Transcript Fibrilacija atrija i mo*dani udar

Fibrilacija atrija i moždani udar
Davor Batinić, dr.med.
Sandra Jurić, dr. med.
Klinika za neurologiju SKB Mostar
AMU - definicija
• Fokalni ili globalni poremećaj moždane
funkcije
• nastaje naglo
• posljedica je poremećaja moždane cirkulacije
ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da
zadovolji metaboličke potrebe neurona za
kisikom i glukozom.
Klasifikacija moždanog udara
• akutni ishemijski moždani udar (IMU) je
posljedica okluzije krvne žile bilo trombozom
ili embolijom, koji je značajno češći i javlja se
u oko 75–80% bolesnika
• akutni hemoragijski MU, tj. intracerebralna
(ICH) ili subarahnoidalna hemoragija (SAH),
javlja se u preostalih 20–25% bolesnika.
AIMU
ICH
SAH
Epidemiologija moždanog udara
• treći uzrok smrtnosti u razvijenim zemljama
svijeta
• u SAD ima oko 700.000 oboljelih svake
godine
• svakih 45 sekundi jedna osoba razboli od MU
• svake tri minute jedna osoba umre od MU-a
Epidemiologija
• Incidencija AMU-a 100 – 300/100 000
• Incidencija raste sa dobi, udvostručava se na
svakih 10 godina nakon 55. godine
• Prevalencija oko 600 oboljelih na 100 000 u
razvijenim do čak 900 na 100 000 u nerazvijenim
zemljama
• Mortalitet 63.5-273.4 na 100 000, a najveći je u
prvih mjesec dana 22.9%;
• 43% oboljelih su žene, a njihov mortalitet je 62%
Epidemiologija
• prvi uzrok smrtnosti u hospitalnim uvjetima
• oko 50% oboljelih se vrati nekoj vrsti
zaposlenja
• 20-30% osoba nije sposobno za život bez
pomoći bez druge osobe
• Troškovi liječenja bolesnika sa moždanim
udarom iznose 59.800 do 230.000 $
Čimbenici rizika – nepromjenjivi
• Spol – češće obolijevaju muškarci, ali je
smrtnost veća kod žena
• Dob – rizik se udvostručava u svakom
desetljeću nakon 55 godine
• Hereditet – pozitivna obiteljska anamneza
povezana s povećanim rizikom od
obolijevanja
• Rasna i etnička pripadnost – dva puta veća
učestalost kod pripadnika crne rase
Čimbenici rizika – promjenjivi
•
•
•
•
•
•
Hipertenzija
Dijabetes
Dislipidemija
Pušenje
Fibrilacija atrija
Drugi kardiološki poremećaji – dilatativna
kardiomiopatija, prolaps mitralne valvule,
endokarditis, umjetne valvule
Čimbenici rizika - potencijalni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pretilost
Tjelesna neaktivnost
Način ishrane
Zloupotreba alkohola
Hiperhomocistinemija
Nadomjesna hormonalna terapija
Upotreba oralnih kontraceptiva
Poremećaji disanja u snu (sleep apnea)
Konzumiranje droga
Etiologija IMU
• Ateroskleroza velikih arterija
• Kardioembolizacija (20%)
• Bolest malih arterija (lakune)
• Drugi utvrđeni uzroci
• Neutvrđeni uzroci
Patofiziologija
• Smanjeno snabdijevanje krvlju pojedinih regija
mozga, koje može biti posljedica začepljenja
krvne žile ili hipoperfuzije, dovodi do smrti
neurona u zoni infarkta u roku od nekoliko
minuta
• Penumbra – regija koja okružuje zonu infarkta
– na koju se može terapijski djelovati
Patofiziologija IMU
Dijagnostika
• Anamneza i neurološki pregled
• Laboratorijska obrada
• EKG
• Neuroradiološke pretrage – MSCT, MR mozga
• Neurovaskularne metode – MSCTA, MRA, DSA
• Ultrazvučna dijagnostika
Liječenje IMU
Liječenje u akutnoj fazi moždanog udara
1. prehospitalna stabilizacija bolesnika
2. prijem u Jedinicu za liječenje moždanog
udara
3. opće mjere liječenja moždanog udara
4. trombolitička terapija moždanog udara
5. liječenje komplikacija moždanog udara
Liječenje II
• Antiagregacijska terapija
• Antikoagulantna terapija
