Transcript تحسين نوعية الخدمات لترقية ضمان اجتماعي فعال

‫االفتتاح الرسمي لمكتب االرتباط لمنطقة شمال‬
,‫إفريقيا للجمعية الدولية للضمان االجتماعي‬
‫الملتقي التقني حول تحسين نوعية الخدمات لترقية‬
‫ضمان اجتماعي فعال‬
Ouverture du nouveau Bureau de liaison de l’AISS
pour l’Afrique du Nord
Séminaire technique sur l’amélioration de la qualité des
services pour la promotion d’une sécurité sociale efficace
Alger, Algérie, 28-29octobre 2014
‫تحسين نوعية الخدمات لترقية ضمان اجتماعي‬
‫فعال‬
‫التأمين الصحي في موريتانيا‬
‫التميز في مجال الحماية االجتماعية يندرج‬
‫اليوم في صميم المناقشات التي تهدف إلي‬
‫بلورة و تفعيل ​​التماسك االجتماعي والتنمية‬
‫البشرية‪.‬‬
‫العدالة االجتماعية والتضامن‬
‫خيار مؤسسي ‪:‬‬
‫مجتمع متكامل ومتضامن‬
‫ضرورة اقتصادية‪:‬‬
‫التضامن‪ ،‬والقدرة اقتصادية المستدامة والتنمية المستدامة‬
‫إننا في الصندوق الوطني للتامين الصحي في موريتانيا ندرك‬
‫تماما التح ّول الذي يشهده الضمان االجتماعي حالياً‪ ،‬ونعرب عن‬
‫التزامنا برؤيا التميّز ونؤكد على أن الضمان االجتماعي فوق‬
‫أي شيء آخر وأكثر من أي وقت مضى يُعنى بالناس وبحياتهم‬
‫الكريمة انطالقا من مفهومه النبيل وهذا مايجعلنا نسلّط الضوء‬
‫على األهمية القصوى للضمان االجتماعي كونه أحد عوامل‬
‫التضامن االجتماعي وشرطا ً من شروط العدالة االجتماعية‬
‫كما نثمن التحول الذي أخذ بالتبلور اآلن على صعيد شكل‬
‫الضمان االجتماعي ونطاقه باإلضافة إلى التوافق السياسي‬
‫المتنامي حول ضرورة توفير الحماية االجتماعية الكافية لجميع‬
‫األشخاص‪ ،‬واالنتقال إلى نظرة أكثر فعالية للضمان االجتماعي‬
‫القائم على نهج التميز‪ ،‬وفي الوقت ذاته إدراك حقيقة كون‬
‫الضمان االجتماعي استثماراً ال كلفة و أننا ال نستطيع تطوير‬
‫المجتمعات الحديثة بمعزل عن توفير الضمان االجتماعي لجميع‬
‫األشخاص‬
‫‪ .‬والشك أن المالحظات والتوصيات التي سيتمخض عنها هذا‬
‫الملتقي اثر النقاشات والمداوالت المكثّفة والحيوية التي ستدور‬
‫بين الوفود المشاركة في هذا الحدث الهام ستساعد في إيجاد‬
‫المنظومة األمثل لترقية ضمان اجتماعي فعال في ظل الطبيعة‬
‫المتحولة والتحديات المطروحة اليوم‪.‬‬
‫كما يثمن الصندوق الوطني للتامين الصحي في موريتانيا فكرة‬
‫مركز التميّز الجديد الذي أنشأته الجمعية الدولية للضمان‬
‫االجتماعي ويعتبره مصدراً ابتكاريا ً من مصادر إشاعة التميّز‬
‫ودعمه في سياق الضمان االجتماعي كونه أساسا ً لتحقيق الفاعلية‬
‫في تقديم الضمان االجتماعي‪.‬‬
‫التأمين الصحي اإللزامي في موريتانيا‬
‫المبدأ المؤسس للتأمين الصحي "يساهم كل حسب طاقته ولكل تغطية صحية‬
‫حسب حاجته"‬
‫األهداف‬
‫ضمان تغطية مخاطر وتكاليف الرعاية الصحية المرتبطة بالمرض أو‬
‫اإلصابة واألمومة وإعادة التأهيل البدني والوظيفي‬
‫المبادئ‪:‬‬
‫تقاسم المخاطر بالمساهمة‬
