Transcript Marieke Kessels-Habraken - Veilige zorg, ieders zorg

Proactief veiligheidsmanagement
Risicoanalyses, herstelgedrag en veiligheidscultuur
Marieke Kessels-Habraken – 20-06-2011
Risicomanagement: een alledaags begrip
- Risico’s zijn verweven in het dagelijks leven
- Managers en bestuurders
- Individuen:
- Zakelijk
- Privé
- Vrije tijd
Maar denkt u ook na over de mogelijke risico’s
als u uw huisarts of een zorginstelling bezoekt?
Gezondheidszorg: een complexe wereld
Patiënt /
cliënt
DBC’s
Familie /
verwanten
Teams én
individuen
Media
Veiligheid in de zorg: een hot topic
- Enkele getallen:
- Minder doden als gevolg van vliegrampen,
verkeersongevallen of natuurrampen, dan als gevolg van
medische fouten in de acute zorg
(Runciman et al., 2007)
- Bijna 1 op de 10 patiënten ervaart onbedoelde schade of
een complicatie tijdens een ziekenhuisopname
(De Vries et al., 2008)
- In een dossierstudie in de GGZ sector werd in 3,3% van
de onderzochte dossiers onbedoelde zorggerelateerde
schade vastgesteld
(Peeters et al., 2009)
Veiligheid in de zorg: consequenties
- Schade aan:
-
Patiënten / cliënten
Verwanten / bezoekers
Medewerkers
Apparatuur
Gebouwen
- Kosten als gevolg van:
- Schade(claims)
- Extra zorg en behandeling
- Ziekteverzuim
Risicoanalyse: een noodzaak
• Doel veiligheidsmanagement:
• Schade voorkomen
• Kosten als gevolg van gebrekkige veiligheid beperken
• Zorginstellingen gebruik(t)en vooral reactieve
benaderingen
• Maar: proactieve benadering is noodzakelijk
Hoe zouden zorginstellingen proactief veiligheidsmanagement in de praktijk kunnen brengen?
Proactief veiligheidsmanagement
Risicoanalyse - Achtergrond
• Retrospectief = terugkijken
(incidentenanalyse: bijv. PRISMA/SIRE/DAM)
• Prospectief = vooruitkijken
(procesanalyse: bijv. FMEA/HFMEA™/SAFER)
Risicoanalyse - Conclusies
• Prospectieve risicoanalyse geeft
zorgprofessionals meer inzicht, waardoor risico’s
proactief aangepakt kunnen worden
• Prospectieve risicoanalyse is voor verbetering
vatbaar in termen van tijdsinvestering en
complexiteit
Met de opkomst van prospectieve risicoanalyse
wordt retrospectieve risicoanalyse overbodig.
Misschien wel …..
Retrospectieve risicoanalyse: biases
• Onderrapportage in termen van:
• Aantallen
• Spectrum
• Incomplete gegevens
• Hindsight en recall bias (“wijsheid achteraf”)
• Slechte kwaliteit van classificaties
Maar helaas…..
Prospectieve risicoanalyse: biases
• Onvolledig overzicht van risico’s
• Inaccurate inschatting van risico’s
• Probleem om combinatie van gebeurtenissen te
beschouwen
Risicoanalyse - Conclusies
• Uitvoeren en integreren van prospectieve en
retrospectieve methoden van risicoanalyse leidt
tot:
• Een completer en betrouwbaarder beeld van risico’s
• De mogelijkheid om resultaten direct met elkaar te
vergelijken
• Het (eerst) uitvoeren van een prospectieve
risicoanalyse heeft een positief effect op het
incident meldingsgedrag van zorgprofessionals
Herstelgedrag - Conclusies
• De optimale definitie van bijna-incidenten
verschilt per organisatie
• Ook ongelukken bevatten nuttige informatie over
herstelgedrag 
gefaalde en gemiste herstelkansen
Veiligheidscultuur - Conclusies
• Veiligheidsmanagement programma heeft een
positieve invloed op incident meldingsgedrag
• Incident meldingsgedrag hangt positief samen
met feedback over en leren van fouten,
dienstwisselingen en teamwork
Praktische implicaties
• Uitvoeren (en integreren) van prospectieve en
retrospectieve risicoanalyses
• Analyse van herstelgedrag:
• Succesvol herstelgedrag (bijna-incidenten)
• Niet succesvol herstelgedrag
• Gebruik van prospectieve risicoanalyses en
feedback om incident meldingsgedrag te
stimuleren
• Gebruik van meerdere methoden om effecten
van veiligheidsmanagement te evalueren
Bedankt voor uw aandacht!