• Sekundarna prevencija moždanog udara
Fibrilacija atrija
• 1% odraslih ima fibrilaciju atrija
• Prevalencija raste sa dobi, te je veća kod
muškaraca nego kod žena
• Rizici za fibrilaciju atrija su:
1. hipertenzija
2. ishemijska bolest srca
3. bolest srčanih zalistaka
Fibrilacija atrija – moždani udar
• Bolesnik sa FA ima 5 puta veći rizik za
obolijevanje od ishemijskog moždanog udara
• FA 2 puta povećava rizik od smrti
• FA povećava rizik vaskularnog kognitivnog
oštećenja
• Nedijagnosticirana “tiha” fibrilacija atrija uzrok
je mnogih kriptogenih moždanih udara
• Paroksizmalna fibrilacija atrija nosi isti rizik za
MU kao permanentna ili perzistentna FA
Fibrilacija atrija i MU
Karakteristike IMU uzrokovanog FA
• opsežan IMU (embolizacija većih krvnih žila)
• IMU s teškim neurološkim deficitom
• gori ishod (veća onesposobljenost/veći
mortalitet)
• povećana dužina hospitalizacije i smanjenje
šanse za otpust vlastitom domu
Liječenje pacijenata sa FA (primarna prevencija)
• Antikoagulantna terapija-liječenje pacijenata
sa FA varfarinom smanjuje rizik za IMU za 5068%
• Usporavanje srčanog ritma (beta blokatori)
CHADS2 skor – stratifikacija rizika za moždani
udar
• C – kongestivno srčano zatajenje – 1
• H – arterijska hipertenzija – 1
• A – dob >75 godina – 1
• D – dijabetes mellitus – 1
• S2 – prijašnji MU, TIA ili tromboembolizam -2
CHADS2 - TERAPIJA
• 0 – nizak rizik – bez antikoagulantne terapije
ili uz ASK – preporuka ASK – svakodnevno
• 1 – umjereni – ASK ili varfarin – ASK održavati
INR 2.0 – 3.0 – ovisno o onome što bolesnik
preferira
• 2 ili više – umjeren ili visok – varfarin –
održavati INR na vrijednosti 2.0 – 3.0 osim
ako nije kontraindicirano
CHA2DS2 - VASc
• C – kongestivno srčano zatajenje ili lijeva
ventrikularna sistolička disfunkcija
• H – hipertenzija
• A2 – dob >75
• D – dijabetes mellitus
• S2 – prijašnji MU, TIA ili trombolembolizam
• V – vaskularna bolest (periferna arterijska bolest,
infarkt miokarda, aortalni plak)
• A – dob 65-74
• S – spol (ženski spol)
CHA2DS2 - VASc
• 0 – nizak rizik – bez antitrombotičke terapije
(ili Aspirin u dozi 75-325 mg dnevno)
• 1 – umjeren – oralna antikoagulantna terapija
ili Aspirin – peroralna antikoagulantna terapija
(dabigatran ili varfarin) ili Aspirin 75-325 mg
dnevno ovisno o faktorima rizika i željama
bolesnika
• 2 ili više – visok – peroralna antikoagulantna
(novi peros preparati kao dagibatran ili
rivaroxaban) ili varfarin (INR 2.0 – 3.0)
Liječenje pacijenata s FA u akutnom IMU
• Usporiti srčani ritam (većinom kronične FA)
• Započeti antikoagulantnu terapiju 2 tjedna
nakon moždanog udara
Liječenje
• Antiagregacijska terapija ( aspirin, klopidogrel
• Antikoagulantna terapija
1. varfarin (INR 2.0 – 3.0)
2. dabigatran (Pradaxa) 300 mg/dan podijeljeno
u dvije doze
> 80 godina, uzimanje verapamila – 220
mg/dnevno u dvije doze
3. rivarovaban (Xarelto) – 20 mg/dan, a 15
mg/dan kod oslabljene bubrežne funkcije
Principi liječenja - heparini
• Antikoagulantna terapija sa nefrakcioniranim
heparinom, niskomolekularnim heparinom ili
heparinoidima – nema povoljnog učinka
unutar prvih 48 sati – značajno povećava
simptomatska ICH unutar narednih 7-14 dana
Principi liječenja - aspirin
• Aspirin ne smanjuje značajno rizik od
moždanog udara kod FA
• Ne povećava rizik od simptomatskog MU
• Kod bolesnika sa anamnezom MU ili TIA-e –
aspirin u dozi od 300 mg – nije povezan sa
značajnim smanjenjem rizika od novog MU-a
