Transcript Clopidogrel 75 mg doživotno

Smjernice za primjenu
Klopidogrela
PRIPREMILA:DR SELMA KADIĆ-DEKOVIĆ
Preporuke za primjenu Klopidogrela
1. Akutni koronarni sindrom ( NSTEMI ACS) - Kod
akutnog koronarnog sindroma bez ST elevacije uz
povišene vrijednosti enzima tretirati 12 mjeseci u
kombinaciji sa Aspirinom , potom samo Aspirin
Tretman sa Klopidrogelom i Aspirinom može biti
nastavljen i poslije 12 mjeseci ako je pacijent u
visokom riziku za infarkt miokarda ili smrt i
kardiolog indicira kao neophodan tretman
2. IM sa ST elevacijom ( STEMI ACS) - U kombinaciji
sa Aspirinom i standardnim fibrinolitičkim režimom
tretirati 28 dana, jer su ovi pacijenti u visokom
riziku od drugog srčanog udara, moždanog infarkta
ili smrti
3. KV bolesti – Za pacijente sa koronarnom srčanom
bolesti, ishemičnim cerebralnim infarktom, TIA ili
perifernom arterijskom bolesti, gdje nije moguće da
se uzima Aspirin jer je kontraindiciran ili kod
poznate alergije
( bronhospazam ili osip)
4. Ugrađeni stent- za pacijente koji su prošli
proceduru sa stentom u kombinaciji sa Aspirinom
dužina tretmana ne može trajati više od 12 mjeseci
5. CVI ili TIA –Dipyridamol i mala doza Aspirina
tokom dvije godine kod većine ovih pacijenata
omogućava bolju toleranciju nego monoterapija sa
malom dozom aspirina
6. Ponovni CVI - kod pacijenata sa ponovni cerebralnim
infarktom ili TIA-om, uprkos kombinovanoj terapiji sa
aspirinom /dipyridamolom, Klopidrogel sam može biti
korišten samo po preporuci specijaliste
 Antikoagulanti propisani kod pacijenata koji su imali
TIA ili CVI trebaju biti razmotreni u kombinaciji sa
drugim mjerama kao što su prestanak pušenja,
korekcija krvnog pritiska i smanjenje holesterola
 Klopidogrel nema antidot i može uzrokovati
velike probleme ako pacijent treba hitan
hirurški zahvat na srcu
Da li je Klopidogrel bolji od Aspirina?
 200 pacijenata tretiranih godinu dana
Klopidogrelom umjesto aspirinom prevenirat će
jedan naredni veći ishemični atak
 Rizik od novog ishemičnog događaja u CAPRIE
studiji za pacijente kojima je propisan Aspirin bio je
5,8%, a za one kojima je propisan Klopidogrel 5,3%
Da li je Klopidogrel sigurniji od aspirina?
 Aspirin i Klopidogrel uzrokuju jednak broj neželjenih
efekata
 Studija je pokazala da je Klopidogrel 75mg imao
neznatno manje iritacije nego Aspirin od 325 mg i
smanjenjem doze aspirina rizik od GI će biti reduciran
 GI iritacija aspirinom ne predstavlja kontraindikaciju za
malu dozu aspirina
 Prava intolerancija aspirina je definirana kao
hipersensitivna reakcija ili teška dispepsija - viđa se u
oko 6% ljudi;razlikuje se od ostalih dispeptičnih
simptoma koji se mogu takođe javiti i kod Klopidogrela
Mjere u slučaju javljanja blage dispepsije
 Uzimati aspirin sa hranom
 Reducirati dozu aspirina na efektivan i tolerantan
nivo
 Istovremeno uzimati antacide, H2 antagonist ili
inhibitor protonske pumpe (PPI)
 Aspirin i PPI koštaju manje nego Klopidogrel!
