Transcript Порядок применения способов оплаты медицинской помощи

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок применения способов
оплаты медицинской помощи,
оказанной в стационарных
условиях (в том числе прерванных
случаев лечения)
Романова Т.Е.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Основные принципы оплаты в соответствии с КСГ
Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай
лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.
КСГ подразделяются на две группы:
- Терапевтические. Расшифровка осуществляется по кодам МКБ-10 ;
- Хирургические. Случай лечения относится к хирургической КСГ,
если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено
оперативное вмешательство. Расшифровка хирургических групп
осуществляется по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 №1664н.
Основные классификационные критерии: диагноз (код по МКБ
10), хирургическая операция и/или другая применяемая медицинская
технология (код по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Мин
здравсоцразвития РФ № 1664н – далее Номенклатура)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Дополнительные классификационные критерии:
- возрастная категория пациента;
-пол;
-сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по
МКБ 10);
-длительность лечения.
Если пациенту оказывалось оперативное лечение и
затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в
соответствии с кодом Номенклатуры, меньше затратоемкости
группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом
МКБ 10, оплата осуществляется по группе с наибольшим
коэффициентом, за исключением отдельных комбинаций КСГ
(таблица № 1), при которых наличие операции не позволяет
использовать соответствующую им КСГ по диагнозу.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Таблица КСГ, при которых наличие операций не позволяет
использовать соответствующую им КСГ по диагнозу:
КСГ, к которой случай мог бы относиться на
основании кода диагноза по МКБ 10
№
Наименование КСГ по диагнозу
КСГ
Доброкачественные новообразования,
новообразования in situ, неопределенного и
7
неизвестного характера женских половых
органов
Доброкачественные новообразования,
новообразования in situ, неопределенного и
7
неизвестного характера женских половых
органов
Другие болезни, врожденные аномалии,
8
повреждения женских половых органов
КСГ, к которой случай должен быть отнесен на
основании кода услуги по Номенклатуре
№
Наименование КСГ по услуге
КСГ
13
Операции на женских половых органах
(уровень 1)
14
Операции на женских половых органах
(уровень 2)
13
22
Неинфекционный энтерит и колит
64
81
Дорсопатии, спондилопатии, переломы
позвоночника
193
Операции на женских половых органах
(уровень 1)
Операции на кишечнике и анальной
области (уровень 1)
Операции на костно-мышечной системе и
суставах (уровень 1)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Таблица КСГ, при которых наличие операций не позволяет
использовать соответствующую им КСГ по диагнозу:
КСГ, к которой случай мог бы относиться на
основании кода диагноза по МКБ 10
№
Наименование КСГ по диагнозу
КСГ
Дорсопатии, спондилопатии, переломы
81
позвоночника
143 Болезни глаза
166
244
200
226
Болезни полости рта, слюнных желез и
челюстей, врожденные аномалии лица и
шеи, дети
Болезни полости рта, слюнных желез и
челюстей, врожденные аномалии лица и
шеи, взрослые
Доброкачественные новообразования,
новообразования in situ, неопределенного и
неизвестного характера мочевых органов и
мужских половых органов
Доброкачественные новообразования,
новообразования in situ кожи, жировой
ткани
КСГ, к которой случай должен быть отнесен на
основании кода услуги по Номенклатуре
№
Наименование КСГ по услуге
КСГ
Операции на костно-мышечной системе и
196
суставах (уровень 2)
Операции на органе зрения
138
(уровень 1)
245
Операции на органах полости рта (уровень
1)
245
Операции на органах полости рта (уровень
1)
37
Операции на мужских половых органах,
дети (уровень 1)
211
Операции на коже, подкожной клетчатке,
придатках кожи
(уровень 1)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Стоимость одного пролеченного случая при оплате
по КСГ определяется по формуле:
БС х КЗ х ПК, где
БС – Базовая ставка (для МО, имеющих надбавку за работу на
селе применяется соответствующая базовая ставка);
КЗ – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ
(прил. №22);
ПК – поправочный коэффициент оплаты КСГ .
