Transcript TBC.
HOSPITAL UNIVERSITARIO MUNICIPAL SAN JUAN DE DIOS SERVICIO DE NEUMOLOGIA Dr. Juan Manuel Claros Bustos MEDICO NEUMÓLOGO
GENERALIDADES
Enf. mas antigua (15.300 - 20.400) Villemin(1865) – Infec. Transmisible Robert Koch (1882) Toracoplastias (1927) época sanatorial Tb.
Neumotórax Sulfanilamina (1938) Estreptomicina (1943) 1ª en Tb. de cobayo Waksman y Schatz Era quimioterapia de la tuberculosis década de 50
DEFINICION
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, prevenible y curable.
RE-EMERGENTE Usualmente crónica, de presentación clínica variable, producida por M. tuberculosis.
Puede comprometer todos los órganos, pero los pulmones son los más comúnmente afectados, por su carácter de ser aeróbico estricto.
PREVALENCIA 14.602 /1000
INCIDENCIA 8,9 %.
TASA DE INCIDENCIA EN BOLIVIA : 88.4 /100.000
HBTS, Y DE 60.1 /100.000 DE TB BAAR(POSITIVO)
MORTALIDAD 3 MILLONES POR AÑO.
1/3 FALLECEN TRATAMIENTO.
EN EL PRIMER AÑO SIN
EL 50 % A LOS CINCO AÑOS.
10 % DE INFECTADOS ENFERMEDAD
DESARROLLA LA
Clasificación de las Micobacterias
1 . Complejo tuberculosis: a) M. tuberculosis b) M. bovino c) M. Africanum d) M. microti 2.- M. Leprae 3.- Patógenos de crec. Lento: a) M. Avium intracelulare b) M. Kansasi c) M. Scrofulaceum 4.- Patógenos de crecimiento rápido: a) M. Fortuitum b) M. Chelonei
COMPLEJO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Bacilos ácido alcohol resistentes Resistencia al frió, desecación congelación Sensible al calor luz solar y radiación Aerobio estricto (depende oxigeno y PH) Muy lenta capacidad de replicación
Aerobio estricto Multiplicación c 24 hrs ( 60 veces inferior al del estafilococo)
ETIOLOGÍA
M. TUBERCULOSIS Intracelular, aunque puede Crecer extracelularmente Ácido alcohol-resistente
La
transmisión
es un fenómeno mecánico que se consuma en el momento que los bacilos se implantan en su nuevo huésped y comienza a multiplicarse.
Depende de múltiples factores:
Estado bacteriano del paciente (BK+) Intimidad del contacto (intimo) (ocasional) Densidad bacilar en el aire.
MECANISMO DE TRANSMICION
Vía Aerógena cantar toser sonreír Microgotas aerolizadas 1 a 5 micras (1 a 5 bacilos/ micro gota ) 10 a 200 microgotas
CLASIFICACIÓN
TUBERCULOSIS PUMONAR TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
DIAGNOSTICO
CLINICO EPIDEMIOLOGICO (COMBE) LABORATORIAL (BACILOSCOPIA, CULTIVO, BIOPSIA) IMAGENOLOGICO (RX, TAC)
LABORATORIAL EPIDEMIOLOGICO
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
MAS FRECUENTES PLEURAL PERITONEO INTESTINO MILIAR GANGLIONAR MENINGEA OSEA PERICARDICA RENAL
DIFERENCIAL
CONCLUCUION SOBRE EL DIAGNOSTICO CERTEZA CULTIVO POSITIVO ALTA PROBABILIDAD BACILOSCOPIA POSITIVA NECROSIS CASEOSA EXCLUCION FUNDAMENTOS DE DATOS CLINICOS Rx Lab.