 Oba lijeka mogu izazvati krvarenje i oba moraju biti
ordinirana sa oprezom kod pacijenata koji su
prethodno imali rizik od krvarenja
Mjere u slučaju javljanja blage dispepsije
 Prethodna GI intolerancija na NSAIL nije
kontraindikacija za malu dozu Aspirina
 Klopidogrel je asociran sa većom incidencom kožnog
osipa nego Aspirin
 Istovremeno propisivanje IPP sa Klopidogrelom nije
opravdano. Pacijenti koji trebaju IPP mogu sigurno
uzeti antikoagulatnu dozu aspirina sa IPP-om
Klopidogrel je indiciran za sekundarnu
prevenciju KV incidenta samo u slučaju:
 Akutnog infarkta miokarda sa ST
elevacijom (STEMI ACS)-započeti nekoliko
dana nakon infarkta, najviše do 35 dana nakon IM
 Ishemijskog moždanog infarkta - započeti 7
dana nakon događaja, najviše do 6 mjeseci
 Ustanovljene periferna arterijska bolest
(PAD)
 Pacijenti sa akutnim koronarnim
sindromom bez elavacije ST segmenta (nonSTEMI ACS, nestabilna angina pectoris, non-Q
wave IM) u kombinaciji sa Aspirinom (ASA)
Izbjegavati Klopidrogel:
 Za primarnu prevenciju
 Kod akutnih patoloških krvarenja kao što su akutni
peptični ulkus ili intrakranijalna hemoragija
( kontraindicirano!!)
 Kod nekih oboljenja jetre
 Kod dojenja
 Ako pacijent već uzima propisani Aspirin, kod
ponovnog cerebrovaskularnog događaja
Aspirin može biti nastavljen u kombinaciji sa
Dipyridamolom kao prva linija ili Klopidrogel samo
kao druga linija nakon analiziranja prisutnih riziko
faktora ( npr. HTA i dijabetes)
 Nema publikovanih dokaza za podršku kombinaciji
Aspirina sa Klopidrogelom u ovoj indikaciji
 Stabilna angina pectoris – nema sigurnih dokaza
niti vodiča za primjenu Klopidogrela za stabilnu AP
 Klopidrogel bi se mogao uzeti u razmatranje kod
intolerancije na Aspirin
Sedam tačaka TIMI rizik skora kod
infarkta miokarda:
1. Starost > 65 godina
2. Tri ili više koronarno-arterijskih faktora bolesti
(povišen holesterol, DM, pušenja, porodična istorija)
3. > 50% koronarna stenoza na angiografiji
4. Više od 0,5 mm devijacija ST segmenta na EKG
5. Dvije ili više epizoda anginoznih napada u zadnjih 24
sata
6. Povišeni biohemijski markeri za nekrozu miokarda
( CKMB, Troponin I i T)
7. Upotreba Aspirina zadnjih sedam dana
Rezime preporučenog propisivanja
 NSTEMI ACS - uključujući i slučajeve sa perkutanom koronarnom
intervencijom PCI ( sa ili bez stenta) ili hirurški ugrađenim koronarnoarterijskim bypassom ( CABG) = Aspirin i Klopidogrel tokom 12
mjeseci, potom monoterapija Aspirinom (ASA)
 STEMI ACS - kao alternativa primarnoj angioplastici Aspirin,
Clopidogrel i standardna fibrinolitička terapija tokom 28 dana, potom
monoterapija Aspirinom (ASA)
 Koronarno srčano oboljenje ili PAD sa nepodnošenjem ASA i bez
atrijalne fibrilacije = Klopidogel u monoterapiji
 Ugrađen stent - Aspirin i Clopidrogrel tokom 12 mjeseci, a potom
monoterapija Aspirinom (ASA)
 Ponovni CVI - kod pacijenata sa ponovnim CVI ili TIA uprkos
kombinovanom tretmanu sa Aspirinom /Dipyridamolom, Klopidrogel
sam može biti uključen samo po preporuci specijaliste
Koronarno srčano oboljenje sa atrijalnom fibrilacijom
IM, Angina pektoris,
Perif.art.bolest, bez AF
ASA kontraindicirana zbog
alergije, ulkusa ili ranije epizode
krvarenja
NE
DA
Nepodnošljiva
dispepsija
Clopidogrel
75 mg
doživotno
DA
Savjetovati
uzimanje sa
hranom , H2
antagonisti, IPP
Nepodnošjiva
dispepsija
Clopidogrel 75
mg doživotno
NE
Aspirin 75
mg doživotno
Cerebrovaskularna bolest (CVI, TIA) sa ili bez AF
CVI /TIA
AtriJalna
fibrilacija
Bez atrijalne
fibrilacije
Alergija na aspirin,
peptički ulcer, ranije
epizode kravrenja
Warfarin
NE
DA
Clopidogrel 75
mg
ASA 75mg od+Dipyridamol 200mg
bd tokom dvije godine,zatim ASA 75
mg doživotno
Alergija na
dipyridamol
ASA 75 mg
doživotno
Dispepsija
Uzimati sa hranom,
H2 antagonisti, IPP
Dispepsija
Clopidogrel 75 mg
Koronarna srčana bolest ili drugi faktori rizika sa
AF
Bez CVI /TIA ali sa
drugim faktorima rizika
( tireotoksikoza, >65 g, sa
HSI, DM ili drugi RF
prema TIMI*)
ATRIJALNA FIBRILACIJA
WARFARIN
Da li liječiti asimtomatsku bakteriuriju?