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Базовая ставка утверждена приложением № 23 к Тарифному
соглашению
БАЗОВЫЕ СТАВКИ
НА ОПЛАТУ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ПО ЗАКОНЧЕННОМУ СЛУЧАЮ
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВКЛЮЧЕННОГО В СООТВЕТСТВУЮЩУЮ КЛИНИКОСТАТИСТИЧЕСКУЮ ГРУППУ ЗАБОЛЕВАНИЙ (КСГ)
(независимо от уровня медицинских организаций)
вводятся в действие с 1 января 2015 года
Руб.
1.
Базовая ставка (основная без учета надбавки,
применяемой за работу на селе)
16 249,73
2.
Базовая ставка для медицинских организаций,
имеющих надбавку за работу на селе
16 402,63
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Основные принципы оплаты в соответствии с КСГ
Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный
коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного
случая рассчитывается по следующей формуле:
ПК=КУС мо х КСКП х КУ ксг,
КУС мо – коэффициент уровня оказания стационарной
медицинской помощи (прил. № 24);
КСКП – коэффициент сложности курации пациентов;
КУ ксг – управленческий коэффициент по КСГ.
где
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Основные принципы оплаты в соответствии с КСГ
КУС мо – коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи,
учитывающий уровень оснащенности и профильности медицинской
организации устанавливается для медицинских организаций в соответствии с
приложением № к Тарифному соглашению и варьируется от 0,8 (участковые
больницы); 0,95- 1-1,15 (больницы, оказывающие специализированную МП); 1,3
(СККБ, НОДКБ).
КСКП – коэффициент сложности курации пациентов (КСКП), учитывающий
более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам,
устанавливается Тарифным соглашением для отдельных КСГ. Решение о
применении
коэффициента сложности курации пациента принимается
лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача по
лечебной работе, оформляется протоколом.
КУ КСГ – управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный
случай госпитализации.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
1. При оказании стационарной медицинской помощи детям, в целях
создания условий пребывания, включая предоставление спального
места и питания одному из родителей, иному члену семьи или иному
законному представителю права на бесплатное совместное нахождение с
ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше
указанного возраста – при наличии медицинских показаний, КСКП
устанавливается равным 1,07;
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
2.При
оказании
реанимационном
пациенту
отделении
медицинской
(за
помощи
исключением
в
случаев
госпитализации пациентов с ОКС и ОНМК в ПСО и РСЦ):
- от 5 дней и более - для возрастной группы от 18 лет и старше;
- от 3 дней и более - для возрастной группы от 0 до 17 лет 11
месяцев 29 дней.
КСКП устанавливается равным 1,25;
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
3. Для первичных сосудистых отделений и региональных
сосудистых центров КСКП устанавливается в размере 1,3 по
следующим КСГ:
- КСГ «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, лёгочная
эмболия, лечение без тромболитической терапии» (код 60);
- КСГ «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, лёгочная
эмболия, лечение с тромболитической терапии» (код 61);
- КСГ «Кровоизлияние в мозг» (код 76);
- КСГ «Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией»
(код 77);
- КСГ «Инфаркт мозга, лечение без тромболитической терапией»
(код 78).
