Transcript «Опыт Ставропольского края по совершенствованию системы

«Опыт Ставропольского края по
совершенствованию системы
оплаты стационарной помощи:
достижения, проблемы,
перспективы»
Директор ТФОМС Ставропольского края
Сергей Петрович Трошин
город-курорт Кисловодск, 14 мая 2014 года
Структура медицинских организаций, работающих в системе
ОМС на территории Ставропольского края в 2014 году
Медицинские
организации
127
Городские
больницы
21
Врачебные
амбулатории
146
Центральные
районные
больницы
Городские
поликлиники
Краевые
поликлиники
и больницы
Стоматологич
еские
поликлиники
Районные
больницы
СМП
25
41
14
18
1
7
Участковые
больницы
71
ФАП
294
Система оказания медицинской помощи населению
Ставропольского края
3-х уровневая
система
1 уровень
городские больницы – 21;
центральные районные
больницы – 25;
амбулаторнополиклинические
учреждения – 66;
2 уровень
(межмуниципальный)
центральные районные
больницы – 7
3 уровень
(региональный)
многопрофильные
больницы – 2;
специализированные
центры – 4;
диспансеры - 6
Нормативы объема медицинской помощи 2011-2013 гг.
Для медицинской помощи в стационарных условиях, на 1 застрахованное
лицо
2
1,9
1,8
1,7
1,6
2011 год
Утверждено в ТПОМС
2012 год
2013 год
Норматив для Ставропольского края
Для медицинской помощи в условиях дневного стационара, на 1
застрахованное лицо
0,6
0,55
0,5
0,45
0,4
2011 год
Утверждено в ТПОМС
2012 год
2013 год
Норматив для Ставропольского края
Структура расходов по уровням оказания медицинской
помощи в ТПОМС Ставропольского края на 2014 год
6%
9%
48%
37%
Стационарная помощь
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Дневной стационар
Скорая медицинская помощь
Этапы внедрения способов оплаты специализированной
(стационарной) медицинской помощи в медицинских
организациях сферы ОМС на территории Ставропольского
края
Условия для внедрения стандартов специализированной
медицинской помощи (2008-2013 гг.)
Нацпроект
«Здоровье»
Реализация
федеральной
и
региональной
«сосудистой»
программ
Реализация программы
модернизации
здравоохранения
Ставропольского края
Реализация
программы
«Развитие
здравоохранения»
Ставропольского
края
Материально-техническое, финансовое, кадровое обеспечение
медицинских организаций
Реализация федеральной и региональной «сосудистой»
программ 2009-2010гг.
РСЦ- ГБУЗ СК
«Ставропольская
краевая клиническая
больница»
СМП
-
инсульты
транзиторные ишемические
атаки
острый инфаркт миокарда
нестабильная стенокардия
ОКС
ПСО
1. Пятигорск
4. Кисловодск
2. Невинномысск
5. Ессентуки
3. Ставрополь
6. Буденновск
Коечная мощность - 577 коек
7. Светлоград
Выбор стандарта медицинской помощи для внедрения в
рамках программы модернизации определялся:
сложившейся медико-демографической ситуацией
структурой заболеваемости и смертности
Приоритетные направления внедрения стандартов
медицинской помощи:
 Болезни системы кровообращения
 Злокачественные новообразования
 Болезни костно-мышечной системы
 Болезни органов пищеварения
Болезни органов дыхания
Работа медицинских организаций по стандартам медицинской
помощи в 2010-2013гг.
Всего: 51 медицинская организация, из них:
центральные районные больницы – 24
городские больницы – 16
краевые медицинские организации – 6
родильные дома - 5
10%
11%
47%
32%
ЦРБ
ЦГБ
Краевые медицинские организации
Роддома
Реализация краевой «Программы модернизации
здравоохранения Ставропольского края 2011-2013 годы»
(постановление Правительства Ставропольского края от 04 апреля 2011 г. № 113-п)
Внедренные стандарты медицинской помощи
по профилям медицинской помощи:
Травматология – 3 СМП
Новообразование – 16 СМП
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде,
врожденные пороки – 2 СМП
Болезни системы кровообращения – 4 СМП
Болезни органов пищеварения – 3 СМП
Болезни органов дыхания – 2 СПМ
30 видов СМП
Достижения внедрения стандартов медицинской помощи
Целевая
категория
Достижения
Пациент
-получение специализированной медицинской помощи
с применением новых технологий, современных
лекарственных препаратов, в объеме, гарантированном
государством,
-получение доступной и качественной медицинской
помощи
Медицинская
организация
-получение дополнительного финансирования,
-приобретение современного медицинского
оборудования и лекарственных препаратов,
-повышение качества оказания медицинской помощи
Медицинские
работники
-внедрение порядков и современных технологий
оказания медицинской помощи, повышение уровня
заработной платы
При работе по стандартам возникали следующие трудности:
Нельзя создать единые стандарты оказания медицинских услуг для всех
учреждений здравоохранения, так как техническое и кадровое обеспечение
медицинских организаций существенно отличаются друг от друга.
