Transcript SAFER voor medicatieveiligheid

Workshop SAFER
Medicatieveiligheid
Marieke Kessels-Habraken – 20-06-2011
Prospectieve risicoanalyse
• Een systematische benadering om problemen in
een product of proces te identificeren en te
voorkomen
• Verschillende methoden:
• FMEA
• HFMEA
• SAFER (Nederlandse variant van HFMEA)
SAFER: Definities
• Faalwijze: de manier waarop een processtap
kan falen in het bereiken van het verwachte
resultaat
(Wat kan er fout gaan?)
• Oorzaak: de reden waarom een processtap kan
falen in het bereiken van het verwachte resultaat
(Waarom kan het fout gaan?)
SAFER stappen
•
•
•
•
•
Stap 1: Keuze proces en afbakening
Stap 2: Samenstelling werkgroep
Stap 3: Procesbeschrijving
Stap 4: Risicoanalyse
Stap 5: Acties en uitkomstmaten
Stap 1: Keuze proces en afbakening
• Definieer het onderwerp voor de analyse
• Definieer een duidelijk begin en einde
• Bepaal de scope
Stap 1: Keuze proces en afbakening
 plenair (10 minuten)
• Onderwerp: medicatieproces
• Begin en einde:
• Scope:
Stap 2: Samenstelling werkgroep
• Multidisciplinair team
• Inhoudsdeskundigen
• Procesbegeleider / voorzitter
• Notulist
• (Patiënt / verwante)
• Betrek het management
Stap 3: Procesbeschrijving
• Maak een stroomdiagram
• Kies één of meerdere onderdelen waarop je
gaat focussen indien het proces complex is
Stap 3: Procesbeschrijving
 plenair (20 minuten)
• Stroomdiagram:
• Focus:
Stap 4: Risicoanalyse (deel I)
• Benoem alle mogelijke faalwijzen per
processtap
• Bepaal voor iedere faalwijze:
• Ernst van het gevolg
• Kans op optreden (frequentie)
• Risicoscore
Risicomatrix
Stap 4: Risicoanalyse (deel I)
 groepsverband (30 minuten)
• Mogelijke faalwijzen per processtap:
• Per faalwijze:
• Ernst van het gevolg
• Kans op optreden (frequentie)
• Risicoscore
Stap 4: Risicoanalyse (deel II)
• Selecteer de meest risicovolle faalwijzen
• Beschrijf voor ieder van deze faalwijzen de
onderliggende oorzaken
Stap 4: Risicoanalyse (deel II)
 plenair (10 minuten) / groepsverband (20 minuten)
• Meest risicovolle faalwijzen:
• Per faalwijze onderliggende oorzaken:
Stap 5: Acties en uitkomstmaten
• Bepaal of je de faalwijze wilt "elimineren",
"controleren" of "accepteren"
• Beschrijf een actie voor elke oorzaak die je wilt
elimineren of controleren
• Benoem voor iedere actie:
• Een uitkomstmaat
• Een verantwoordelijke persoon
• Geef aan of er overeenstemming is met het
management voor de te nemen acties
Stap 5: Acties en uitkomstmaten
 plenair (20 minuten)
• Faalwijze elimineren, controleren of accepteren:
• Acties:
Evaluatie
 plenair (10 minuten)
• Methode:
• Eindresultaat: