Transcript PROGRAMA TUBERCULOSIS: CAPACITACIÓN

Dr. Frades Gallardo C
Medico S. Medicina. H. San Pablo.
Encargado Programa TBC IV región.
TRATAMIENTO
El tratamiento de TBC se fundamenta en los siguientes
grandes principios:
1. El conocimiento del bacilo y las características de su
crecimiento en el ser humano.
2. El conocimiento de los fármacos y su mecanismo de acción.
3. La asociación de fármacos para la evitar las selección de
resistencia.
4. Tratamientos prolongados para eliminar a todos los bacilos en
las diversas fases de crecimiento metabólico.
Características de Bacilo de Koch
1.
Parásito estricto; transmisión directa de persona a persona.
2.
No tiene toxicidad primaria conocida; puede vivir en
bacteriostasis por largo tiempo.
3.
Aerobio estricto, dependiente para su crecimiento de la Pp
O2.
4.
Lenta capacidad de multiplicación; 60 veces menor que la
del estafilococo.
5.
Virulencia variable; determina capacidad patógena diferente
y está determinado por su muy elevado y complejo
componente antigénico.
6.
Pared celular compleja; ácido grasos complejos (ácido
micolico) que determina su capacidad tintorial.
7.
Proteínas; determinan su capacidad de hipersensibilidad
retardada (PPD).
8.
Muy sensible al calor, a la luz solar y luz ultravioleta.
9.
Resistente al frío, a la congelación, a la desecación.
Los bacilos de Koch viven en diferentes condiciones en el
ser humano. Existen bacilos que viven en las cavidades en la
cual la población es de 107 – 109 donde las condiciones del
Ph y la presión de O2 son las ideales, se
localizan
extracelularmente y son las que provocan la resistencia si no se
eliminan en forma homogénea.
•
Gérmenes en fase de inhibición ácida, la población es de 103
– 105, son intracelulares, su crecimiento esta inhibido por el ph
ácido y por la deficiente oxigenación. Estos gérmenes al ser
metabólicamente poco activos hacen que los fármacos no
tengan gran facilidad de eliminarlos.
• Gérmenes en fase
de multiplicación esporádica es una
población de 103 – 105, viven el en caseum sólido.
Presentan largo período durmiente con ocasionales y
cortos períodos metabólicos por ello los fármacos pueden
eliminarlos en este período, son los responsables de la recaída
bacteriológica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de todas las formas de tuberculosis se basa en
la quimioterapia abreviada, asociada , supervisada y gratuita
(DOT/TAES), se efectuará en todos los establecimientos de
salud. De acuerdo a las normas, se distinguen en todos los
esquemas una fase diaria que puede ser administrada de
lunes a viernes o de lunes a sábado dependiendo del sistema
organizativo que se disponga, más que numero de días o
meses se debe hablar de dosis indicadas y recibidas; y de una
fase trisemanal la que debe administrarse los días
lunes ,
miercoles y viernes o
martes , jueves y sabado.
El médico del nivel primario de atención podrá indicar el
esquema de tratamiento a los pacientes VT y AT pulmonares
bacteriolgicamente cofirmados ; las tuberculosis sin
confirmación bacteriológica y las extra pulmonares, las TBC en
las VIH y las TBC en MDR deben ser derivadas al nivel
secundario de atención.,
MALA ASOCIACIÓN: Fracaso con resistencia bacteriana.
HIN
Drogas
RMP
SM
bactericidas
Bacilos en activa
multiplicación
(extracelulares y en
paredes cavitarias)
Buena asociación
Acción bactericida
(eliminación de bacilos
extracelulares)
Curación
permanente
RMP
Drogas
PZA
HIN
esterilizante
Bacilos en lenta
multiplicación
(intracelulares y en
lesiones caseosas
cerradas)
Tiempo suficiente
Acción esterilizante
(eliminación de bacilos
“persistente”)
TIEMPO INSUFICIENTE: Reactivación con bacilo sensible
ARSENAL FARMACOLÓGICO.
FÁRMACO
DOSIS
DIARIA
DOSIS
TRISEMAN
AL
DOSIS MAXIMA
ACCIÓN
Isoniacida (Hin – H )
5 mg/kg
10 mg/kg
400 mg dia
900mg trisemanal
Bactericida intra y
extracelular
Rifampicina (RMP - R)
10mg/k
(10-12)
10mg/kg
(10-12)
600 mg diario
600 mg trisemanal
Bactericida de todas
las poblaciones
Pirazinamida (PZA - Z)
25mg/kg
(20-30)
1500 mg diario
2500 mg trisemanal
Bactericida
intracelular
Etambutol (ETB - E)
15mg/kg
(15-20)
1200 mg diario
2000 mg trisemanal
Bacteriostático intra
y extracelular
Estreptomicina (SM –
S)
15 mg/kg
(12-18)
15(12-18)
1 gr < 50 años
500 mg>50 años
Bactericida
extracelular
Kanamicina(Kn-K)
15mg/kg
-
Bactericida
extracelular
Etionamida (ET)
15 mg/kg
-
Bacteriostático
Cicloserina
15 mg/kg
-
Bacteriostático
Moxifloxacino
400 mg dia
-
Bactericida
35(30-40)
30mg/kg
(25-35)
CARACTERÍSTICAS DE LOS
MEDICAMENTOS

HIN:
Sintetizado el año 1912, pero sólo en el año 1952 se
demuestra su actividad anti TBC.