‫األهلية‪:‬‬
‫القطاع العمومي والقطاع الشبه عمومي والقطاع الخاص‬
‫االستفادة‪:‬‬
‫المؤمن األساسي‪ ،‬الزوجة‪ ،‬واألطفال الدين أعمارهم تحت سن ‪ 21‬سنة‬
‫التغطية‪:‬‬
‫الرعاية الصحية التامة للمرضى‬
‫الخدمات‬
‫تغطية شاملة‬
‫المرض والحوادث واألمومة وإعادة التأهيل البدني والوظيفي‬
‫التأمين الصحي اإللزامي يحدد أسعار وجودة الخدمات العالجية‬
‫االنتساب‬
‫الحق مفتوح لجميع عمال القطاع العمومي والقطاع الخاص‬
‫التحديات‬
‫إيجاد نظام خدماتي فعال ومتميز من اجل‬
‫تحسين الخدمات المقدمة للمؤمنين‬
‫يمثل ولوج المؤمنين إلي خدمات جيدة أولوية قصوى بالنسبة للصندوق‬
‫الوطني للتامين الصحي في موريتانيا وفي هذا السياق رسم الصندوق‬
‫لنفسه مسارا مبنيا علي تكييف وتحسين خدماته بصورة مستمرة عن‬
‫طريق نظام تسييري يعتمد الجودة وفق مقتضيات معيار ايزو ‪ ,‬لذلك‬
‫التزم الصندوق بتطوير التواصل الفعال في النظم و المسارات من اجل‬
‫من اجل المساهمة في بلوغ األهداف المنشودة من اجل إقامة نظام‬
‫تسييري مبني علي الجودة والتميز‬
‫الصندوق الوطني للتأمين الصحي اكنام حاصل‬
‫على شهادة جودة الخدمات‬
‫الصندوق الوطني للتأمين الصحي اكنام يستخدم التقنيات الجديدة‬
‫للرفع من جودة الخدمات‬
‫في هذا السياق سنستعرض تجربتين متميزتين قام بهما الصندوق في‬
‫إطار دعم التميز وجودة الخدمات وتقريبها‬
‫التجربة األولي ‪ :‬تعويض الخدمات من خالل الرسائل‬
‫القصيرة عن طريق شبكة من الصيدليات (سولي)‬
‫التجربة الثانية ‪ :‬رقمنة ملفات التعويض‪ ,‬رقمنة ورقة‬
‫العالجات (ديفي)‬
‫نظام سولي‬
‫أول نظام تعويض لنفقات العالجات في‬
‫موريتانيا عبر الصيدليات عن طريق الرسائل‬
‫القصيرة‬
‫ما هو نظام سولي؟‬
‫هو شبكة من الصيدليات المنتشرة على كامل التراب الوطني‬
‫تقوم بمهمة دفع تعويضات اكنام للمؤمنين‬
‫كيف يتم ذلك؟‬
‫عند معالجة ملف التعويض‪،‬يقوم اكنام بإرسال رسالة قصيرة إلى‬
‫المؤمن تحدد فيها المبلغ الذي سيستقبله مع رقم التحويل‪.‬‬
‫يتقدم المؤمن برسالته القصيرة إلى أقرب صيدلية منتمية للشبكة‬
‫‪ .‬يقوم صاحب الصيدلية بالتحقق من التعويض عن طريق نظام‬
‫الكتروني مباشر‪ .‬ثم يدفع للمؤمن مبلغ التعويض‪.‬‬
‫مزايا النظام للمؤمن‪:‬‬
‫· يتم التعويض حيث يقطن المؤمن بدون الحاجة للتنقل‪.‬‬
‫· يساهم النظام في تقريب الهيئات الصحية من المؤمن‬
‫· يتم استالم النقود بدون أجل وال إجراءات معقدة‪.‬‬
‫للحصول على التعويضات ‪،‬يتقدم بالوثائق التالية ‪:‬‬
‫· بطاقة أو إفادة التأمين الصحي‬
‫· بطاقة التعريف الوطنية‬
‫· جهاز الهاتف حيث يتم استقبال الرسالة القصيرة (‪) SMS‬‬
‫موضوع التعويض‪.‬‬
‫نظام ديفي‬
‫نظام رقمنة ملفات التعويض‪ ,‬رقمنة ورقة‬
‫العالجات‬
‫بعد انطالق نظام تعويض الخدمات من خالل الرسائل‬
‫القصيرة عن طريق شبكة من الصيدليات (نظام سولي) اعلن‬
‫اكنام عن نظام جديد هو رقمنة ورقة العالجات ‪ .‬يهدف هذا‬
