Transcript Multidrogoresistenci..

MULTIDROGORESISTENCIA
Dr. Frades Gallardo C
Medico S. Medicina. H. San Pablo.
Encargado Programa TBC IV región.
Definición

Se define la MDR como la resistencia asociada al
HIN y RMP a la que se le pueden agregar otras
drogas.
Historia

Se inicia la quimioterapia en Tuberculosis en la
década de los 50, con el descubrimiento de la SM
(1944). Primero, luego el HIN y RMP.(1952 y
1966)

Pero el uso indiscriminado de estos
medicamentos durante este medio siglo ha
llevado a una selección de cepas MDR que en la
actualidad se estima en alrededor del 3%, y que
los AT puede llegar a un 15%.

Para el año 2007 la OMS estimó en 500.000 el
número de pacientes MDR.

En algunos lugares del mundo se han descrito
pequeñas epidemias de MDR y se teme que sea
un nuevo flagelo para la tuberculosis.
Objetivos de los programas
antituberculosos

1. Diagnosticar todos los tuberculosos bacilíferos
(70-90 %)

2. Curar todos los enfermos (85-95 %)

3. Prevenir el desarrollo de Resistencia bacteriana
(< 1 %)
Estrategias para prevenir la
tuberculosis resistente
1.
2.






Tratamiento abreviado totalemente
supervisado ( DOTS/TAES).
Identificar factores de riesgo para MDR:
Tratamientos previos.
Contacto con enfermos multiresistentes.
Inmigrantes.
Infectados VIH.
Drogadicto endovenoso.
Paciente en situación de calle.
Algunas definiciones
1.
2.
3.
Resistencia Natural:
Es la resistencia que
existe en toda población bacilar importante en
forma espontánea.
Resistencia Adquirida: Resistencia que
aparece en enfermos AT.
Resistencia Primaria o Inicial: Resistencia que
aparece en pacientes nunca AT, pero que han
sido contagiados por pacientes con resistencia
adquirida.
4.
Resistencia Transicional: Es la resistencia que
aparece en estudio de susceptibilidad al tercer
o cuarto mes de tratamiento en cultivos aislados
con escasas colonias. Se recomienda no hacer
estudios de susceptibilidad a cultivos positivos
con baja población bacilar.
5.
Resistencia Cruzada: Se refiere a la resistencia
que aparece frente a una droga nunca antes
usada pero que tiene una similitud con otra
previamente usada.
Ejemplo
Diferentes RMP entre sí.
Resistencia a quinolonas entre sí.
Resistencia a aminoglicócidos.
Tiacetazona con etionamida.
Clasificación de la Resistencia
Bacteriana
MDR:
Resistencia asociada a HIN y RMP
XMDR:
Resistencia ampliada a HIN y RMP más
aminoglicósidos o quinolona.
XXMDR:
Extremadamente o ampliamente resistente.
Población bacilar
estimada en las
diferentes lesiones
Bk (+)
107 – 109
Cavitaria
107 – 109
Infiltrado
Nódulos
Bacilos Necesarios
para que aparezca
un mutante
resistente
HIN
105 – 106
RMP
107 – 108
SM
105 – 106
EMB
105 – 106
104 – 107
104 – 106
Ganglios
104 – 106
PZA
102 – 104
TB Renal
107 – 109
QUINOLONAS
105 – 106
Frecuencia de mutantes por
poblacion bacilar
MEDICAMENTOS
ISONIAZIDA
RIFAMPICINA
MUTANTES x Nº DE
BACILOS
1 x 100.000 a 1.000.000
1x 1.000.000 o más
PIRAZINAMIDA
1 x 100.000
ETAMBUTOL
1 x 10.000
ESTREPTOMICINA
1x 100.000
ETIONAMIDA
1 x 10.000
Diagnóstico de Resistencia
Bacteriana
Se sospecha una MDR en :
 Frente a un fracaso al tratamiento.
 Frente a una recaída.
1.
En ambos casos hacer una historia detallada de
fármacos usados, tratando de encontrar una
historia de monoterapia encubierta, ya sea en
fase diaria o bisemanal.
2.
Estudio de susceptibilidad
Se solicitará este estudio en:




En todo paciente AT (recaídas, abandonos).
En todo paciente con fracaso bacteriológico.
En sospecha de contagio con bacilos MDR.
Cuando existe un brote de multidrogoresistencia.




En cultivos positivos al segundo mes de
tratamiento.
En las tuberculosis asociadas a VIH.
En tuberculosis en inmigrantes.
Estudio y vigilancia epidemiológica de
resistencia primaria.
Estudios de sensibilidad directos
1.


2.


Métodos fenotípicos
Nitrate Reductase Assay ( NRA).
Microscopic Observation Drug Susceptibility (MODS)
Métodos Genotípicos
Genotype MTBDR (genes rpoB y katG)
Genotype MTBDR plus (genes rpoB , katG y inhA)
Gen rpoB, la alteración de éste gen da resistencia a RMP.
Gen katG y gen inhA, dan resistencia a HIN.
INFORME DE SUSCEPTIBILIDAD
¿Por qué fracasa el tratamiento?









