M. Paz UMG-2012

• ORDEN ACTINOMYCETALES –FAMILIAS: •

Mycobacteriaceae

•

Actinomycetaceae

•

Streptomycetaceae

• • •

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium leprae Mycobacterium avium intracellulare

(MAC) • Otras especies oportunistas

•

Mycobacterium tuberculosis

•

Mycobacterium microtii

•

Mycobacterium bovis

(BCG) •

Mycobacterium africanum

• Bacterias aeróbicas cilíndricas que no forman esporas.

• Su pared celular no capta fácilmente los colorantes • Propiedad de ácido-alcohol-resistencia: MICÓCIDOS

– Fosfolipoglicanos + cadena larga ricos en glicolípidos de ácidos micólicos

Tinción de Micobacterias

Alcohol ácido-resistentes

Crecimiento en cordón (serpentina) de cepas muy virulentas

Grupos de Runyon

 Con base en: Velocidad de crecimiento  Producción de pigmentos cromógenos (en la luz, en  la oscuridad, etc.) FOTOCROMÓGENOS   ESCOTOCROMÓGENOS NO CROMOGÉNICOS

Grupos y subgrupos I. Fotocromógenos de crecimiento lento Especies

M. kansasii M. asiaticum

II.Escotocromógenos de crecimiento lento III.No cromógenos de crecimiento lento

M. scrofulaceum M. tuberculosis M. bovis M. avium-intracellulare

Patología Pulmonar, ganglionar, meníngea, generalizada, osteoart., urogenital Ganglionar,pulmonar, osteoarticular Pulmonar,renal,etc.

Cutánea,ganglionar Ganglionar,pulmonar, osteoarticular,generaliz.

Cutánea, articular IV.Fotocromógenas de crecimiento rápido V.Escotocromógenas de crecimiento rápido VI.No cromógenas de crecimiento rápido

M.marinum

M.vaccae

M.fortuitum

M.chelonei

Cutánea,pulmonar, osteoarticular,ocular, meníngea

• Parásitos intracelulares estrictos

–

M.leprae

 Lepra

• Parásitos intracelulares facultativos

–

M. tuberculosis

• Saprófitos

– De vida libre en agua, suelo, piel, tracto GU.

Clasificación de las micobacterias con importancia en patología humana

Grupos I II III IV Patógenas

M. tuberculosis M. africanum M. bovis

Oportunistas mayores

M. kansasii M. scrofulaceum M. ulcerans M.avium

M.intracellulare

Oportunistas menores

M.gordonae

M.bovis BCG M.marinum

Saprofitas V

M.smegmatis

M.vaccae

VI

M.fortuitum

M.chelonei

• Bacilo de Koch -1882- (bacilo tuberculoso) • Único reservorio: HUMANO • Morfología cilíndrica muy fina de 0.4x3 µm • No se tiñen con Gram Ziehl Neelsen o Kinyoun • Técnicas fluorescentes: auramina, rodamina • Aerobios obligados, obtienen energía de la oxidación de compuestos simples de carbono.

• • Mayor CO 2 mayor proliferación.

• Duplicación lenta (18 horas)

In vivo

: intracelular facultativo

• Medios de cultivo: semisintéticos, caldos, medios de huevo espesado – Middlebrook 7H10 y 7H11 • Útiles para observar la morfología de las colonias • Evaluación de susceptibilidad • Selectivos (cuando se agregan antibióticos) – Löwenstein-Jensen • Contiene sales, glicerol y huevo + harina de papa • Contiene verde de malaquita como inhibidor

• Las micobacterias son expulsadas en gotitas de secreción cuando el enfermo tose, estornuda o habla.

• Las gotas se evaporan y dejan m.o. que son inhalados y llegan hasta los alvéolos.

• Las micobacterias se alojan dentro de los macrófagos y se multiplican.

• Aparición de las lesiones: 1-2 meses post exposición

• El desarrollo de las lesiones dependen del número de micobacterias en el inóculo y su multiplicación + capacidad inmune del hospedero.