Поиск путей дальнейшего совершенствования
способов оплаты стационарной медицинской помощи
Рекомендации
Министерства здравоохранения Российской
Федерации и Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
(от 20 декабря 2012 года № 14-6/10/2-5305)
Подготовительные этапы внедрения клинико-статистических
групп на территории Ставропольского края в 2012 году:
апрель – введен учет хирургических операций, проведенных в
стационарных условиях;
сентябрь – проведено совещание в рамках круглого стола с
представителями территориальных фондов обязательного
медицинского страхования Северо – Кавказского федерального
округа;
октябрь – проведено лекционное занятие с руководителями
экономических служб медицинских организаций.
Клинико-статистические группы заболеваний
в 2013 году
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
с 2013 года 82 медицинские организации начали работать по КСГ
УТВЕРЖДЕНЫ 187 КСГ
в соответствии с Методическими рекомендациями от 20.12.2012 года
Способы оплаты медицинской помощи в круглосуточных
стационарах в 2013 году
Сложности, с которыми пришлось столкнуться в результате
введения оплаты по клинико-статистическим группам
заболеваний в 2013 году
 Сжатые сроки перехода
 Неподготовленность кадров
 Отсутствие опыта работы в условиях КСГ
 Техническое несовершенство системы
(например: отсутствие некоторых кодов в номенклатуре
медицинских услуг)
Мероприятия, проводимые фондом по преодолению
сложностей
1. Проведение информационно - разъяснительной работы как с
руководителями медицинских организаций, так и с сотрудниками,
ответственными за ведение персонифицированного учета
оказанной медицинской помощи.
2. Проведение ряда обучающих семинаров по кодированию случаев
стационарного лечения.
3. Организация «горячей линии», консультирование в режиме
«online».
Средняя длительность госпитализаций, койко-дни
10,24
10,4
9,90
10,2
10
9,65
9,8
9,45
9,6
9,4
9,2
9
2010 год
2011 год
2012 год
2013 год
Показатели выполнения КСГ в 2013 году
Наименование КСГ в 2013 году
% примененных
КСГ
Респираторные инфекции верхних дыхательных путей
Гипертоническая болезнь
ср.
длительность
10
10
ВК
0,73
0,95
10
1,1
Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца
5,9%
4,8%
4,2%
Родоразрешение
Другие цереброваскулярные болезни
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью
Кишечные инфекции
Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы
4,1%
3,9%
3,5%
3,2%
2,9%
5
13
12
9
15
0,74
1,02
1,07
0,58
1,03
Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания
2,5%
13
0,77
Другие нарушения нервной системы
2,4%
11
1,16
Кровотечение в ранние сроки беременности
Сахарный диабет
2,2%
21
12
1,15
1,15
14
0,59
5
7,5
0,74
0,68
10
0,56
7
0,62
21
1,16
13
14
1,21
1,02
Другие болезни органов пищеварения
Камни мочевой системы; симптомы, относящиеся к мочевой системе
Болезни глаза
2,1%
2,0%
1,8%
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
1,7%
1,6%
Беременность, закончившаяся абортивным исходом
1,5%
Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника
1,5%
Хронический бронхит, хобл, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь
Тубулоинтерстициальные болезни почек, другие болезни мочевой системы
1,5%
1,4%
Наименование хирургических КСГ в 2013 году
Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3)
Кесарево сечение
Аппендэктомия
Искусственное прерывание беременности (аборт)
Операции на сосудах (уровень затрат 3)
Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)
Операции по поводу грыж (уровень затрат 2)
Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 2)
Операции на почке и мочевыделительной системе (уровень затрат 3)
Операции на женских половых органах (уровень затрат 3)
Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 2)
Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень затрат 3)
Операции на мужских половых органах (уровень затрат 3)
% примененных ср. длительность
КСГ
9,8%
25
9,3%
7
6,7%
7
6,6%
1
6,3%
6
6,1%
2
5,9%
5
5,1%
8
4,7%
14
4,5%
8
4,2%
5
ВК
1,37
0,89
0,8
0,18
1,34
0,64
0,86
0,78
1,59
0,99
0,99
3,7%
3,0%
5
5
0,98
1,13
Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 2)
2,6%
17
0,93
Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)
Операции по при новообразованиях визуальных локализаций со срочным морфологическим исследованием
(уровень затрат 3)
2,5%
7
0,69
2,4%
9,8
Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 1)
Операции на женских половых органах (уровень затрат 4)
2,2%
7
0,55
2,1%
10
1,32
Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 4)
Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 3)
Операции на органе зрения (уровень затрат 4)
1,9%
35
1,71
1,9%
1,5%
1,5%
8
12
10
1,69
0,77
0,72
1,5%
12
1,24
1,5%
15,2
1,5%
10
0,73
1,3%
5
0,68
Операции на органе зрения (уровень затрат 3)
Операции по поводу грыж (уровень затрат 3)
Операции при новообразованиях без комбинированных вмешательств со срочным морфологическим
исследованием (уровень затрат 4)
Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень затрат 2)
Операции на органе зрения (уровень затрат 1)
Результаты экспертизы качества медицинской помощи
в 2013 году
"Методические рекомендации по способам оплаты
специализированной медицинской помощи в стационарных
условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в
том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клиникопрофильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного
медицинского страхования"
(приказ ФОМС от 14 ноября 2013 г. № 229 )
терапевтические группы
Расширен
перечень КСГ
хирургические группы
новые комбинированные группы
КСГ в Ставропольском крае в 2014 году
97
Терапевтические
группы
20
Комбинированные
группы
67
61
2
40
Группы ВМП
Хирургические
группы
Онкологические
группы
Диагностические
группы
Клинико-статистические группы заболеваний в 2014 году
(в приказе ФОМС от 14.11.2013 № 229 определено 201 КСГ)
На территории Ставропольского края утверждено комиссией по
разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском
крае 287 КСГ
Дневной стационар
111 КСГ
Круглосуточный
стационар 287 КСГ
СПРАВОЧНИК
«Признак типа КСГ и условий оказания медицинской помощи»
Код
Наименование типа КСГ и условий оказания медицинской помощи
Медицинская помощь предоставлена в стационарных условиях:
TS
Терапевтическая КСГ в стационарных условиях
HS
Хирургическая КСГ в стационарных условиях
CS
Комбинированная КСГ в стационарных условиях
PS
Прочие КСГ по видам медицинской помощи не относящиеся к вышеуказанным
OS
Хирургическая (онкологическая) КСГ в стационарных условиях
XS
Химиотерапевтическая (онкологическая) КСГ в стационарных условиях
RS
VS
FS
Радиологическая (онкологическая) КСГ в стационарных условиях
Хирургическая КСГ в стационарных условиях, относимая к ВМП
КСГ с использованием фотодинамической терапии в стационарных условиях
Медицинская помощь предоставлена в условиях дневного стационара:
TD
Терапевтическая КСГ в условиях дневного стационара
HD
Хирургическая КСГ в условиях дневного стационара
CD
Комбинированная КСГ в условиях дневного стационара
PD
Прочие КСГ по видам медицинской помощи не относящиеся к вышеуказанным
OD
Хирургическая (онкологическая) КСГ в условиях дневного стационара
XD
Химиотерапевтическая (онкологическая) КСГ в условиях дневного стационара
RD
Радиологическая (онкологическая) КСГ в условиях дневного стационара
VD
Хирургическая КСГ в условиях дневного стационара, относимая к ВМП
Формирование дополнительных КСГ
(КСГ круглосуточный стационар на 2014 год)