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
4.Для
медицинских
организаций,
оказывающих
медицинскую помощь детям КСКП устанавливается в размере
1,8 по КСГ «Малая масса тела при рождении, недоношенность»
(код 90);
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
5. По КСГ «Болезни поджелудочной железы» (код 25) при
оказании
специализированной
помощи
в
медицинских
организациях II и III уровня оказания медицинской помощи,
пациентам с острым деструктивным панкреатитом с наличием
инфекционно-токсических
осложнений
и
недостаточности, КСКП устанавливается равным 1,8;
полиорганной
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
6.При
оказании
медицинской
помощи
пациентам,
перенесшим операцию по поводу трансплантации органа (почки,
печени, сердца, легкого, поджелудочной железы, костного мозга),
КСКП устанавливается 1,5 при стационарном лечении любой
патологии;
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
7. При оказании стационарной медицинской помощи по поводу
любой патологии пациентам с сопутствующим диагнозом :
- «Сахарный диабет I типа Е10»
-
«Инсулиннезависимый
сахарный
диабет,
осложнённым
нарушениями периферического кровообращения» (диабетическая
гангрена, периферическая ангиопатия, язва) Е11.5»
- «Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными
осложнениями, Е11.7», КСКП устанавливается в пределах 1,05;
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
8. При оказании стационарной медицинской помощи по поводу
любой патологии пациентам с сопутствующим диагнозом :
- «Атеросклероз артерий нижних конечностей I 70.2»;
- «Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей, I 74.3» ;
- «Эмболия и тромбоз подвздошной артерии, I 74.5» при условии
проведения
медикаментозного
лечения
артериальной
недостаточности нижних конечностей КСКП устанавливается 1,05;
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
9. При проведении парных и сочетанных хирургических
вмешательств на парных органах/частях тела по КСГ «Операции на
костно-мышечной
системе
с
использованием
металлических
конструкций и биодеградирующих материалов» (код 193) при
условии выполнения следующих вмешательств:
A16.03.022.002 «Соединение кости титановой пластиной»;
A16.03.022.004 «Интрамедуллярный стержневой остеосинтез»;
A16.03.022.006 «Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез»;
КСКП устанавливается равным 1,7;
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
10. При проведении симультантных операций, при которых
выполняется несколько оперативных вмешательств на разных и
парных органах одновременно КСКП устанавливается равным
1,3;
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
11. При проведении офтальмологических операций на обоих
глазах, при одном анестезиологическом пособии (КСГ № 138-142),
КСКП устанавливается равным 1,4;
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
12. При проведении в полном объеме нескольких видов лечения:
- сочетание любого кода химиотерапии с любым кодом лучевой
терапии;
- сочетание любого кода химиотерапии с любым кодом хирургического
лечения при злокачественном новообразовании;
- сочетание любого кода лучевой терапии с любым кодом
хирургического лечения при злокачественном новообразовании
на оплату
подаётся
КСГ с наибольшим коэффициентом
затратоёмкости, с применением КСКП равным 1,75.
При этом, в соответствии с Методическими рекомендациями за
законченный случай химиотерапии по КСГ (код №№ 35, 36, 108,
109,110) принимается курс химиотерапевтического лечения.
За законченный случай лучевой терапии по КСГ (код №№ 111,112,113)
принимается достижение полной дозы облучения, рассчитанной в
соответствии с локализацией и другими характеристиками опухоли.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
13. Случаи лечения, обусловленные патологией беременности,
продолжительностью
6
и
более
дней
с
последующим
родоразрешением, оплачиваются только по одной КСГ по коду 3 или
коду 4 или по коду 5 с КСКП равным 1,3.
При пребывании на койках патологии беременности сроком до 5
дней включительно, с последующим родоразрешением, к оплате
предъявляется только одна КСГ по коду 3 или по коду 4 или по
коду 5 без учета КСКП.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
14. При оказании стационарной медицинской помощи по
поводу долевой пневмонии неуточненной J18.1 к КСГ «Пневмония,
плеврит, другие болезни плевры» (код 152) КСКП устанавливается
1,15.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
КСКП по клинико-статистическим группам:
15.
Оплата
случаев
обоснованной
сверхдлительной
госпитализации осуществляется с применением КСКП. При этом
критерием отнесения случая к сверхдлительному является
госпитализация на срок свыше 30 дней, за исключением КСГ
(таблица №2), которые считаются сверхдлительными при сроке
пребывания более 45 дней:
№ КСГ
Наименование КСГ
32
Детская хирургия в период новорожденности
91
Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость
92
Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов
поддержки или замещения витальных функций
112
Лучевая терапия, уровень затрат 2
113
Лучевая терапия, уровень затрат 3
192
Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)
232
Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 2)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Значение КСКП определяется в зависимости от фактического
количества проведенных койко-дней.
