     

Yeterli sayıda foliküler maturasyonu Yeterli dozda ajan kullanmak Monitorizasyonu iyi yapmak Hiperstimülasyonu engellemek Çoğul gebeliği önlemek Tedavi sonunda sağlıklı bebeğin aileye teslimini sağlamak

   

Oosit sayısının artışı (Fertilizasyon şansını arttırır) Steroid üretiminin artması (İmplantasyon şansını arttırır) Ortaya konulmamış bazı ovulasyon problemlerini düzeltebilir (LUF, luteal faz defekti gibi) Ovulasyon ve inseminasyon için zamanlama şansı verir.

AMAÇ:

 

2-4 folikül (18-19 mm) E2 kan seviyesi: ≥ 15mm her folikül için 150-250 pg/ml

 

Endometrium: ≥ 9mm ve trilaminer 13-16. günler İUİ

İPTAL:



E2 ≥ 1500 pg/ml

 

≥ 15mm ≥ 5 folikül varsa E2 düzeyine bakılmaksızın Korunma

    

Klomifen Sitrat Tamoxifen Gonadotropinler HMG (Menogon) -Saf hMG (Menopur) -Recombinant FSH (Gonal-F, Puregon) -HCG (Pregnyl,Profasi, Choragon) -rLH (Luveris) rhCG (Ovidrel)

GnRH (agonist/antagonist

) Diğer (Dopaminerjik, Glikokortikoidler, GH)



Yeni (Aromataz inh., Metformin ) -



LH ve FSH da hızlı baskılama

 

LH kaçağını engelleme ve siklus iptalinde azalma Desensitizasyon periyodu gerekmeden folliküler fazda kullanılma



Yan etkiler agonistlerden az(?)



Daha az gonadotropin kullanımı



Luteal faza negatif etki yok(?)



Gebelik oranları benzer

Grup A (n:19) 21 siklus recFSH + cetrorelix Grup B (n:22) 27 siklus yalnız rec FSH İki grubun luteal faz da progesteron konsantrasyonları benzerdi Midluteal faz estradiol düzeyleri antagonist grubunda daha düşüktü Serum lh seviyesi antagonist sonrası baskılanmıştı Gebelik oranları %14,3(grupA), %12,2(grupB) olarak benzerdi

Antagonist uygulamalarında luteal fazda farklı bir progesteron desteği gerekli değildir.

 82 vaka: recFSH + antagonist (n:40) veya sadece recFSH (n:42)    Antagonist gr ubunda total recFSH dozunda hafif artış Antagonist gru bunda total matür follikül sayısı daha fazla (2.4±1.4 versus 1.7

±1.2, P<0.05).

GnRH antagonist grubunda gebelik oranı (38%), kontrol grubuna göre (14%) anlamlı olarak yüksek.

Ovulatuar matür folikül sayısı antagonistli sikluslarda daha fazladır ve gebelik oranları bu nedenle daha yüksektir

621 vakanın 1259 KOH-IUI siklusu -siklusun 3. gününden başlayan 50 ıu günlük rec FSH -≥13 mm follikülde antagonist başlama -sonuç parametre klinik gebelik ve çoğul gebelik oranları

Siklus başına klinik gebelik oranı %9.2(%95CI:7.5-11.1) Çoğul gebelik %9.5(ikiz) ve çoğul doğum %10.0

Toplam 104 hasta: 52 sine recFSH + cetrorelix(grup A), 52 sine yalnız recFSH(grupB) İnfertilite nedenleri : idiopatik, hafif erkek faktörü ve stageI-II endometriosis Hastalar 18-38 yaş arası primer veya sekonder infertiller BMI leri 18-30 arası

Prematur LH yüksekliği ≥10mIU/ml, Prematur progesteron yüksekliği: ≥2ng/ml Prematür luteinizasyon ise prematur LH ve P yüksekliği birlikteliğ

i Hasta yaş ve cevabına göre 75-150 ıu rec FSH 5. Günde gerekirse doz ayarlaması 14 mm veya üstü foliküle ulaşıldığında antagonist uygulaması 18 mm ve üstü follikül tesbitinde 10000 IU HCG

Mens.