Siempre necesario
TBC RESIDUAL (SECUELAS)
ES PROPORCIONAL AL DANO ESTRUCTURAL
Recomendación 1 : Tamizaje de TB
Los adultos y adolescentes con VIH deben ser tamizados con un algoritmo clínico y aquellos que no presenten ninguno de los siguientes: tos fiebre perdida de peso o sudoración nocturna Es improbable que tengan TB activa TPI . y se les debe ofertar (Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderada)
Las cinco mejores combinaciones (1 de 25) en todos los sujetos (n = 8173) Combinaciones Sen (%) Esp (%) VPN (95% CI) Prev TB 5% T, F, SN, PP 85 53 98.5 (98.1-98.8) H, F, SN, PP T, F, PP 82 81 56 57 98.4 (97.9-98.7) 98.3 (97.9-98.6) T, SN, PP 81 57 98.3 (97.8-98.6) T, F, SN 81 62 98.4 (98.0-98.7) T: tos en las ultimas 24 hrs; F: Fiebre; H: Hemoptisis; SN: Sudoración Nocturna; PP: Perdida de Peso
ASOCIADO
TRATAMIENTO
Al menos 4 fármacos PROLONGADO Mínimo de 6 meses SUPERVISADO Garantizar el cumplimiento DOSIS KILOGRAMO PESO Evitar sobredosificación
FARMACOS
FARMACOS DE 1RA LINEA FARMACOS DE 2DA LINEA Isoniacida (INH) Kanamicina Rifampicina (R) Ethionamida Etambutol (E) Cicloserina Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S) PAS (Acido Paraaminosalicilico) Ofloxacina Gatifloxacina Claritromicina Amox. Clavulanico, Ciprofloxacina (?)
FARMACOS DE 1RA LINEA
KILO /PESO USUAL PRESENTACION ISONIACIDA RIFAMPICINA ETAMBUTOL PIRAZINAMIDA ESTREPTOMICI NA 5 mg 10 mg 15 mg 25 mg 15 mg 300 mg 600 mg 1200 mg 1500 mg 750 mg 100 mg 300 mg 400 mg 500 mg 1 gr
Esquemas de Tratamiento
Esquema I Casos Nuevos (Vírgenes de Tratamiento) Esquema II Casos previamente tratados Abandono de Tratamiento Fracaso al esquema I Esquema III Pediátrico
ESQUEMA I
Dos fases dosis diarias
Fase I Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Fase II Isoniacida Rifampicina
2 Meses 52 Dosis 4 Meses 104 Dosis 6 Meses Totales
ESQUEMA II
Tres fases dosis diarias
Fase I Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida estreptomicina
2 Meses 52 Dosis
Fase II Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Fase III Isoniacida Rifampicina Etambutol
1 Mes 26 Dosis 5 Meses 130 Dosis 8 Meses Totales
ESQUEMA III
Dos fases dosis diarias
Fase I Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Fase II Isoniacida Rifampicina
2 Meses 52 Dosis 4 Meses 104 Dosis 6 Meses Totales
ESTREPTOMICINA
INDICACIONES Tuberculosis Miliar Tuberculosis Meníngea Tuberculosis Enteroperitoneal Tuberculosis Pericardica
CONTROLES
Seguimiento Baciloscopico: Al final del: Segundo mes Tercer mes Cuarto mes Quinto mes Sexto mes DOTS: Directy Observed Treatment Short course Tratamiento Directamente Observado
Sí la importancia de una enfermedad para la humanidad se mide por el número de muertes que causa, la tuberculosis debe considerarse mucho más importante que las enfermedades infecciosas más temidas R. Koch, 1882
REACACION ADVERSA A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
FARMACOVIGILANCIA RAFAs (Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos)
Reacción Adversa. Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antituberculoso y que se produce a dosis utilizada normalmente en el ser humano Grupos de Riesgo:
Ancianos Desnutridos Gestantes y Puérperas Alcohólicos Insuficiencia Hepática o Renal Infección por VIH Tuberculosis diseminada o avanzada Tratamiento irregular Atopia
Leves : el paciente es capaz de realizar actividad normal. Y no requiere suspender el tratamiento
Moderadas: El paciente no es capaz de realizar actividad normal, debe permanecer en reposo y requiere suspender el tx en 2º nivel de atención
Graves :El paciente es incapaz de realizar actividad normal y requiere hospitalización y suspender el tx. Puede llevarlo a la muerte
ATENCIÓN DE RAFA’s DE ACUERDO A NIVEL RESOLUTIVO
RAFA LEVE
Reacción que no compromete el estado general del paciente
RAFA GRAVE
Reacción adversa que compromete el estado general del paciente y se manifiesta con alteración sistémica y hemodinámica
RAFA GRAVE
MEDICAMNETOS Cualquier fármaco Etambutol Rifampicina Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol Isoniacida REACCION ADVERSA CONDUCTA
Hospitalización Suspensión de todos los medicamentos.
Hipersensibilidad generalizada (síndrome Steven Jonson , Síndrome Lyell: necrólisis epidérmica).
Neuritis óptica retrobulbar (alteración en el reconocimiento de colores sobre todo rojo y verde) Cambio de medicamentos.
