aseveración es INCORRECTA?
Las insulinas inyectadas pueden tener variación interindividuos.
Las insulinas inyectadas pueden tener variación intraindividuos.
Las insulinas inyectadas presentan menor concentración a nivel portal que la propia del individuo sano.
Las insulinas inyectadas presentan mayor concentración a nivel portal que la propia del individuo sano.
¿Cuál de las siguientes insulinas NO es un análogo?
Detemir – Isófana – Glulisina - Lispro
¿Cuál insulina utilizaría para corregir las glucemias de un paciente que presenta
valor elevado preprandial ?
Lispro – Isófana – Detemir - Glargina
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