Monoterapia encubierta
Tratamiento irregular
Dosis subóptimas
Abandonos reiterados de tratamientos
Omisión de uno o más drogas
Insuficiente número de fármacos activos
Toxicidad a las drogas
Resistencia primaria inicial
Mala absorción del medicamento
Clasificación de pacientes con
probabilidad de multiresistencia
I. Muy alta probabilidad.
1.
Pacientes que han fracasado con dos
esquemas de tratamiento basado en HIN y
RMP. Enfermos crónicos.
II. Alta probabilidad.
1.
Exposición a caso TBC MDR.
2.
Fracaso del esquema primario.
III. Intermedia a baja probabilidad.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fracaso de tratamiento anti TBC en el sector privado.
Enfermos con BK (+) al segundo mes de tratamiento.
Recaídas y abandonos recuperados.
Contagios en instituciones con brotes o con alta
prevalencia de TBC MDR.
Vivir en áreas con alta prevalencia de TBC MDR
Historia de uso de droga de pobre o desconocida calidad.
Enfermos tratados con malos programas nacionales o
mal control de la tuberculosis.
Comorbilidades asociadas con mala absorción o diarrea.
Infección con VIH.
Magnitud del problema
La OMS estimó que el año 2000 existían en el
mundo 50.000.000 de personas infectadas por
TBC MDR
*Letonía
*Estonía
*India
*China
14.4%
10.2%
13.3%
11.3%
*Perú
*Chile
*Uruguay
2.5%
<0.5%
<0.2%
PRONOSTICO DE LA
TUBERCULOSIS RESISTENTE
• 1. Resistente a H-S
Curación
>95 %
• 2. Resistente a H-R (MDR-TB)
Curación
<50-70%
• 3. XDR
Curación
<30 %
• 4. XXDR
Curación
?
Principios generales de retratamiento
(Fracasos de tratamiento, resistentes y
crónicos)

Hospitalizar en un Centro Especializado

Estudio de Sensibilidad a todas las drogas empleadas

Indicar tratamiento diario y estrictamente supervisado
(DOTS/TAES)

Emplear 3 drogas nuevas o demostradamente
sensibles
Principios generales de retratamiento
(Fracasos de tratamiento, resistentes y
crónicos)



Incluir inicialmente un inyectable (aminoglucósido ).
Prolongar tratamiento a 18 a 24 meses.
No agregar NUNCA un solo fármaco a un esquema
ineficaz.
Tratamiento TBC - MDR
La indicación del Esquema de Retratamiento de la
TB-MDR y sus variaciones corresponde al Médico
Neumólogo del Nivel Secundario y será ratificada
por el Comité MDR del Nivel Central.
 Los controles de pacientes con MDR también serán
responsabilidad del neumólogo de referencia del
nivel secundario; se debe hacer una evaluación
trimestral que debe incluir evolución baciloscópica,
cultivos, peso, asistencia a tratamiento, evolución
radiológica.

Seguimiento médico de caso MDR
FECHA
TIPO DE
MUESTRA
BACILOSCOPÍA
CULTIVO
N° Y RES.
ESQUEMA
PREVIO
N° DOSIS
ADMIN.
REACCIONES
ADVERSAS
PESO
EVOLUCIÓN
RADIOLÓGICA
|° MES
2° MES
3° MES
4° MES
5° MES
Estudio de suceptibilidad
FECHA
TIPO DE MUESTRA /
´CÓDIGO
BACILOSCOPÍA
N° DE CULTIVO
RESULTADO DE CULTIVO
RESISTENTE A :
SENSIBLE A:
Esquema Normado de Retratamiento

Debe ser utilizado sólo en aquellos casos en los que
el estudio de susceptibilidad confirme que el
paciente presenta una TB-MDR.

Consiste en la asociación de tres fármacos de uso
excepcional, no empleados en el esquema primario:
kanamicina (K), etionamida (Et) y moxifloxacina (M),
además de dos fármacos de primera línea para los
cuales existe baja probabilidad de resistencia
adquirida: etambutol (E) y pirazinamida (Z).
Esquema de Retratamiento Normado
Farmacos
Fase inicial
diaria
Fase continuacion
diaria
KANAMICINA
750 mg**
-
ETHIONAMIDA
750 mg
750 mg
MOXIFLOXACINO 400 mg
400 mg
PIRAZINAMIDA
1500 mg
1500 mg
ETAMBUTOL
800 mg
800 mg
En pacientes de entre 45-65 Kg.
K: 500 mg en mayores de 50 años
Fases y Duración

La primera fase (KEtMEZ) deberá prolongarse hasta la
negativización del cultivo en dos muestras mensuales
consecutivas.

La segunda fase del retratamiento consistirá en la
administración diaria de Moxifloxacina, Etionamida,
Etambutol y Pirazinamida (EtMEZ), en las mismas dosis,
al menos por 12 meses una vez negativizado el cultivo.

El control del tratamiento se debe realizar incluyendo
una baciloscopía con cultivo, mensualmente, hasta el
final del tratamiento.
Modificaciones del esquema
de retratamiento
En el caso que se requieran variaciones en
el Esquema Normado de Retratamiento,
se deben remitir todos los antecedentes
del paciente para ser analizados por el
Comité MDR del Nivel Central, el cual
decidirá el esquema a seguir.