1.

Lesión

tipo exudativo

: reacción inflamatoria aguda, líquido de edema, presencia de PMN y más tarde monocitos alrededor de los BAAR. Se asemeja a una por la neumonía y puede desaparecer absorción del exudado, pero puede originar necrosis y convertirse en: 2.

Lesión

tipo productivo:

granuloma

• • • Tres zonas: Zona central con células gigantes multinucleadas conteniendo BAAR Zona media de Zona monocitos células epitelioides periférica de fibroblastos, linfocitos y Más adelante surge tejido fibroso periférico y el centro presenta una necrosis caseosa: (tubérculo).

El tubérculo se puede romper y forma una cavidad que puede calcificarse.

Principales mecanismos destrucción micobacterias

Diagrama de un Granuloma

NOTA: finalmente una capa de fibrina rodea al granuloma (fibrosis), “lapidando”la lesión.

Progresión típica en la TB pulmonar involucra caseificación, calcificación y formación de cavitaciones

• Es una enfermedad multisistémica con múltiples manifestaciones y presentaciones.

• Causa más común de enfermedad infecciosa relacionada con mortalidad en el mundo.

• OMS estimó 2 billones de personas con TB latente en 2009 y 1.7 millones muertos.

0 - 9 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 300 300 or more

Patogénesis de la tuberculosis

• Factor cordal • Sulfolípidos • Catalasa • Producción sales amonio

Inhibición fagolisosoma y disminución muerte intracelular

• Tuberculosis pulmonar – La más común: pulmón • Tuberculosis extrapulmonar – Cualquier órgano que no sea pulmón – Formas parcial o totalmente intratorácicas • Tuberculosis diseminada – 2 ó más órganos

• Síndrome pulmonar: – Impregnación bacilar – Síntomas generales + cuadro respiratorio: • Astenia • Adinamia • Hiporexia • Pérdida de peso • Febrícula vespertina y sudoración nocturna

•

Tos

, expectoración y disnea • Dolor torácico y hemoptisis

• Síndrome pulmonar: TOS SECA TOS MUCOSA TOS MUCOPURULENTA TOS HEMOPTOICA

TBC 1ª • Multiplicación rápida • Diseminación • Sin necrosis TBC 2ª • No multiplicación • Localizada • Necrosis

• Tinciones: 5x10 3 -10 4 bac/ml (50-70%) • Cultivo: 10-100 bacterias • T. Amplificación: 1-10 bacterias • Detección antígenos o componentes • Detección respuesta inmune: – Anticuerpos – R.I. celular

• Ausencia de bacilo por 100 campos • De 1 a 9 bacilos por 100 campos • De 10 a 99 bacilos por 100 campos • De 1 a 10 bacilos por 1 campo • Más de 10 bacilos por 1 campo 0 + ++ +++ ++++

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Departamento de Microbiología

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Departamento de Microbiología

ALTA • PREVENCION RESISTENCIAS – Isoniazida – Rifampicina – Estreptomicina – Etambutol – Tiosemicarbazona – Pirazinamida DE • ESTERILIZACION CAVIDADES – Rifampicina – Pirazinamida – Isoniazida – Estreptomicina – Etambutol – Tiosemicarbazona BAJA

• Grupo I: – Isoniacida (H) – Rifampicina (R) – Pirazinamida (Z) – Etambutol (E) – Rifabutina • Grupo II – Kanamicina (Km) – Amikacina (Am) – Capreomicina (Cm) – Estreptomicina (Sm) • Grupo III – Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).

• Grupo IV – cicloserina (Cs)/terizidona (Tz), etionamida (Eto)/protionamida (Pt), ácido salicílico (PAS).

p-amino • Grupo V – Miscelánea

Fármaco Isoniacida(INH) Rifampicina (RFP) Pirazinamida (PZA) Estreptomicina (SM) Etambutol (EB) PAS Cicloserina Tionamidas Actividad Bactericida sobre bacilos intra y extracelulares Bactericida intra y extracelular Activa sobre bacterias en reposo Bactericida a pH ácido (intracel.) Muy activa principio traamiento Bactericida extracellar Bacteriostático intra y extracel.