 Rezultati studije provedena na mladim, zdravim ženama sugeriše




daa liječenje asimptomatske bakteriurije samo može dovesti do
komplikacija
Veliki broj ljekara tretira asimptomatsku bakteriuriju , ali studije
potvrđuju da tretman AB ne dovodi do benefita u mnogim
grupama, uključujući i starije osobe, osobe sa diabetesom , te osobe
sa povredama kičmene moždine.
Slični dokazi su i za zdrave mlade žene sa rekurentnom
bakterurijom
U Italiji je provedena studija na gotovo 700 mladih, seksualno
aktivnih, premenopauzalnih žena koje su imale AB
Sve učesnice u studiji su imale bar jednu epizodu IUT u prethodnoj
godini.Pacijentice su podjeljene u dvije grupe-jedna koja je bila
tretirana antibioticima, prema antibiogramu, a druga skupina nije
bila tretirana antibioticima
 Nakon tri mjeseca, kod 3.5% netretiranih žena i kod 8.8%






tretiranih žena se javila nova simptomatska IUT
Tokom jednogodišnjeg praćenja, broj rekurentnih IUT je bio
znatno veći kod tretiranih, nego kod netretiranih pacijentica:
24% žena iz skupine netretiranih i
83% iz skupine tretiranih žena je imalo ponovnu IUT unutar
godinu dana
Stopa javljanja pijelonefritisa među skupinama je približno
jednaka
Na početku praćenja većinu izoliranih bakterija su činile
Escherichia coli (39%) ili Enterococcus faecalis (33%)
Godinu dana kasnije, kod većine netretiranih žena je izoliran
E. faecalis, dok je u grupi tretiranih žena došlo do porasta
broja izolata sa E. coli
 Rezultati ove studije dodaju na listu onih kod kojih ne treba
tretirati AB i mlade, seksualno aktivne žene
 Rezultati studije sugerišu da tretman antibioticima, ne samo
da nije koristan, nego je i štetan
 Studije za sada podržavaju samo liječenje AB tokom trudnoće
ili prije instrumentarnih manipulacija na urinarnom traktu
 Istraživači to povezuju sa razvojem interferencije među
patogenim i nepatogenim bakterijama , te da kolonizacija
nepatogenim bakterijama često brani od lokalne infekcije
mnogo bolje nego antibiotici
Published in Journal Watch General Medicine October 11, 2012
Reference:
 http://www.oscarmanual.org/mydrugref/practice-
guidelines/Clopidogrel_Guideline_East_Lancs_Nov_06.pdf
 CAPRIE Steering Committee.A randomised blinded trial of
Clopidogrel vs aspirin in patients at risk of ischaemic
events.Lanacet 1996;348(9038):1329-39
 Cai T et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young
women with recurrent urinary tract infections: To treat or not
to treat? Clin Infect Dis 2012 Sep 15; 55:771.
(http://dx.doi.org/10.1093/cid/cis534)
 Wagenlehner FME and Naber KG. Asymptomatic bacteriuria
— Shift of paradigm. Clin Infect Dis 2012 Sep 15; 55:778.
(http://dx.doi.org/10.1093/cid/cis541)
Hvala na pažnji!