2-3.günü En az bir follikül 14 mm Antagonist başlama hCG IUI

FSH (75-150 IU) Antagonist Luteal Phase desteği

idiopatik ve erkek faktörlü nedeniyle IUI yapılacak 203 vaka: 103 vaka ganirelix, 100 vaka plasebo

% hasta

20,0 antagonist placebo 15,0 10,0 5,0 0,0

17 17/100 11

2,9

11/100

LH yükselmesi

3/103

1,0 LH + P yükselmesi

1/103

LH ≥ 10 IU/L P ≥ 1 ng/mL Klinik gebelik antagonist grubunda başlanan siklus başına %13,6 kontrol grubunda %13 ile benzer değerlerde idi

  Rec FSH ile ovülasyon indüksiyonu olan IUI vakaları Cuma günü usg de 1-3 arası ≥17 mm folikülü olan 35 vaka da antagonist kullanılmış ve 32 vaka kontrol grubu

299 idioapatik veya hafif erkek infertilitesi olan vaka, ilk IUI siklusu -148 vakaya 50 ıu recFSH ve 0,25 mg ganirelix -151 vakaya yanlızca 50 ıu recFSH

Relatif konsepsiyon riski %95 CI ile GnRH antagonistli sikluslarda 1.0 idi(0.5-1.9)

        

Selection criteria

Randomised controlled trials only were considered for inclusion in this review. Trials comparing different ovarian stimulation protocols combined with IUI were selected and reviewed in detail.

Data collection and analysis

Two independent review authors independently assess trial quality and extracted data.

Main results

Forty three trials involving 3957 women were included. There were 11 comparisons in this review. Pregnancy rates are reported here since results of live birth rates were lacking. Seven studies (n = 556) were pooled comparing gonadotrophins with anti-oestrogens showing significant higher pregnancy rates with gonadotrophins (OR 1.8, 95% CI 1.2 to 2.7). studies included, n = 576). Five studies (n = 313) compared anti-oestrogens with aromatase inhibitors reporting no significant difference (OR 1.2 95% CI 0.64 to 2.1). The same could be concluded comparing different types of gonadotrophins (9 Four studies (n = 391) reported the effect of adding a GnRH agonist which did not improve pregnancy rates (OR 0.98 95% CI 0.6 to 1.6), although it resulted in significant higher multiple pregnancy rates (OR 2.9 95% CI 1.0 to 8). Data of three studies (n = 299) showed no convincing evidence of adding a GnRH antagonist to gonadotrophins (OR 1.5 95% CI 0.83 to 2.8). The results of two studies (n = 297) reported no evidence of benefit in doubling the dose of gonadotrophins (OR 1.2 95% 0.67 to 1.9) although the multiple pregnancy rates and OHSS rates were increased. For the remaining five comparisons only one or none studies were included.

Authors' conclusions

Robust evidence is lacking but based on the available results gonadotrophins might be the most effective drugs when IUI is combined with ovarian hyperstimulation. When gonadotrophins are applied it might be done on a daily basis. When gonadotrophins are used for ovarian stimulation low dose protocols are advised since pregnancy rates do not differ from pregnancy rates which result from high dose regimen, whereas the chances to encounter negative effects from ovarian stimulation such as multiples and OHSS are limited with low dose gonadotrophins. Further research is needed for each comparison made.

Cochrane Reviews. Jan. 2007

  

Summary Ovarian stimulation protocols (anti-oestrogens, gonadotrophins with and without GnRH agonists/antagonists) for intrauterine insemination (IUI) in women with subfertility

Intrauterine insemination (IUI) is an assisted reproduction procedure that places sperm directly into the uterus. Additionally, medication (hormones) are given to hyperstimulate the ovaries, which results most of the time in the release of more eggs which can be fertilized and this in turn, results in higher pregnancy rates, but also in a higher number of multiple pregnancies. Forty three trials involving 3957 women were included. The review compared different drugs for ovarian hyperstimulation showing that injections result in higher pregnancy rates compared with oral medication. However, the evidence for this result is not very strong. Furthermore, it showed that if stimulation is used it might be done with low dose injections, since multiple pregnancy rates were increased with high dose injections, without resulting in more pregnancies. This review does not show which injection should be used, since there is no convincing evidence of a difference . Finally, this review does not answer the question whether the addition of GnRH agonist or antagonist is useful.

Cochrane Reviws.Date of last subtantive update: January 24. 2007

      Primer veya sekonder infertil 377 vaka 75-150 IU Rec FSH ( n:183)veya buna ek olarak GnRH antagonisti (n:184) 5000 ıu HCG den 36-38 saat sonra tek inseminasyon Matür follikül sayısı antagonist grubunda ve kontrol grubunda sırasıyla 2.4±1.3 ve 1.3±1.0 iken gebelik oranları %23 ve % 11 olarak anlamlı derecede artmıştı.

İkiz gebelik eşit sayıda Antagonist eklenmesi monofoliküler sikluslarda etkisiz iken multifoliküler sikluslarda gebeliği artırmaktadır .

   Prospektif randomize çalışmaların metaanalizi 6 çalışma 521 antagonist ve 548 kontrol siklusu

 IUI için yapılan kontrollü ovarian stimülasyonda matur follikül sayısında artma ile gebelik oranlarında artma görülür  Antagonist kullanımı LH salınımını hızla inhibe ederek prematur LH kaçağını engeller  Gelişen follikül kohortunda premature LH kaçağı engellenir ise gebelik oranı artar  Antagonistler ile siklus planlamaları ve hafta sonu programları daha kolay yapılabilir