Principi liječenja – aspirin + klopidogrel
• Za ¼ smanjuje rizik od novog MU-a
• Veća učestalost simptomatskog krvarenja
Principi liječenja - Varfarin
• Za 2/3 smanjuje pojavu prvog MU kod
bolesnika sa FA
• Nema statistički značajnog porasta ICH ili
ekstrakranijalnog krvarenja
• Isti podaci vrijede i za bolesnike sa preboljelim
MU ili TIA-om
• INR u vrijednostima između 2.0-3.0
Principi liječenja - Varfarin
• Značajno učinkovitiji u odnosu na aspirin, bez
porasta rizika za krvarenjem
• Učinkovitiji u odnosu i na kombinaciju aspirina
i klopidogrela
• Povećana pojavnost intrakranijalnog krvarenja
kod suboptimalne kontrole INR-a
Principi liječenja - Varfarin
• Nedostatci varfarina:
1. spor nastup djelovanja
2. genetska varijabilnost metabolizma varfarina
3. fluktuacije u dnevnom unosu vitamina K i
alkohola
4. interakcije s drugim lijekovima
5. oko 60% bolesnika nije u terapijskoj širini
Principi liječenja - Varfarin
• Ostaje lijek izbora kod:
1. kod renalne insuficijencije
2. kod bolesnika sa AF i umjetnom valvulom
3. kod bolesnika koji si ne mogu priuštiti nove
preparate
4. kod osoba sa lošom suradljivošću prilikom
uzimanja lijekova
CT ICH kod pacijenta na antikoagulatnoj terapiji
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi
• Dabigatran etexilat
• Rivaroxaban
• Apixaban
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi
• Prednosti:
1. brzi nastup djelovanja
2. niska sklonost interakcijama sa hranom,
alkoholom, lijekovima
3. predvidiv antikoagulatni učinak što
smanjuje potrebu za čestim kontroliranjem
koagulograma
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi
• Nedostatci:
1. dvostruko dnevno doziranje dabigatrana i
apixabana
2. nerazvijene metode monitoriranja
koagulacije
3. potencijalna toksičnost kod bolesnika sa
renalnom insuficijencijom
4. nedostatak antidota
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi
• Imaju prednost kod:
1. kod bolesnika ranije liječenih varfarinom ali
uz lošu kontrolu
2. kod osoba dobro kontroliranih na
varfarinom ali zbog manjeg rizika krbarenja
Principi liječenja – kada početi sa
antikoagulantnom terapijom
• Nakon 2 tjedna od novog ili prvog moždanog
udara zbog rizika od hemoragijske tranzicije
moždanog infarkta
• Bolesnici sa TIA-om mogu odmah nastaviti sa
terapijom
• Bolesnici sa manjim inzultom i dobro
kontroliranim tlakom mogu ranije početi sa th.
Principi liječenja – akutni MU kod bolesnika na
novim antikoagulansima
• Ne preporučuje se trombolitička terapija
• Osim u situacijama kada postoje pouzdani
dokazi za izostanak njohovog
antikoagulantnog učinka ili ako su prošla
najmanje 4 poluživota od posljednje doze
• Ne preporučuje se uzimanje kod bolesnika sa
nazogastričnom sondom
Principi liječenja – krvarenje kod novih
antikoagulansa
• Identifikacija izvora krvarenja
• Ordinirati infuzione otopine i stimulirati diurezu
i renalnu ekskreciju
• Transfuzija eritrocita
• Koagulogram, KKS, testovi bubrežne funkcije
• Dijaliza za dabigatran, ali ne i za druga dva
• PCC – protrombinski kompleks koncentra
faktora koagulacije
• Svježe smrznuta plazma
Problemi s antikoagulantnom terapijom?
• Loša suradljivost bolesnika
• Nedostupnost preparata
• Cijena lijekova
HAS – BLED SKOR
HAS – BLED SKOR
• Skor > 3 predstavlja povećani rizik za
krvarenje i zahtjeva oprez i češću kontrolu
rizika
• Rizik se odnosi na:
1. intrakranijalno krvarenje
2. krvarenje koje zahtjeva hospitalizaciju
3. pad hemoglobina koji zahtjeva transfuziju
HVALA NA PAŽNJI