Transcript indir
Sigorta Suistimalleri Ahmet GÜNEŞ Çözüm Geliştirme Direktör V. EYLÜL 2014 Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Sigorta Suistimalleri Sigorta Sahteciliği bir suçtur! Nitelikli Dolandırıcılık Madde 158.1.K Dolandırıcılık Suçunun, Sigorta bedelini almak maksadıyla,İşlenmesi hâlinde, iki yıldan yedi yıla kadar hapis ve beş bin güne kadar adlî para cezasına hükmolunur. Madde 31/B (1) Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği nezdinde, sigortalılar ve sigorta sözleşmesinden dolaylı da olsa menfaat sağlayanlara ilişkin olarak, yanlış sigorta uygulamaları dâhil, risk değerlendirmesine esas bilgileri toplamak ve bu bilgilerin sigorta, reasürans ve sigortacılık faaliyetinde bulunan emeklilik şirketleri ile Müsteşarlıkça belirlenecek kişilerle paylaşılmasını sağlamak amacıyla Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi kurulur. Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı Ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik • Madde 12- (1) Merkez, yanlış sigorta uygulamalarına ilişkin bilgilerin kaydedildiği ve Müsteşarlıkça belirlenen yetkili kullanıcılar ile şirketlerin erişimine açık özel bir veri tabanı kurar. (2) Bu veri tabanında bildirilen şüpheli durumlar ağırlıklarına göre sınıflandırılır. (3) Bu veri tabanında, sigortalı, hak sahibi, sigorta kapsamında hizmet sunucu ve diğer sigorta konusu menfaatte taraf olan ilgililer temelinde sistematik risk değerlendirmesini sağlayan bilgi işlem tabanlı kontroller tesis edilir. • Madde 13- (1) Sigorta şirketleri iş kabullerinde ve her türlü risk değerlendirmelerinde Merkezin bu amaçla hazırlanan veri tabanında yer alan bilgileri dikkate alırlar. • Madde 14- (1) Merkez sistematik kontroller sonucunda veya kendisine iletilen bildirimler çerçevesinde yanlış sigorta uygulamasının suç mahiyetinde olduğunu tespit ettiği durumlarda keyfiyeti ilgili adli mercilere ve Müsteşarlığa iletmekle mükelleftir. Tarih :30.04.2011 Sayı :27920 Ahmet GÜNEŞ - Çözüm Geliştirme Direktör V. Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Sigorta Suistimalleri Suistimal oranları! Ülke Tahmin edilen suistimal* Çıkarımlar %15 En çok suistimal oto branşında gerçekleşmektedir %10 %10 - %15 (primlerin) Hasar ödemelerinin %10-%30’u oranında suistimal tahmini %10-15 Suistimallerin maliyeti yılda 1.4 Milyar TL ile 1.7 Milyar TL arasındadır %15 %10 %10 - %30** Kaynak: GI Fraud Research Brief - ABI * Oranlar toplam hasar ödemelerine referans olarak verilmektedir ** Sektör genelinde yapılan görüşmeler sonucu öngörülen aralık Ahmet GÜNEŞ - Çözüm Geliştirme Direktör V. Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Sigorta Suistimalleri Suistimal yöntemleri Planlı Gereğinden fazla tamir/tedavi yapılması Yan sanayi ürünlerinin orijinal olarak kayıt edilmesi 3. Parti Suistimali Müşterilere ekstra hasar/tedavi işlemleri yapılması Aşkın yada eksik poliçe yazılması Düzenli Oyuncular • Sahte hastalık/yaralanmalar için tazmin istenmesi • Gerçekleşmemiş işlemlerin faturalandırılması İstismar Edenler • Hasar / tedavi ücretinin gereğinden fazla olması • Sigorta başvurusunda yanlış / eksik bilgi verilmesi Deneme Amaçlı • Hasar kapsamının abartılması • Geçmişte gerçekleşen hasar tazmininin istenmesi İntikam Amaçlı • İlk hasar ihbarında yanlış bildirim • Gerçekleşen miktardan fazla hasar bildirimi Organize Suistimal Kasıtlı Suistimal Fırsatçı İç Suistimal Adi Suistimal Ahmet GÜNEŞ - Çözüm Geliştirme Direktör V. Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Sigorta Suistimalleri Mücadele süreci Potansiyel suiistimalcilerin motivasyon (paralarının karşılığını almak) veya fırsatlardan (uyarılar, çağrı merkezi metinleri) yoksun bırakılarak suiistimal olasılığının minimuma indirgenmesi Çeşitli yöntemlerle şüpheli hasar bildirimlerinin tespit edilip gerekli inceleme veya iş kurallarının uygulanması Engellemek Tespit İşbirliği Vazge_ çirmek Halkın basın yayın yoluyla sıfır tolerans politikası ve suiistimalle mücadele yöntemlerini hakkında aydınlatılıp oportünist yaklaşımların önünün kesilmesi Tüm döngü boyunca şirketler arası işbirliği ve ortak suiistimal risk yönetimi Yönetim İspatlanan veya henüz ispatlanmamış olan dosyaların belirli kurallar dahilinde yönetilmesi Kontrol Standartların ve politikaların, hedeflerin, ölçümlemelerin, raporların, rol ve sorumlulukların tanımını da içeren bir suiistimalle mücadele yönetişim ve performans yönetimi Ahmet GÜNEŞ - Çözüm Geliştirme Direktör V. Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Sigorta Suistimalleri Tespit süreci SBM Suistimal Risk Skorlaması Poliçe, Hasar Dosyası Sigorta Şirketleri Hasar dosya suistimal skoru SBM Veri Kaynakları Network İnceleme Sonuçları Suistimal ve network bilgileri Suistimal skoru,Analizler SBM Suistimal inceleme ekibi tarafından inceleme ve sektör geneli için network analizleri yapılır. Suistimal İhbarı Emniyet Savcılık Detaylı İnceleme (Şirket içi) Suistimal Kaydı SİSBİS Kara Liste Ahmet GÜNEŞ - Çözüm Geliştirme Direktör V. Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Suistimal Tespiti İş kurallarının uygulanması Ahmet GÜNEŞ - Çözüm Geliştirme Direktör V. Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Organize Suistimal Tespiti sosyalnetwork analizi Ahmet GÜNEŞ - Çözüm Geliştirme Direktör V. Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Sigorta Suistimalleri Sigorta suistimal bürosu! Savcılık ve Emniyet Eksper • Eğitim • İhbar • Dava takibi • Bilinçlendirme • Caydırma Veri Tabanları • Veri akışı • Girdiler (veri ve stratejik) • İhbar • Veri iyileştirmeleri • Entegrasyon Sigorta Acenteleri Sigorta Suistimal Bürosu Sigorta Şirketleri • Raporlama • Koordinasyon • Stratejik işbirliği • Denetim • Suistimal kaydı • Veri tabanı zenginleştirilmesi • Veri akışı Devlet Kuruluşları Tedarikçiler Ahmet GÜNEŞ - Çözüm Geliştirme Direktör V. Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Sigorta Suistimalleri Sigortada suistimale son! Suistimal Oranı (Hasar Ödeme) %10 ~ 30 = Yıllık Suistimal Maliyeti (TL) 1.4 ~ 1.7 milyar Şirket bazında yapılabilecek tespit: Sektörel çalışma İle yapılabilecek tespit: Sektör genelinde yapılabilecek tasarruf: %1.4 ~ %5 ~%17 ~260M TL Ahmet GÜNEŞ - Çözüm Geliştirme Direktör V.