Es la droga más bactericida.

Excelente absorción y difusión tisular por vía oral.

Actúa inhibiendo la síntesis de ácido micólico.

Bajo nivel de toxicidad.

Tiene interacciones con otros medicamentos.

Rifampicina:
Derivado semisintético de la Rifampicina B que se extrae de un
hongo el Estreptomices Mediterranei. Se sintetiza en el año
1966.
_Amplio espectro antibacteriano.
_Es la mejor droga esterilizante.
_Actúa inhibiendo una polimeraza bacteriana.
_Escasa toxicidad.
_Potente inductor del citocromo P-450.
_Frecuente interacción con otros medicamentos.

Pirazinamida:
Se descubrió el año 1952, sin embargo la síntesis del ácido
Pirazinoico se había logrado el año 1934.
_Actúa solo a PH ácido.
_Elevada tasa de mutantes resistentes naturales.
_Buena difusión en LCR.
_Acción esterilizante muy importante en ambientes ácidos.
_Interfiere con el metabolismo del ácido nicotídico.
_Difunde ampliamente en todo el organismo, incluyendo LCR.
_Tiene poca toxicidad.

Etambutol:
La gran ventaja de esta droga bacteriostática es prevenir la
aparición de resistencia a HIN y Rifampicina.
_Es bacteriostático.
_Actúa interfiriendo la síntesis de la pared bacteriana.
_Previene la aparición de resistencia a otras drogas (R-H).
_Buena tolerancia digestiva.

Estreptomicina:
Se aisló en enero del año 1944, se deriva de un hongo
Streptomyces Griseus
_Actúa a PH neutro o alcalino.
_Interfiere con la síntesis proteica.
_Sólo hay forma inyectable.
_ Frecuente toxicidad sobre el octavo par.
Esquemas de tratamiento
Se distinguen los siguientes Esquemas de Tratamiento:
 Esquema Primario: utilizado en casos nuevos o vírgenes a
tratamiento (VT) y en casos AT (ya sean recaídas o abandonos
reingresados, pero no en fracasos de tratamiento).
 Esquemas Especiales: empleados en casos VT o AT cuyo
estudio de susceptibilidad arroje resistencia a alguna droga de
primera línea y en situaciones clínicas especiales en las que no
puede usarse algún fármaco del esquema primario por
toxicidad.
 Los casos cuyo estudio de susceptibilidad a fármacos
demuestre resistencia a la Isoniacida y la Rifampicina, se
consideran MDR, y recibirán el Esquema Normado de
Retratamiento detallado posteriormente.
Esquema Primario
 Tanto los casos VT como los AT (recaídas y abandonos
recuperados, excluyendo los fracasos de tratamiento), con
tuberculosis pulmonar o extra pulmonar, con o sin
confirmación bacteriológica, recibirán el Esquema Primario:
2HRZE/4H3R3, con una duración de 6 meses.
Medicamento
Fase Diaria
50 dosis
2 meses – 10 semanas
Fase Trisemanal
48 dosis
4 meses – 16 semanas
Isonazida
300 mg
600 mg
Rifampicina
600 mg
600 mg
Pirazinamida
1500 mg
-
Etambutol
800 mg
-
En pacientes entre 45-70 Kg. Pacientes con pesos mayores o menores a
lo indicado, se deberá ajustar la dosis de acuerdo al peso
Esquema primario con dosis
fijas combinadas
Fase
Contenido del
comprimido
Diaria
HIN 75 mg
Numero de
comprimidos
Dosis
4
50
4
48
RMP 150 mg
PZA 400 mg
ETB 275 mg
Trisemanal
HIN 150 mg
RMP 150 mg
Para pacientes de entre 45 –70 Kg de peso
Principales cambios
 El Esquema Primario es para VT y AT (recaídas y abandonos







