Transcript в дневных стационарах при поликлиниках

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок применения способов оплаты
медицинской помощи, оказанной в
условиях дневного стационара (в дневных
стационарах при поликлиниках,
стационарах дневного пребывания при
стационаре, стационарах на дому)(в том
числе прерванных случаев)
Романова Т.Е.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности
параметров, определяющих, относительную затратоемкость лечения
пациентов:
Основные классификационные критерии: диагноз (код по МКБ
10),
хирургическая операция и/или другая применяемая медицинская
технология (код по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря
2011 года № 1664н – далее Номенклатура);
2) Дополнительные классификационные критерии: возрастная категория
пациента, сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ
10), пол, длительность лечения.
При наличии хирургических операций и/или других применяемых
медицинских технологий, являющихся классификационным критерием,
отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в
соответствии с кодом Номенклатуры.
При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских
технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая
лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по
МКБ 10.
В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более 1 клиникостатистической группы заболеваний.
1)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках
системы КСГ заболеваний осуществляется на основе следующих
параметров:
- размера средней стоимости законченного случая лечения в
условиях дневного стационара по ОМС, включенного в КСГ – базовай
ставки (БС);
- коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг);
- коэффициент дифференциации (КД);
- поправочные коэффициенты (ПК).
Стоимость одного пролеченного случая при оплате по клиникостатистическим группам (С) определятся по следующей формуле:
Сj = (БС х КЗj х ПК)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
j – клинико-статистическая группа;
БС – размер средней стоимости законченного случая
лечения в условиях дневного стационара (базовая
ставка) (для медицинских организаций, имеющих
надбавку
за
работу
на
селе
применяется
соответствующая базовая ставка) (прил №28).
КЗj – коэффициент относительной затратоемкости по
клинико- статистической группе j. Коэффициент
относительной затратоемкости учитывает расходы при
оказании медицинской помощи в условиях дневных
стационаров с учетом организации питания и без
организации питания больных;
ПК – поправочный коэффициент КСГ.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как
интегрированный коэффициент оплаты по данной
группе
случаев)
для
конкретного
случая
рассчитывается
с
учетом
дополнительных
коэффициентов оплаты по следующей формуле:
ПК = КУС мо х КСКП х КУксг, где:
КУС мо - коэффициент уровня оказания медицинской
помощи в условиях дневного стационара;
КСКП - коэффициент сложности курации пациентов;
КУксг - - управленческий коэффициент по КСГ.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПК = КУС мо х КСКП х КУксг
Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУСмо),
учитывающий уровень оснащенности и профильности
медицинской организации, устанавливается для медицинских
организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях
дневных стационаров, в соответствии с Приложением №29 к
Тарифному соглашению.
Коэффициент сложности курации пациентов (КСКП),
учитывающий более высокий уровень затрат на оказание
медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных
случаях. Решение об установлении размера коэффициента
сложности курации пациента принимается лечащим врачом,
заведующим отделением и заместителем главного врача
медицинской организации по лечебной работе, оформляется
соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности
курации пациентов суммарно не может превышать уровень 1,8.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Значение коэффициента сложности курации пациентов при оказании
медицинской помощи в дневных стационарах устанавливается для следующих
клинико-статистических групп:
КСКП устанавливается 1,8 по:
- КСГ «Химиотерапия при остром лейкозе, дети» (код 35);
- КСГ «Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, дети (код 36);
- КСГ «Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые» (код 107);
- КСГ «Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые
(код 108);
- КСГ «Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворных
тканей) (уровень 1)» (код 109);
- КСГ «Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворных
тканей) (уровень 2)» (код 110);
- КСГ «Лучевая терапия, уровень 1» (код 111);
- КСГ «Лучевая терапия, уровень 2» (код 112);
- КСГ «Лучевая терапия, уровень 3» (код 113);
КСКП устанавливается 1,5 по:
- КСГ «Операции на органе зрения (уровень 4)» (код 141).
