Transcript КСГ
Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО
О переходе медицинских организаций на оплату стационарной медицинской помощи по клинико-статистическим группам
Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов»
Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний
)
Письмо
Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305 Минздрав России ФОМС СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ (КСГ) РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Письмо Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305 Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) Клинически состоятельная группа Затратоемкость КСГ
Этапы внедрения оплаты на основе КСГ
База медицинских услуг за 8 мес 2013 года (Медис) Сопоставление каждого случая госпитализации и КСГ Применение поправочных коэффициентов Определение объема финансирования для каждой МО (значительные отклонения) Определение базовой ставки (общая сумма финансирования стационарной помощи/число госпитализаций) На первых этапах – объем финансирования МО на основе КСГ соответствует нынешнему уровню (коридор от 95 до 110%)
Самые популярные КСГ по данным единой базы медицинских услуг (за период 8 месяцев 2013 года) КСГ 35 Наименование группы по числу случаев 5% по стоимости 4.7% 34 36 4 186 67 31 87 51 88 11 Гипертоническая болезнь Респираторные инфекции верхних дыхательных путей Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца Родоразрешение Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде Кишечные инфекции Пневмония, плеврит, другие болезни плевры Острые нарушения мозгового кровообращения Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания Искусственное прерывание беременности (аборт) 5% 5% 3% 3% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 3.5% 5.2% 2.2% 1.7% 4.6% 1.6% 2.5% 4.1% 1.6% 0.4% 8 12 118 54 10 23 137 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов Операции на женских половых органах (уровень затрат 1) Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3) Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника Кровотечение в ранние сроки беременности Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 2) 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 1.1% 1.1% 2.4% 1.9% 1.9% 1.7% 1.3% 2 Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 2% 1.7%
Более 50% всех случаев лечения приходится на 19 КСГ, в том числе 4 хирургических
Тип группы
•
Примеры групп
КСГ
Терапевтические (98 КСГ) Хирургические (89 КСГ) Онкологические (14 КСГ) 35. Гипертоническая болезнь 0.95
118. Операции на костно мышечной системе 1,37 1013. Острый лейкоз 1,84
Состав
Коды МКБ-10: I 10 - I 13 Коды операций: А16.03.013; А16.03.060.001
Профиль коек: онкологический Коды МКБ-10 : C91-C95
Наши ожидания
Объективность получения информации по заболеваниям (отсутствие манипулирования диагнозом) Лечение в стационаре реально обоснованных пациентов – наиболее тяжелых (при строгих клинических показаниях) Снижение средней продолжительности пребывания на койке Активное использование малоинвазивных (наименее затратных) оперативных вмешательств
Расчет стоимости случая лечения
нет
Случай лечения с операцией?
По коду МКБ-10 выписного МЭСа определение терапевтической группы и коэффициента относительной затратоемкости
да
По коду операции определение хирургической группы и коэффициента относительной затратоемкости
Стоимость =Базовая ставка*К
ксг
*К
упр
*К
ур
*К
скп
Базовая ставка - 23 832 руб.
Поправочные коэффициенты стоимости КСГ
К К ксг упр К ур К скп
Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ
(затратоемкость/базовая ставка финансового обеспечения) Управленческий коэффициент с целью мотивации МО к повышению или снижению уровня госпитализации по КСГ
Коэффициент уровня оказания стационарной помощи
позволяет учесть различия финансирования в зависимости от уровня МО
Коэффициент сложности курации пациентов
устанавливается в связи со сложностью лечения пациентов (дети до 4 лет, лица старше 75 лет)
Преимущества КСГ
+ + + + +
•
Небольшое число тарифов
( КСГ – 200, на территории НСО сейчас 14 600 МЭС) •
Реальное соотношение затратоемкости случаев
, а не просто исходя из длительности пребывания – справедливое распределение ограниченных ресурсов • Коэффициенты определены
мировым опытом
•
Разделение
лечение операции / консервативное •
Мотивация
лечить стационарно реально «тяжелых» пациентов
Особенности оплаты
• Нет нормирования длительности лечения.
• Под КСГ подпадают все случаи длительностью госпитализации
более 3 дней
.
• Госпитализации
до 3 дней включительно
расцениваются как диагностические и будут оплачиваться по 50% стоимости (для терапевтических групп).
• Все случаи
с операциями
оплачиваются полностью вне зависимости от длительности лечения.
• Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано
несколько хирургических вмешательств
, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент затратности.
• В случае, если затратоемкость хирургической КСГ меньше затратоемкости терапевтической группы, то оплата осуществляется по терапевтической группе.