‫النظام إلى القضاء نهائيا على الوصفة الورقية وورقة العالجات‬
‫واستبدالهما بوثاق مطبوعة على شاشة الكمبيوتر ‪.‬لقد حصل تقدم‬
‫حاسم في التسيير لتسهيل اإلجراءات بالنسبة للمرضى وتقليص‬
‫مدة معالجة الملفات (من شهر حاليا) إلى عدة أيام بعد تنفيذ هذا‬
‫البرنامج‬
‫ماذا تعني رقمنة ورقة العالجات ؟‬
‫ستكون المراحل التي يمر بها إعداد الملف عبر هذا النظام الجديد (‪ )DEFIS‬هي‬
‫كاآلتي ‪:‬‬
‫‪ -1‬عند حضور المريض إلى العيادة أو المستشفى تقوم السكرتاريا الطبية أو‬
‫الطبيب بفتح ملف في تطبيق للويب آمن انطالقا من بطاقة التعريف البيومترية‬
‫للمريض باستعمال قارئ بطاقة ‪.‬في هذه المرحلة لم يطبع أي اسم على لوحة‬
‫المفاتيح ‪،‬لم يقم الطبيب إال ببعض النقرات ليتمكن من تحديد هوية المريض ‪.‬‬
‫‪ -2‬عندما يبدأ الطبيب في المعاينة يقوم بفتح ملف المريض في تطبيق الويب يتأكد‬
‫من المعلومات وفي نهاية الكشف يمر إلى إعداد الوصفة في تطبيق الويب يختار‬
‫من القوائم المنسدلة األدوية الموصوفة ‪،‬الكميات والتحاليل أو األشعة المطلوبة‬
‫‪.‬األشياء الوحيدة التي يجب أن يطبعها هي التعليقات التي يحتمل أن يدونها‪.‬‬
‫‪-3‬في هذه المرحلة ال حاجة إلى طباعة الوصفة‪،‬إال أنه في المرحلة التجريبية‬
‫يمكن طباعة الوصفة في حالة عدم توفر االنترنت لدى الصيدلية أو المختبر أو في‬
‫حالة انقطاع الشبكة‪.‬‬
‫‪-4‬يحضر المؤمن إلى الصيدلية أو المختبر أو محل بيع النظارات ‪....‬الخ‬
‫‪،‬بحوزة هذه المؤسسات قارئ الرمز الشريطي(‪، )code a barres‬رقم‬
‫الملف ممسوح ضوئيا (‪ )scanné‬بواسطة قارئ الرمز الشريطي وتظهر‬
‫الوصفة على شاشة الكمبيوتر للتمكن من إعطاء األدوية أو القيام‬
‫بالتحاليل‪.‬هنا أيضا ال حاجة إلى الطباعة على لوحة المفاتيح ‪،‬القوائم‬
‫المنسدلة تمكن من االختيار دون الحاجة إلى الكتابة‪.‬‬
‫‪ -5‬يمكن للطبيب في أي لحظة مراجعة ملف المريض لمتابعة مروره على‬
‫الصيدلية ونتائج تحاليله للتصرف على ضوئها‪.‬‬
‫‪ -6‬بالنسبة الكنام تبدأ إجراءات التعويض مباشرة عند فتح الملف ‪،‬فلم يعد‬
‫هناك وقت ضائع ‪،‬وسيكون الملف جاهزا للتعويض مباشرة بعد التحقق‬
‫مباشرة من كتابته من طرف الطبيب والصيدالني‪.‬‬
‫من بين الفوائد الكبيرة لهذا النظام أنه سيمكن من‬
‫إنشاء وتكوين ملف طبي لكل مريض‬
‫سيمثل هذا ميزة أساسية ألن الطبيب سيحصل في‬
‫كل زمان ومكان على سوابق وتواريخ مرضاهم‬
‫‪.‬سيقدم هذا التطبيق إحصائيات ولوائح حول نوعية‬
‫العالج ‪،‬األمراض األكثر شيوعا ‪،‬نوع األدوية‬
‫األكثر استعماال‪،‬ما سيشكل مستقبال قاعدة بيانات‬
‫طبية في موريتانيا‪.‬‬
‫مزايا النظام للمرضى‬
‫تسريع مدة معالجة ملفات التعويضات‬
‫·‬
‫لم تعد هناك أوراق تنقل من مكان إلى آخر ‪،‬غير بطاقة‬
‫·‬
‫التعريف‬
‫مزايا النظام للطبيب‬
‫حصر الحق في إصدار الوصفات الطبية على من له‬
‫·‬
‫الحق في ذلك‬
‫لم تعد هناك وصفة مكتوبة‬
‫·‬