Evaluación por equipo multidisciplinario Suspensión total y definitiva.
Evaluación por especialista.
Suspensión definitiva del medicamento Púrpura, hemólisis, insuficiencia renal aguda.
Hepatitis Convulsiones, poli neuropatía, síndrome psicótico Apoyo por especialista para manejo terapéutico: Internista, hematólogo, nefrólogo,UCI.
Suspensión tratamiento.
Identificación del fármaco.
Evaluar suspensión definitiva.
Evaluación por especialista Ajuste a dosis mínimas. Piridoxina 150mg/día.
Evaluación por especialista.
Efectos Adversos a los medicamentos antituberculosos, Drugs, 1982.
Toxicidad Oftalmológica
ETAMBUTOL Droga que afecta más comúnmente el nervio óptico.
• Dosis 15 ‐ 25 mg/ kg (TB MDR 25 mg/ kg/ 24 meses o más).
•Suspender o disminuir dosis: Dep. creat. < 30ml/min
Neuritis retrobulbar: Suspender el tratamiento definitivam ente.
Realizar evaluación visual mensualmente Educar al paciente a reportar cambios en la visión Sobretodo en niños
Multiplicación esporádica (10 3 – 10 5) durmientes recidivas Metabólicamente activos y crecimiento continuo
, (
10 7 – 10 9) Extracel, Contagiantes Resistencia Fracasos Inhibición acida (10 3 – 10 5) Intracel, recidivas Difícil eliminación,
39
Bacilos latentes Control por mec de defensa, Recaidas en inmunodef
R H Z RH 40
Fármacos de primera línea
FARMACO Z
50 ug/ml CIM 12ug
E
5ug/ml CMI 1ug/ml
S DOSIS EFECT SECD INTERACC ACCION H
0,2-0,8ug/ml CMI 0,025ug
R
7-8 ug/ml CIM< 0,2 ug 5mg/K max 300 10 mg/k 3/s Neuritis Hepatitis citotox 4-8sem Hipersensibil 10 mg/K max 600 10 mg/K 3/s Hepatitis colesta precoz Sind pseudoflu Purpura Fenitoina Inhibe anticon oral Quinidina 25-30 mg/K max 2g Hiperuricem Hepatitis coto-coles 15-20mg/k 30 mg/K 3/s 15 mg/K Neuritis optica Lesion VIII par Hipersensibilidad Bloqueante neuromusc Bactericida intra y extra celular Penetra a LCR Bactericida todas poblac Esterilizante Poco a LCR (infl) Bacterici intrac Esterilizante Bien a LCR Bacteriost intra y extra celular Poco LCR (infl) Bactericida extra celular Poco LCR (infl) 41
Grupos de riesgo para RAFA
Ancianos (cambios en el metabolismo) Desnutridos (higado graso, hipoalbuminemia) Gestantes y puerperas (higado graso, hipoalbuminemia) Alcoholicos Insuficiencia hepatica, Insuficiencia renal cronica Infeccion por VIH TB diseminada y avanzada Atopia y anemia Diabetes mellitus Antecedentes de RAFA en familiarees Pacientes que reciben tratamiento irregular para TB Pacientes que reciben ademas otras terapias 42
Natural.
RESISTENCIA
Mutaciones Primaria Paciente sin antecedentes de tratamiento previo Infectado por bacilos resistentes Adquirida o secundaria Mal tratamiento Monoresistencia Resistencia en vitro a un fármaco de 1ra línea Poliresistencia Resistencia en vitro a mas de un medicamento antituberculoso de primera línea
En america latina para el 2006 de 543 casos de TB-MDR, el 6% (32 casos) fueron TB-XDR Para el 2007 países como Brasil, Perú, Chile y Argentina ya tienten registrados por lo menos un caso de TB-XDR Bolivia esta Catalogada entre los países que tienen una MDR primaria (1-2.9%)?
TB-MDR confirmada Resistencia in Vitro como mínimo a Isoniacida y Rifampicina TBC-XDR Resistencia in Vitro a Isoniacida, Rifampicina y a uno de los 3 fármacos inyectables de segunda línea (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina) y a una fluorquinolona (Ciprofloxacina, Ofloxacina)
Paciente con tratamiento terminado y BK de egreso negativa Fallecido Fracaso terapéutico Paciente que BK persisten positivas o vuelven a ser positivas al 4to mes de tratamiento al esquema I y al 5to mes del esquema II Abandono Paciente que interrumpe su tratamiento por mas de 30 días