Для регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений
КОД КСГ
Наименование
КСГ
Диагноз по МКБ для терапевтических КСГ
Условия оказания медицинской
(через запятую; с точностью до
помощи
подрубрики)
ВК
возраст от
возраст до
(полных лет) (полных лет)
средняя
Пол длительность
случая
Нестабильная
I20.0,I21,I21.0,I21.1,I21.2,I21.3,I21.4,I21.9,I2
TS040 стенокардия,
2,I22.0,I22.1,I22.8,I22.9,I23,I23.0,I23.1,I23.2,
инфаркт миокарда I23.3,I23.4,I23.5,I23.6,I23.8
круглосуточный стационар
1,94
18
99
м/ж
16,0
Нестабильная
I20.0,I21,I21.0,I21.1,I21.2,I21.3,I21.4,I21.9,I2
TS040.01 стенокардия,
2,I22.0,I22.1,I22.8,I22.9,I23,I23.0,I23.1,I23.2,
инфаркт миокарда I23.3,I23.4,I23.5,I23.6,I23.8
круглосуточный стационар
3,57
18
99
м/ж
16,0
Формирование дополнительных КСГ
(КСГ круглосуточный стационар на 2014 год)
Для регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений
КОД КСГ Наименование КСГ
Диагноз по МКБ для терапевтических КСГ (через
запятую; с точностью до подрубрики)
Условия оказания
медицинской
помощи
G45,G45.0,G45.1,G45.2,G45.3,G45.4,G45.8,G45.9,G46,
G46.0,G46.1,G46.2,G46.3,G46.4,G46.5,G46.6,G46.7,G4
Острые нарушения
6.8,I60,I60.0,I60.1,I60.2,I60.3,I60.4,I60.5,I60.6,I60.7,I60. круглосуточный
TS054 мозгового
стационар
8,I60.9,I61,I61.0,I61.1,I61.2,I61.3,I61.4,I61.5,I61.6,I61.8,
кровообращения
I61.9,I62,I62.0,I62.1,I62.9,I63,I63.0,I63.1,I63.2,I63.3,I63
.4,I63.5,I63.6,I63.8,I63.9,I64,I64.0
G45,G45.0,G45.1,G45.2,G45.3,G45.4,G45.8,G45.9,G46,
G46.0,G46.1,G46.2,G46.3,G46.4,G46.5,G46.6,G46.7,G4
Острые нарушения
6.8,I60,I60.0,I60.1,I60.2,I60.3,I60.4,I60.5,I60.6,I60.7,I60. круглосуточный
CS054.01 мозгового
8,I60.9,I61,I61.0,I61.1,I61.2,I61.3,I61.4,I61.5,I61.6,I61.8,
стационар
кровообращения
I61.9,I62,I62.0,I62.1,I62.9,I63,I63.0,I63.1,I63.2,I63.3,I63
.4,I63.5,I63.6,I63.8,I63.9,I64,I64.0
G45,G45.0,G45.1,G45.2,G45.3,G45.4,G45.8,G45.9,G46,
G46.0,G46.1,G46.2,G46.3,G46.4,G46.5,G46.6,G46.7,G4
Острые нарушения
6.8,I60,I60.0,I60.1,I60.2,I60.3,I60.4,I60.5,I60.6,I60.7,I60. круглосуточный
VS054.02 мозгового
8,I60.9,I61,I61.0,I61.1,I61.2,I61.3,I61.4,I61.5,I61.6,I61.8,
стационар
кровообращения
I61.9,I62,I62.0,I62.1,I62.9,I63,I63.0,I63.1,I63.2,I63.3,I63
.4,I63.5,I63.6,I63.8,I63.9,I64,I64.0
ВК
возраст от
возраст до
(полных лет) (полных лет)
средняя
Пол длительность
случая
1,89
15
99
м/ж
13,0
7,5
18
99
м/ж
13,0
м/ж
13,0
22,36
18
99
Алгоритм планирования
Объемы (койко-дни, количество госпитализаций) медицинской
помощи по ТПОМС распределены между медицинскими
организациями
Медицинскими организациями определен набор и количество КСГ в
пределах утвержденных объемов
Таблица 2
Базовые тарифы
на оплату законченного случая лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу, за счет средств
ОМС в стационарных условиях в связи с оказанием медицинской помощи взрослому населению
(рублей)
Структура тарифа:
Код КСГ в
№ стр. системе ОМС
Наименование клинико-статистической группы
Тариф
2
4
5
6
7
8
9
10
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период
беременности, в родах и после родов
14 999,33
72,00%
11,00%
4,00%
0,68%
12,32%
8,0
Другие осложнения, связанные преимущественно с
беременностью
16 893,98
72,00%
12,00%
3,00%
0,68%
12,32%
9,0
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и
возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и
родоразрешения
14 841,44
76,00%
10,00%
3,00%
0,68%
10,32%
9,0
Родоразрешение
12 631,02
77,00%
8,00%
3,00%
0,68%
11,32%
5,5
Кесарево сечение
14 052,01
74,00%
10,00%
3,00%
0,68%
12,32%
8,4
Воспалительные болезни женских половых органов
17 999,20
66,00%
15,00%
4,00%
0,68%
14,32%
10,1
Доброкачественные новообразования, новообразования insitu,
неопределенного и неизвестного характера женских половых