reingresados)
La fase intermitente es tres veces por semana, con aumento
del número de dosis a 48.
El Etambutol disminuye a 800mg en fase diaria
La Isoniacida disminuye a 600mg en fase intermitente.
Los pesos límites se modifican a 45 - 70 Kg (pesos mayores o
menores deben ajustarse)
Se elimina el esquema para casos sin confirmación
bacteriológica.
Se elimina el uso de Estreptomicina en los casos AT
Se elimina el Etambutol en fase intermitente en los AT
Tratamiento para paciente VT con bacteriología (-)
ESQUEMA PRIMARIO SIMPLIFICADO
Drogas
Fase diaria
50 dosis
Base bisemanal
32 dosis
isoniazida
300 mg
800 mg
rinfampicina
600 mg
600mg
pirazinamida
1500 mg
-----
Tratamiento de la tuberculosis en antes tratados
(recaídas, abandono recuperado BK+)
Droga
Fase diaria 1
25 dosis
Fase diaria 2
25 dosis
Fase bisemanal
56 dosis (7 meses)
isoniazida
300 mg
300 mg
800 mg
rinfampicina
600 mg
600 mg
600 mg
pirazinamida
1500 mg
1500 mg
----
etambutol
1200 mg
1200 mg
2400 mg
estreptomicina
750 mg
-----
-----
En mayores de 50 años estreptomicina 500 mg
Modificaciones al esquema
primario
 En caso que la baciloscopía se mantenga positiva a fines del
segundo mes de tratamiento, deberá continuarse con el
Etambutol en la segunda fase a dosis de 30mg/kg trisemanal,
hasta que se negativice la baciloscopía o se demuestre
sensibilidad a la Isoniacida.
 En casos especiales, como tuberculosis asociada a VIH,
enfermedad cavitaria muy extensa o demora en la
negativización de la baciloscopía en la muestra del segundo
mes de tratamiento, el médico especialista referente del
Programa podrá determinar la prolongación del tratamiento a
nueve meses.
Requerimientos
 Realizar estudio de susceptibilidad a fármacos a todos los
casos de TB.
 Capacidad de laboratorios para logística.
 Realizar estricto seguimiento bacteriológico con BK y
cultivo mensual.
 El esquema primario es de manejo de APS (capacitación
permanente)
 Se requiere coordinación efectiva para evaluación por BP
de referencia del Programa para evaluar resultado de
estudio de susceptibilidad a fármacos o persistencia de
BK positivas.
Esquemas especiales
 Usado cuando el esquema primario tiene que ser modificado
por RAM o resistencia a algún fármaco
 Estos esquemas especiales deberán ser indicados por el
neumólogo del nivel secundario referente del Programa.
Tipo de Caso
Esquema
Primera fase
Dosis Primera
fase
Esquema
Segunda fase
Dosis Segunda
fase
RAM – Resist. a
HIN
2RZE/7R3E3
50 dosis
RMP 600
ETB 1800
84
RAM a PZ
2HRE/7H3R3
50 dosis
RMP 600
HIN 600
84
RAM a ETB
2HRZS/4H3R3
50 dosis
RMP 600
HIN 600
48
RAM – Resist.
a RMP
Consultar con nivel Intermedio Hosp Cqbo  Nivel Central
Esquemas especiales
Tipo de Caso
Esquema
Primera fase
Dosis Primera
fase
Esquema
Segunda fase
Dosis Segunda
fase
SILICO TBC
2RHZE/7R3H3
50 dosis
RMP 600
ETB 1800
84
TBC/VIH
2HRzE/7H3R3
50 dosis
RMP 600
HIN 600
84
TBC-MENINGEA 2HRZS/4H3R3
50 dosis
RMP 600
HIN 600
48
Reacción Adversa a Medicamentos
LEVES
CONDUCTA
• Reacciones menores de piel.
• Uso de antiistamínico.
• Intolerancia digestiva.
• Uso de inhibidores, bomba de
protones.
• Inhibidores H2.
• Neuropatía periférica.
• Vigilar y administrar Piridoxina.
• Síndrome Flu.
• Observar, pasar RMP a diario.
• Compromiso hepático
asintomático: Elevación
transitoria de la Bili sin
compromiso celular.
• Observar y controlar.
Reacción Adversa a Medicamentos
MAYORES
CONDUCTA
• Hepatitis sintomática.
• Suspender Fármaco.
• Púrpura trombocitopénico.
• Suspender Fármaco
• Anemia Hemolítica.
• Suspender Fármaco
• Insuficiencia Renal.
• Suspender Fármaco
• Gota.
• Suspender Fármaco
• Trastornos Vestibulares.
• Suspender Fármaco
• Reacciones cutáneas graves de • Suspender Fármaco
hipersensibilidad.
• Neuritis Optica Retrobulbar
• Suspender Fármaco
Reacción adversa a medicamentos (RAM)
Hepatitis
1
HIN
Polineuropatías perisféricas
Reacciones alérgicas
Hepatitis
2
Pirazinamida
Hiperuricemia (Dolor articular, gota)
Reacciones alérgicas
Hepatitis