‫وجود الئحة األدوية المرخصة محدثة باستمرار‬
‫·‬
‫الحق في الولوج إلى المعلومات ومتابعة المرضى من‬
‫·‬
‫خالل ملفاتهم الطبية المخزنة في النظام‪.‬‬
‫مزايا النظام لمقدمي الخدمات اآلخرين ‪:‬الصيدليات ‪،‬المختبرات‬
‫من خالل استخدام هذا النظام ستتكون صورة أحسن عن مقدمي العالجات‬
‫·‬
‫ترتكز على الحداثة‪،‬التنظيم ‪،‬استخدام التقنيات الجديدة ‪،‬المهنية في العمل‪،‬‬
‫سيمكن هذا النظام في المستقبل من معرفة الصيدليات التي التزمت‬
‫·‬
‫وانخرطت في هذا المشروع مما قد يؤهلها لنظام الدفع عن طريق الطرف الثالث‬
‫أي أن المؤمن سيدفع للصيدلية نسبة معينة من سعر الدواء في حين سيدفع اكنام‬
‫النسبة الباقية‪،‬‬
‫وضوح الوصفات‪ :‬غالبا ما يشتكي بائعوا الصيدليات من خط الطبيب الذي‬
‫·‬
‫يصعب فك رموزه في بعض األحيان ‪،‬‬
‫حصر إعطاء األدوية ضمن الئحة معتمدة ومرخصة‪،‬‬
‫·‬
‫لم تعد هناك نتائج مطبوعة إال في حالة طلب صريح من المريض ‪،‬‬
‫·‬
‫مزايا النظام للصحة‬
‫إثراء النظام الوطني للمعلومات حول الصحة بقاعدة بيانات علمية‬
‫·‬
‫حديثة ومكملة له‪.‬‬
‫تقليص المدة الزمنية لمعالجة ملفات التأمين الصحي‬
‫·‬
‫التحكم في األدوية المرخصة‬
‫·‬
‫تحسين سوق األدوية‬
‫·‬
‫التحديات‬
‫مشاركة األطباء الصيادلة ‪،‬المختبرات‬
‫إن النقطة األهم في تنفيذ هذا المشروع تكمن في دعم األطباء له ومشاركتهم من أجل‬
‫إنجاحه‪.‬وقد مكنت العروض التي قدمت إلى مدراء المستشفيات والعيادات الخاصة‬
‫وسلك األطباء من تبادل وجهات النظر بين اكنام والهيئات الطبية العليا والحصول‬
‫على دعمها‪.‬الوزارة الوصية (وزارة الصحة)ممثلة في مدير الصيدلة والمختبرات‬
‫أثناء حضوره الجتماع عرض البرنامج أشار إلى أن األمر يتعلق بإصالح شامل يجب‬
‫أن ينخرط فيه الجميع كل من موقعه من أجل مصلحة الجميع‪.‬‬
‫المشاركة الحاسمة للمستشفيات‬
‫في إطار التحضير النطالق المشروع ‪ ،‬تم االتصال بالعديد من‬
‫المؤسسات الصحية (عيادات خاصة‪،‬مستشفيات عمومية وصيدليات) وقد‬
‫اجمعوا على االنخراط في المشروع ‪ ,‬و تم التخطيط لدورات تكوينية من‬
‫أجل مالئمة تفاصيل التنظيم مع االكراهات المتعلقة بمسار المريض عند‬
‫قبوله في المؤسسة الصحية وحتى خروجه منها ‪ .‬ويجب أن تدمج تلك‬
‫التكوينات والتحسينات ضمن خطة تنفيذ المشروع‪.‬‬
‫اَّلل َع َل ْي ِه َت َو اك ْل ُ‬
‫ِيب‬
‫َو َما َت ْوفِيقِي إِ اال ِب ا ِ‬
‫ت َوإِ َل ْي ِه أُن ُ‬
‫شكرا‬
‫االفتتاح الرسمي لمكتب االرتباط لمنطقة شمال‬
,‫إفريقيا للجمعية الدولية للضمان االجتماعي‬
‫الملتقي التقني حول تحسين نوعية الخدمات لترقية‬
‫ضمان اجتماعي فعال‬
Ouverture du nouveau Bureau de liaison de l’AISS
pour l’Afrique du Nord
Séminaire technique sur l’amélioration de la qualité des
services pour la promotion d’une sécurité sociale efficace
Alger, Algérie, 28-29octobre 2014
Amélioration de l’efficacité des