КСКП устанавливается 1,8 по:
- КСГ «Экстракорпоральное оплодотворение» (код 12);
- КСГ «Гемодиализ» (код 99);
КСКП устанавливается 1,2 по:
- КСГ «Перитонеальный диализ» (код 100).
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг)
устанавливается для конкретной КСГ, а именно по
следующим КСГ:
- по КСГ «Экстракорпоральное оплодотворение» (код
12) равным 1,1;
- по КСГ «Гемодиализ» (код 99) равным 1,15;
- по КСГ «Паралитические синдромы, травма спинного
мозга» (код 80), «Сахарный диабет с осложнениями,
взрослые» (код 250) равным 0,9.;
- для остальных КСГ КУксг устанавливается равным 1.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим
порядком.
Для терапевтических КСГ:
а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую
клинико-статистическую группу заболеваний (на основе кода диагноза по МКБ 10),
предъявляется к оплате при условии выполнения основного объема лечебнодиагностических мероприятий, предусмотренных стандартами и порядками медицинской
помощи и фактической длительности лечения более 3-х дней;
б) КСГ «Лучевая терапия уровень затрат 1» (код 111), «Лучевая терапия уровень
затрат 2» (код 112), «Лучевая терапия уровень затрат 3» (код 113) оплачиваются в полном
объёме в случае достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии с
локализацией и другими характеристиками опухоли.
в) за законченный случай химиотерапии по КСГ (код №№ 35, 36, 108, 109,110)
принимается курс химиотерапевтического лечения;
г) законченным случаем лечения заболевания, включенного в КСГ при проведение
процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) считается процедура ЭКО,
завершенная переносом эмбрионов в полость матки;
д) Отнесение случая к группам КСГ «Гемодиализ» (код 99), КСГ «Перитонеальный
диализ» (код 100) осуществляется по коду выполненной услуги А18.05.002 «Гемодиализ»
или А18.30.001 «Перитонеальный диализ». Данная группа предназначена для оплаты
одной процедуры гемодиализа и одного дня перитонеального диализа.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Реестр на оплату медицинской помощи формируется
следующим порядком.
Для хирургических КСГ:
Законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ (на
основе кода Номенклатуры) предъявляется к оплате независимо от
сроков пребывания в дневном стационаре, в случае проведения
оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого
результата
(выздоровления,
улучшения,
стабилизации
состояния,
отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений)).
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Для оплаты медицинской помощи, оказываемой в дневных
стационарах,
учет
фактического
количества
пациенто-дней
осуществляется в следующем порядке:
- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за
исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного
календарного дня;
- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое
отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не
должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;
- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в
дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не
должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара.
- при переводе больного из круглосуточного стационара
в дневной
стационар (либо наоборот) в пределах одной медицинской организации, оплате
подлежит одна КСГ, имеющая максимальный коэффициент затратоемкости;
- при переводе больного из круглосуточного стационара одной медицинской
организации в дневной стационар другого юр. лица (и наоборот, в случае
возникновения необходимости круглосуточного наблюдения) оплата проводится
по двум КСГ, с учётом длительности пребывания пациента на койке дневного и
круглосуточного стационаров.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Оплата прерванных случаев оказания медицинской
помощи.
В случае пребывания пациента в дневном стационаре менее 3 – х
дней включительно, случай лечения в дневном стационаре считается
прерванным и оплачивается в размере 25% стоимости законченного
случая по соответствующей КСГ.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Исключение составляют группы, указанные в таблице № 1, по которым
оплата осуществляется в полном объеме при длительности лечения от 1 до 3
дней:
18
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых
органов
9
Беременность, закончившаяся абортивным исходом
11
Искусственное прерывание беременности (аборт)
159
Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
177
Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)
181
Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением
диагноза злокачественного образования
КСКП к прерванным случаям лечения не применяется.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Спасибо за внимание!