Ictericia
3
Rifampicina
Reacciones inmunológicas (
Alteraciones
Hematológicas,
Trombositopenia), Síndrome FLU,
reacciones alérgicas.
Reacciones alérgicas
4
Estreptomicina:
Toxicidad Renal
Toxicidad del octavo par
Parestecias Bucales
5
Etambutol
Neuritis Optica retrobulbar
Daño Renal
6
Kanamicina (Kn – K)
Daño Vestibular
Severos problemas gastrointestinales
Hepatitis
7
Etionamida (ET)
Alteraciones Psíquicas y Neurológicas
Ginecomastia e Impotencia
No administrar en el embarazo
Daño en esfera sicológica y neurológica
8
Cicloserina
Se elimina por el Riñ{on y se debe ajustar
la dosis en Insuficiencia Renal
ARSENAL FARMACOLÓGICO / EFECTOS
SECUNDARIOS.
FÁRMACOS
EFECTOS SECUNDARIOS
INTERACCIÓN CON OTROS
MEDICAMENTOS
Neuritis
Isoniacida (Hin – H)
Hepatitis
FENITOINA
Reacciones de hipersensibilidad
Hepatitis
Hipersensibilidad Cutánea
Rifampicina (RMP - R).
Anticonceptivos Orales
Púrpura Trombocitopénica
Anemia Hemolítica
Kinidina
Falla Renal
Anticoagulantes Orales
Síndrome de FLU
Hipoglicemiante
FÁRMACOS
EFECTOS SECUNDARIOS
INTERACCIÓN CON OTROS
MEDICAMENTOS
Hperuricemia
Pirazinamida (PZA - Z)
Hepatitis
Altralgia
Etambutol (ETB - E)
Neuritis Optica
Lesión del Octavo par
Estreptomicina (SM – S)
Falla Renal
Lesiones de hipersensibilidad
Bloqueantes
neuromusculares
Grupos de riesgo de padecer RAM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ancianos
Desnutridos
Gestantes y Puérperas.
Alcohólicos.
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia Renal crónica.
VIH.
Atopía.
Anemia.
Diabetes Mellitus.
Pacientes polimedicados.
Antecedentes de RAM previa.
Tratamiento de TBC irregulares.
ESQUEMAS ESPECIALES.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Meningitis TBC: SHRZ diario por 50 dosis, H3R3
bisemanal por 48 dosis (4 meses).
Silico tuberculosis: Esquema primario prolongando a la
segunda fase a 7 meses: 2HRZE (50 dosis) 7H3R3 (84 dosis).
Insuficiencia Hepática descompensada: HSE diario por 50
dosis, 10H3S3 (120 dosis).
Insuficiencia Renal: Se utilizarán los esquemas primarios o
secundarios según corresponda ajustando las dosis al grado de
IR especialmente para el Etambutol y Estreptomicina las que
tiene eliminación renal.
Pacientes con peso extremo: pacientes con peso inferior a 45
o superiores a70kg
ajustar las dosis de acuerdo a dosis por kilo de peso.
USO DE CORTICOIDES.
Si bien los corticoides pueden interferir con el mecanismo de
defensa del organismo y reactivar o agravar una tuberculosis están
indicados en algunas formas de tuberculosis siempre asociado a
un buen esquema.
1.
Tuberculosis Meníngeas.
2.
Tuberculosis Miliar.
3.
Tuberculosis muy agudas o muy graves.
4.
Tuberculosis de las serosas.
5.
Tuberculosis que pueden obstruir conductos (ureteral).
6.
Para control de las reacciones de hipersensibilidad a drogas.
 Fracaso
Es un concepto bacteriológico y lo vamos a sospechar en los
pacientes que mantengan BK(+) al 4 mes de tratamiento o que
presentan BK(+) en dos controles seguidos después de haberse
negativizado por 2 meses; debe ser confirmado por cultivo,
mantener el tratamiento mientras llega el cultivo, si el cultivo
es positivo derivar a especialista.
 Recaída
Corresponde a la aparición de por lo menos 2 BK(+) en dos
exámenes separados en cualquier momento después del alta,
debe confirmarse por cultivo. No corresponde hacer el
diagnóstico de recaída por mayor compromiso radiológico o
del estado general del paciente.
 Abandono
Es la inasistencia continuada en la etapa diaria o bisemanal
por más de 4 semana periodo en el que deben hacerse todas
las acciones destinadas al rescate del paciente. Si se rescata
con BK(+) reiniciar con tratamiento correspondiente AT, y si se
rescata con BK (-) y si es antes de los 3 meses de abandonar
completar las dosis que faltan si el rescate es con BK(-)
después de los 3 meses de abandono controlar con BK y
cultivo cada 3 meses hasta completar 12 meses. No se deberá
reiniciar tratamiento sin confirmación bacteriológica.