Transcript Tuberculosis (clase Farm. Verónica Curras)

Farmacología
antituberculosa
Farm. Verónica Curras – Hospital Muñiz - 2010
Drogas de Primera Línea
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Isoniazida (H)
Rifampicina (R)
Etambutol (E)
Pirazinamida (Z)
Estreptomicina (S)
ISONIAZIDA
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Específica para M tuberculosis
Inhibe la síntesis de ácidos micólicos del bacilo
(pérdida de viabilidad)
Metabolismo por acetilación e hidroxilación,
sujeto a polimorfismo genético.
Isoniazida - RAM
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Alteración hepática (semanas 4 a 8) con hepatitis
y necrosis
Mayor incidencia en personas mayores, pacientes
alcohólicos o asociación con otros fármacos
hepatotóxicos (R y Z)
 Si hay aumento de transaminasas x 5 se sugiere
suspender la medicación
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Isoniazida - RAM
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Alteraciones neurológicas:
Relacionadas con la depleción de vitamina B6
 Neuritis periférica
 Neuritis óptica
 Parestesia
 Encefalopatía tóxica
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Rifampicina
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ATB de amplio espectro
Inhibe la síntesis de ARN, alterando los
ribosomas de los bacilos.
Administrar en ayunas, el alimento reduce la
velocidad y cantidad absorbida
Fuerte inductor enzimático
Rifampicina - RAM
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Alteraciones gastrointestinales
Erupción cutánea
Dolores musculares/articulares
Alteraciones hepáticas
Anemia hemolítica
Las secreciones pueden teñirse de rojo / naranja
Rifampicina – Interacciones
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Disminuye las Cp de:
Anticonceptivos orales
 Anticoagulantes orales
 Hipoglucemiantes
 Digoxina
 Itraconazol
 Inhibidores de proteasa
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Etambutol
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Bacteriostático (inhibición síntesis de ARN)
Desarrollo lento de resistencia
Se excreta principalmente sin metabolizar
Alta eficacia en cepas R a H y R
Etambutol - RAM
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Baja toxicidad
Reacciones de hipersensibilidad
Con dosis > 15 mg/kg: neuritis retrobulbar con
disminución de la agudeza visual
Estreptomicina
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Aminoglucósido, bacteriostático
Inhibe la síntesis de proteínas
Actúa sobre los bacilos de localización
intracelular
Administración intramuscular
Pirazinamida
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Bactericida en medio ácido: eficacia máxima en
bacilos de localización intracelular
RAM: hepatotoxicidad dosis dependiente,
artralgias, fiebre, fotosensibilidad, hiperuricemia
Fármaco
Dosis/día
Presentación
Observaciones
Isoniazida
5 mg/kg/día
comprimidos 100 y 300 mg
no administrar con alimentos
10/mg/kg/día
cápsulas 300 mg
no administrar con alimentos
Rifampicina
jarabe 20 mg/ml
Etambutol
20 mg/kg/día
comprimidos 400 mg
Pirazinamida
25 mg/kg/día
comprimidos 250 mg
Estreptomicina
15 mg/kg/día
fco amp 1 gr.
Resistencia a tuberculostáticos
Multirresistencia (TB MR):
TBC producida por cepas resistentes a Isoniazida y
Rifampicina
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Extremadamente resistente (TB XDR)
TBC: resistencia añadida a alguna fluoroquinolona
y a una droga inyectable de 2° línea.
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Drogas de Segunda Línea
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Quinolonas
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Levofloxacina
Ciprofloxacina
Ofloxacina
Moxifloxacina
Etionamida
Cicloserina
PAS
Aminoglucósidos
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Amikacina
Kanamicina
Quinolonas
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Indispensables para tratamiento de TB MR
Moxifloxacino es la que tiene mayor actividad contra M
tuberculosis
Mayor experiencia con Levofloxacina en TB MR
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Levofloxacina
Ciprofloxacina
Ofloxacina
Moxifloxacino
Quinolonas
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Inhiben la ADN girasa (enzima que prepara el
ADN para la transcripción, bloqueando su
síntesis
Buena absorción p.o., no alterada por alimentos.
Metabolismo: Ofloxa y Levofloxa se eliminan
sin metabolizar (ajustar en IR)
Quinolonas - RAM
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Molestias GI
Alteraciones hematológicas
Aumento de transaminasas
Cristaluria
Acumulación en cartílago articular (tendinitis)
Evitar su uso en niños y adolescentes, IH o IR
graves,
Fármaco
Dosis Diaria
Presentación
Cipro
1000 - 1500
mg/día
comp 500 mg
600 - 800
mg/día
comp 200 y 400 mg
500 mg/día
comp 500 mg y amp
500 mg
400 mg/día
comp 400 mg
Ofloxa
Levofloxa
Moxifloxa
Observaciones
no administrar con
antiácidos, ajustar
dosis en IR
Etionamida
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Derivado del Ac. Isonicotínico
Administración p.o., metabolismo hepático
Uso limitado por alta incidencia de RAM:
alteraciones GI, neurológicas, hepatotoxicidad
Dosis: 15 mg/kg/día
Presentación: comp 250 mg
Cicloserina
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Inhibe la síntesis de pared bacteriana
Buena absorción oral
RAM neurológicas: crisis convulsivas,
alteraciones visuales, temblores
RAM psiquiátricas: reacciones psicóticas en
hasta 10% de los pacientes
Dosis: 10 – 15 mg/kg/día
Presentación: Cáp 250 mg
P.A.S.