КСКП  1 
ФКД  НКД
НКД
 К дл
, где
КСКП – коэффициент сложности курации пациента;
Кдл - коэффициент длительности, устанавливается равным – 0,25;
ФКД – фактическое количество койко-дней;
НКД – нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением
КСГ, для которых установлен срок 45 дней).
К случаям лечения, отнесённым к сверхкоротким и/или прерванным
КСКП не применяются.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для
конкретной КСГ, а именно по клинико-статистическим группам:
1. при оказании специализированной помощи пациентам с острым
деструктивным панкреатитом с наличием инфекционно-токсических
осложнений и полиорганной недостаточности КСГ
«Болезни
поджелудочной железы») (код 25) КУксг устанавливается равным 1,5;
2. при обследовании в круглосуточном стационаре лиц призывного
возраста по направлениям военкоматов по группе КСГ «Факторы,
влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения
здравоохранения» (код 257) КУксг устанавливается равным 0,5.
3. при оказании специализированной помощи в медицинских
организациях II, III
уровня пациентам по КСГ «Другие
цереброваскулярные болезни» (код 79) КУксг устанавливается равным
0,75.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для
конкретной КСГ, а именно по клинико-статистическим группам:
4. по КСГ «Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода
и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и
родоразрешения,
обусловленным
родоразрешением»
(код
3),
«Родоразрешение» (код 4), «Кесарево сечение» (код 5) КУксг
устанавливается равным 1,1.
5. по КСГ Искусственное прерывание беременности (аборт) (код 11)
КУксг устанавливается равным 0,5.
6. по КСГ «Доброкачественные новообразования, новообразования in
situ кожи, жировой ткани» (код 226) КУксг устанавливается равным
0,5.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок формирования реестра на оплату
Для терапевтических КСГ:
1. За законченный случай лечения заболевания, включенного в
соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний
(на основе кода диагноза по МКБ 10), предъявляется к оплате при
условии выполнения основного объема лечебно-диагностических
мероприятий,
предусмотренных
стандартами
и
порядками
медицинской помощи и фактической длительности лечения более
3-х дней;
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок формирования реестра на оплату
Для терапевтических КСГ:
2. КСГ «Лучевая терапия уровень затрат 1» (код 111), «Лучевая
терапия уровень затрат 2» (код 112), «Лучевая терапия уровень
затрат 3» (код 113) оплачиваются в полном объёме в случае
достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии
с локализацией и другими характеристиками опухоли.
3. За законченный случай химиотерапии по КСГ (код №№ 35, 36,
108, 109,110) принимается курс химиотерапевтического лечения.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок формирования реестра на оплату
Для хирургических КСГ:
Законченный случай лечения заболевания, включенного в
КСГ (на основе кода Номенклатуры) предъявляется к оплате
независимо от сроков госпитализации, в случае проведения
оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого
результата (выздоровления, улучшения, стабилизации состояния,
отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений)
требующих круглосуточного наблюдения), при благоприятном
ближайшем клиническом прогнозе. В случае летального исхода по
независящим от медицинской организации причинам оплата за
законченный случай осуществляется при выполнении оперативного
вмешательства и реанимационных мероприятий в полном объеме,
что подтверждается результатами экспертизы качества медицинской
помощи, проведенной не позднее 30 дней.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Особые случаи оплаты медицинской помощи,
оказываемой в стационарных условиях, по КСГ:
Оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного
отделения в другое, в том числе на койку дневного пребывания,
оплачивается как один случай по КСГ, имеющей максимальный
коэффициент затратоемкости, за исключением случаев перевода
пациента из отделения в отделение одной медицинской организации,
обусловленного возникновением нового заболевания или состояния,
входящего в другой класс МКБ10 и не являющегося следствием
закономерного
прогрессирования
основного
заболевания,
внутрибольничной
инфекции
или
осложнением
основного
заболевания.