prestations de la Caisse nationale
d’assurance maladie (CNAM)
Mauritanie
Préambule
« Une protection sociale de qualité est aujourd'hui au cœur des débats en
matière de recherche de cohésion sociale et du développement humain »
 Un choix de société : une société inclusive, intégrative et solidaire:
• La protection sociale est le paramètre essentiel pour donner sa pleine
expression à la citoyenneté, car son existence et son degré d'extension
interagissent sur le lieu social et le vivre ensemble.
 Une exigence économique :
• Sans solidarité, il ne peut y avoir de compétitivité durable et soutenable
• Sans cohésion sociale, il ne peut y avoir de stabilité des relations sociales
et professionnelles
Organisme gestionnaire de l'AMO en Mauritanie
(Caisse Nationale d’Assurance Maladie)
CNAM
Mission :
 Garantir la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie
ou l’accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle
Principes :
 Mutualisation des risques par contribution
Éligibilité :
 Fonctionnaires, agents de l’État, parlementaires, personnel des forces armées,
employés du secteur parapublic, employés des sociétés privées et retraités issus
de ces catégories
Bénéficiaires :
 Assuré principal, conjoint(e )(s), enfant(s) âgé(s) de moins de 21 ans ou plus de 21
ans s’il est atteint d’handicap l’empêchant d’exercer une activité génératrice de
revenus, et le(s) ascendant(s) direct(s).
Prestations couvertes :
 Prise en charge des soins ambulatoires et hospitaliers, des évacuations et des
médicaments
Taux de couverture :
 80% ambulatoire, 67% médicaments avec un seuil de co-paiement de 1500 UM
par médicament
 90% hospitalisation avec un seuil de co-paiement de 10 000 UM par hospitalisation
 100% évacuation (transport, frais de séjours accompagnant, frais médicaux et
pharmaceutiques)
Population couverte :
 Environ 10% de la population mauritanienne
Missions :
• Maintenir l’équilibre financier du régime d’assurance maladie de base
• Contribuer à l’amélioration du système de soins, aussi bien en terme
d’accessibilité qu’en terme d’offre et de qualité.
Fonctionnement :
• La CNAM a pour principal mandat d’administrer le régime public
d’assurance maladie de base.
• La CNAM garantit le remboursement ou la prise en charge directe de tout
ou partie des frais de soins.
• La CNAM détermine les grandes lignes de la politique d’assurance maladie
et donne les orientations en termes d’action et de management.