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Derivado del ac. Salicílico
Bacteriostático débil selectivo para M
tuberculosis
Asociado a H y S retrasa el desarrollo de
resistencia
RAM gastrointestinales muy frecuentes
Dosis: 200 mg/kg/día (max: 12 gr/día)
Presentación: comp 1 gr.
Aminoglucósidos
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Amikacina: sustituto de S en casos de
Resistencia, aunque tiene mayor toxicidad
Kanamicina: menor actividad que amikacina
Presentan resistencia cruzada
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RAM: ototoxicidad, nefrotoxicidad
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Otros Fármacos
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Linezolid: activa in vivo contra especies de
micobacterias. Uso limitado por escasa
experiencia y toxicidad a largo plazo
(hematológicos y neurológicos)
Clasificación jerárquica de los fármacos antituberculosos
según OMS
Grupo Grupo Terapéutico
Fármaco
1
Isoniacida
Antituberculosos orales primera línea
Rifampicina
Etambutol
Pirazinamida
2
Antituberculosos inyectables
Estreptomicina
Kanamicina
Amikacina
Capreomicina
3
Fluoroquinolonas
Ofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Grupo Grupo Terapéutico
Fármaco
4
Ethionamida
Antituberculosos orales segunda línea
Protionamida
Cicloserina
Terizidona
PAS
5
Agentes con un rol poco claro en el
tratamiento
Clofazimine
Linezolid
Amoxicilina/Clavulani
co
Thioacetazona
Imipenem/Cilastatina
Claritromicina
Altas dosis isoniacida
Esquema de Tratamiento para TBC MDR según OMS
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Paso 1: Utilizar algún fármaco del grupo 1 que sea seguro (pirazinamida, etambutol), si un agente
de primera línea tiene alta probabilidad de resistencia, no debe usarse.
Paso 2: Más un fármaco inyectable del grupo 2 (kanamicina, amikacina, capreomicina o
estreptomicina), agregar el agente inyectable sobre la base de su sensibilidad y el historial de
tratamiento, evitar en lo posible estreptomicina debido a las altas tasas de resistencia y a la mayor
incidencia de ototoxicidad.
Paso 3: Mas una Fluoroquinolona ( Levofloxacina, moxifloxacina y ofloxacina), añadir teniendo
en cuenta la sensibilidad y el historial de tratamiento. En los casos en los que hay resistencia a
ofloxacina o sospecha de XDR-TB utilizar una fluoroquinolona de última generación.
Paso 4: Agregar un agente bacteriostático de segunda linea oral del grupo 4 ( PAS, cicloserina,
terizadone, etionamida, protionamida), Agregar hasta que haya al menos cuatro drogas que sean
efectivas, esto esta basado en tratamientos previos realizados por el paciente, perfil de efectos
adversos y costo.
Paso 5: Considerar el uso de alguna droga alternativa del grupo 5 (Clofazimina, Linezolid,
Amoxicilina-Clavulánico, altas dosis de isoniacida, Claritromicina, Imipenem-Cilastatina,
En caso de no encontrar cuatro drogas efectivas para el tratamiento entre los grupos 1-4 se
sugiere utilizar al menos dos drogas del grupo 5 y consultar con un experto en el tratamiento de la
MDR-TB.
Management of MDR-TB : A field guide : A companion document to guidelines for programmatic management of drug-resistant
tuberculosis : integrated management of adolescent and adult illness (IMAI). WHO/HTM/TB/2008.402a
Esquema de Tratamiento para TBC XDR según OMS
1. Utilice cualquier fármaco del grupo 1 que pueden ser efectivo.
2. Use un agente de inyectables al cual la cepa es sensible y considere extender su uso
(12 meses o si es posible la totalidad tratamiento). Si la cepa es resistente a todos los
agentes inyectables, se recomienda utilizar uno que el paciente no ha utilizado nunca.
3. Utilice una fluoroquinolona de última generación como moxifloxacina.
4. Use todos los agentes del Grupo 4 que no se han utilizado ampliamente en un
régimen anterior o cualquiera que pueda ser efectivo.
5. Use dos o más agentes del Grupo 5.
6. Considere la posibilidad de altas dosis de tratamiento con isoniazida si la resistencia
de bajo nivel es documentada.
7. Considere la posibilidad de la cirugía adyuvante si hay enfermedad localizada.
8. Asegúrese de fuertes medidas de control de la infección.
9. Tratar el VIH.
10. Proporcionar una vigilancia global y adecuado soporte para facilitar una efectiva
adherencia.