Bacteriostático extracelular Bacteriostático intra y extracel.

Bactericidas intra y extracel.

• Actividad diferente en las distintas poblaciones bacilares • Bacteriostáticos - Bactericidas • Desarrollo resistencias escalón/Prevenir resistencias a • Antibiograma un solo

• Triple asociación bactericida compuesta por H, R y Z + E • Regímenes farmacológicos son bien tolerados, de baja toxicidad y se administran en 2 fases: a. Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H R Z E diaria (60 tomas).

• b) Fase de consolidación: cuatro meses de H R diaria (120 tomas) o 3 veces por semana, (48 tomas)

• Tratamiento pronto y eficaz de individuos con tuberculosis activa.

• Vigilancia de los contactos: radiografías, terapias apropiadas.

tuberculina, • Farmacoterapia de tuberculino positivos en personas predispuestas (niños, desnutridos, pacientes con tx inmunosupresor) • Vacuna BCG (bacilos avirulentos vivos)

• Bacilo de Hansen (1873) • BAAR imposible de cultivar

in vitro

• Causa la lepra

• En la década de los 90’s la OMS lanzó una campaña para eliminarla como problema de salud pública para el 2,000 • Hay 10 millones de casos, principalmente en Asia • OMS definió la eliminación como la reducción de los pacientes con lepra que requieren tratamiento como menos de 1/10,000 personas.

• Se logró en 2002 pero 15 /122 países con lepra endémica en 1985 aún tienen tasas mayores de 1/10,000

• Es una infección crónica • Considerada conectadas: como dos • Período de incubación: 2-10 años enfermedades – primariamente los tejidos superficiales (piel y nervios periféricos) – Reacción inmune causa neuropatía periférica con consecuencias a largo plazo

• Individuos con respuesta inmune celular vigorosa desarrollan la forma tuberculoide: piel y nervios periféricos.

– Número limitado de lesiones – Lesiones secas e hipoestésicos.

– Paucibacilar

Organismos en lesión Organismos en nariz Cel.epiteloides en lesiones Linfocitos en lesiones Reacción lepromina (Mitsuda) Anticuerpos anti-M.leprae

Respuesta al tratamiento Tuberculoide Lepromatosa



+++ ++ ++ +



Buena + -



++ Pobre

Lepromatosa vs. Tuberculoide

Lepra lepromatosa

(Estadíos temprano/tardío)

Lepra Lepromatosa Pre- and Post Tratamiento

Progreso clínico de la Lepra

• DAPSONA (Diaminodifenil sulfona) • RIFAMPICINA • CLOFAZIMINA • ETIONAMIDA

• DAPSONA • CLOFAZIMIDA • RIFAMPICINA • DURACIÓN – L. Lepromatosa – L. Tuberculoide 100 100 2 AÑOS 6 MESES mg/día mg/día 600 mg/mes

LEPRA 2000

Complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC)

• Distribución mundial, pero más común en donde la TB es menos común.

• Adquirida por ingestión de alimentos y agua contaminados, inhalación de aerosoles infecciosos (menor papel).

• Pacientes a riesgo: inmunocomprometidos (pacientes con SIDA) y los enfermos crónicos de enfermedad pulmonar.

• Colonización asintomática – Localización pulmonar – Enfermedad diseminada (SIDA) • Dx: microscopía y cultivo • Tx: períodos largos de claritromicina o azitromicina combinado con etambutol y rifampicina.

• Ptes. con SIDA y recuentos bajos de CD4+ – Claritromicina, azitromicina o rifabutina

Mycobacterium avium-intracellulare

en tejido

Bajo aumento Alto aumento