Grand défi : Qualité des prestations
Afin de relever ce défi, la CNAM est heureuse de
mettre à la disposition de ses assurés un service
de qualité certifié ISO 9001
PROGRAMME DE SOLI
SOLI, Premier système de
remboursement décentralisé des
frais médicaux en Mauritanie par
SMS dans les pharmacies
Qu’est-ce que le système SOLI ?
C’est un réseau de pharmacies sur
l’ensemble du territoire qui assurent le
paiement des remboursements CNAM des
assurés.
Comment ça marche ?
Lorsque la CNAM a traité un dossier de
remboursement elle avise l’assuré par SMS en
lui précisant le montant à recevoir et un numéro
de transaction.
L’assuré se présente à la caisse de l’une des
pharmacies du réseau qui lui convient et montre
son SMS. Le caissier vérifie l’état du
remboursement sur un système enligne et paie
l’assuré.
Avantage pour l’assuré
· Le remboursement se fait à proximité de
son lieu de vie.
· Il est dans un cadre en relation avec la
santé.
Il reçoit du liquide sans délai ni formalité
fastidieuse
Pièces justificatives à fournir pour le paiement :
· Carte CNAM de l’assuré
· Carte d’identité (NNI) du porteur
· Téléphone où figure le SMS avis de
remboursement émis par la CNAM
Schéma global
Prestation
SOLI
Assuré présente
Dossier à CNAM
2
SI ORABANK
ORABANK
COMPTE COURANT
CNAM SOLI
3
3
CNAM
CNAM
Traitement
CNAM
Traitement
du dossier
assuré
CNAM
Traitement
du dossier assuré
Traitement
du dossier
assuré
du dossier assuré
1
5
Assuré reçoit
Avis de
Remboursement
par SMS
SI CNAM-SOLI
Journal 1
Ordre virement
4
(liste +total)
SI
Réseau SOLI
Journal 2
des paiements
2
2
1
3
4
4
ORABANK
COMPTES
PHARMACIE
5
Pharmacie du
réseau SOLI
PROGRAMME DE
DEMATERIALISATION DES FICHES DE SOINS
(DEFIS)
Justification
• Modernisation des outils de gestion
• Approche novatrice qui s’inspire des
expériences de gestion dans des pays
étrangers.
• Gain de temps à moyen et long terme.
• Simplifier le quotidien des opérateurs de santé
(médecin, pharmacien, laboratoire, CNAM)
sollicités de plus en plus pour remplir des
dossiers papiers
Avantages
• Réduction des délais de remboursement pour
les patients dont certains sont de deux mois :
Cela représente une valeur ajoutée pour le
médecin car ses patients seront satisfaits.
Avantages
• Gestion de dossier médical sécurisé
(Actuellement absente) : Cela représente un
avantage majeur car le médecin disposera à
tout moment et en tout lieu de l’historique et
des antécédents de leurs patients.
L’application fournira des statistiques et des
tableaux de bord sur tel type de pathologie,
tel type des médicaments les plus utilisés. Ce
qui pourra constituer des futures bases de
données médicales en Mauritanie.
Avantages
• Limiter le droit de prescription à qui de droit :
L’accès à la plateforme est individualisé, sécurisé
et limité aux prestataires agréés disposant d’accès
autorisé et d’un mot de passe.
• Accès à la base de données médicaments
enregistrés et remboursés : Une fois le diagnostic
établi, le médecin passe à la prescription. Le
logiciel fournit une aide à la rédaction de
l’ordonnance.
Avantages
• Le médecin n’aura plus à orthographier les
médicaments qu’il puisera dans une liste
déroulante. Cela permet au médecin de ne
prescrire que les médicaments remboursés par la
CNAM évitant à son patient le rejet du dossier de
remboursement.
• Archivage sécurisé : si les équipements
informatiques du cabinet médical sont
défectueux, le médecin peut toujours avoir accès
à ses dossiers médicaux sécurisés dans
l’application web.
Avantages
• Accès rapide à la prescription du patient par
son NNI et son code intervention.
• Base de données Analyses : peut servir de
référence, fournir des et compléter le SNIS
classique
Merci