органов
23 683,16
65,00%
12,00%
4,00%
0,68%
18,32%
5,8
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских
половых органов
8 841,71
68,00%
9,00%
4,00%
0,68%
18,32%
6,0
Беременность, закончившаяся абортивным исходом
9 789,04
82,00%
5,00%
3,00%
0,68%
9,32%
6,0
1
1
TS001
2
TS002
3
CS003
4
CS004
5
HS005
6
TS006
7
TS007
8
TS008
9
TS009
Средняя
Приобретен
длительно
ие
Приобрете Приобрете
Хозяйстве
сть
лекарственн
ние
ние
Оплата труда
нные
лечения
ых средств и продуктов мягкого
расходы
(дней)
медицински питания инвентаря
х изделий
План
На основании
запланированных
объемов определены
планируемые доходы
медицинских
организаций
Сравнение
Проведено сравнение
факта предыдущего года
и нового плана по всем
медицинским
организациям
Моделирование
Рассчитаны задания
медицинских
организаций, которые
утверждены решением
комиссии ТПОМС в
Ставропольском крае
Основные параметры расчета стоимости лечения по КСГ
 базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи
 коэффициент относительной затратоемкости (весовой коэффициент)
КСГ
 коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи
 коэффициент сложности курации пациента
Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи
определена исходя из общего объема средств, запланированных на
финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи,
предоставляемой по ОМС
Расчет стоимости лечения по КСГ
Стоимость
случая
лечения
Базовая
ставка КСГ
«Весовой»
коэффициент
группы
Базовый тариф КСГ
(утвержден в Тарифном соглашении)
Коэффициент
уровня
Коэффициент
сложности
курации
Выполненные расчеты
Коэффициенты уровня стационаров отражают разницу в финансовом
обеспечении стационарной медицинской помощи в медицинских
организациях на различных уровнях и определены на основании фактических
затрат предыдущего года.
Перечень медицинских организаций по уровням оказания стационарной
помощи утвержден в Тарифном соглашении.
Уровень МО
Коэффициенты уровня оказания
медицинской помощи
Уровень 1
1,150
Уровень 2
1,100
Уровень 3
1,000
Уровень 4
0,900
Уровень 5
0,800
Уровень 6
0,700
Результаты планирования финансовых показателей
Базовая ставка
тарифа КСГ
Стоимость заданий
медицинских
организаций по
КСГ
15 788,77 руб.
9 857,9 млн. руб.
Результаты планирования объемных показателей
Составлены планы 66 медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь в стационарных условиях
Запланированы объемы по 287 КСГ, по всем уровням оказания
медицинской помощи:
планируемое число госпитализаций – 547 489
планируемые койко-дни – 5 318 705
планируемая средняя длительность лечения - 9,7
 Система оплаты должна стимулировать врачей к оказанию
наиболее качественной помощи при наименьших затратах.
 Расходы на оказание медицинской помощи должны быть
предсказуемыми.
 Административные расходы должны быть минимальными.
 Оплата различных этапов оказания медицинской помощи
должна
сочетаться
друг
с
другом,
обеспечивая
заинтересованность всех сторон в перераспределении объемов
медицинской помощи в сторону наиболее эффективного.
Ожидаемые результаты
Повышение эффективности стационарного сектора за счет:
 Оптимизации средней продолжительности пребывания пациента на койке.
 Стимулирования медицинских организаций к эффективному управлению
ресурсами.
 Экономического стимулирования медицинских организаций к
госпитализации более сложных и тяжелых больных, к повышению
хирургической активности и к активному использованию малоинвазивных
оперативных вмешательств.
Повышение эффективности системы финансирования и управления
системой ОМС за счет:
 Наличия объективного инструмента оценки деятельности стационаров.
 Существенного повышения качества кодирования информации и
достоверности медицинской статистики.
Благодарю за внимание!