Такие случаи оплачивается по двум КСГ. По каждому указанному
случаю оплата должна быть подтверждена медико-экономической
экспертизой и, при необходимости, экспертизой качества
медицинской помощи. Учёт таких случаев проводится раздельно по
каждому заболеванию.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Оплата случаев сверхкороткого пребывания и/или прерванного случая.
К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет
менее 3 дней, кроме случаев, входящих в группы, перечисленные в таблице. Данные
группы являются исключениями, по которым оплата осуществляется в полном объеме при
длительности лечения от 1 до 3 дней:
№
КСГ
Наименование КСГ
№
КСГ
4
Родоразрешение
5
Кесарево сечение
8
Другие болезни, врожденные аномалии,
повреждения женских половых органов
135
9
Беременность, закончившаяся
абортивным исходом
138
11
Искусственное прерывание
беременности (аборт)
159
13
Операции на женских половых органах
(уровень затрат 1)
177
14
Операции на женских половых органах
(уровень затрат 2)
226
20
Ангионевротический отек,
анафилактический шок
245
134
Наименование КСГ
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных
путях (уровень 1)
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных
путях (уровень 2)
Операции на органе зрения (уровень
затрат 1)
Диагностическое обследование при
болезнях системы кровообращения
Отравления и другие воздействия
внешних причин (уровень 1)
Доброкачественные новообразования,
новообразования in situ кожи, жировой
ткани
Операции на органах полости рта
(уровень 1)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Оплата прерванных случаев медицинской помощи,
оказываемой в стационарных условиях
Сверхкороткие случаи лечения по КСГ, не указанным в
таблице предыдущего слайда, рассматриваются как прерванные.
Прерванным случаем лечения считается случай
госпитализации с пребыванием от 1 до 3 дней (включительно).
Оплата прерванного терапевтического случая
осуществляется с применением коэффициента в размере 25% от
стоимости случая лечения по КСГ соответствующей
установленному диагнозу.
К случаям лечения, отнесённым к сверхкоротким и/или
прерванным КСКП не применяются.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок оплаты стационарной медицинской помощи,
оплачиваемой по законченному случаю госпитализации
по профилю «Медицинская реабилитация»
• Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный
случай госпитализации на основании тарифа койко-дня
(тариф -
прил. № 26)
• Реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется по
фактическому числу койко-дней, проведенных больным, с учетом
проведения в полном объеме показанных лечебно-диагностических
мероприятий и/или достижения ожидаемого результата реабилитации
на данном этапе.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по
нормативу финансовых затрат за законченный случай лечения заболеваний по
перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи
Перечень видов ВМП, оплачиваемых в рамках базовой программы ОМС, определен приложением № 6
(раздел I) Программы.
Оплата стационарной помощи при ВМП осуществляется за законченный случай госпитализации по
нормативу финансовых затрат (приложение № 25 к Тарифному соглашению).
В один срок госпитализации при ВМП может быть предъявлено к оплате не более 1 законченного случая
лечения на основании норматива финансовых затрат.
При направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную медицинскую организацию, с
целью комплексного обследования и предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем
необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в рамках оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской
помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющимся
классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.
После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации,
высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить
лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные
случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.
При оказании ВМП одновременно оплата по КСГ специализированной помощи одному пациенту
осуществляться не может.
В период оказания ВМП реестры для оплаты услуг (КТ-исследование и/или МРТ-исследование,
селективная коронарография, сцинтиграфия) не формируются, так как затраты учтены в стоимости
случая ВМП.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим
порядком:
• законченный случай оказания ВМП предъявляется к оплате при условии
выполнения стандартов при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной)
медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти, и соблюдении медицинских технологий и методов
лечения, в соответствии с которыми данный вид медицинской помощи
относится к ВМП;
• при невыполнении объема ВМП, а также в случае если модель пациента
отличается от модели, определеной приложением № 6 (раздел I) Программы
гос. гарантий, случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате
как специализированная медицинская помощь по соответствующей КСГ,
определенной по коду МКБ 10 или Номенклатуре выполненного метода
лечения;
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Спасибо за внимание !