Transcript Manifestations cutanées du VIH (paramédicaux)

Manifestations cutanées du VIH
(paramédicaux)
(hors tumeurs et effets secondaires)
Prof. O. Bouchaud
Introduction
• Concernent 90% des PVVIH
• Souvent la première manifestation clinique
liée au VIH
• Différentes pathologies selon le degré
d’immunosuppression
• Marqueurs de la progression du VIH
• D’origine infectieuse, inflammatoire ou
tumorale
Manifestations cutanées et degré
d’immunosuppression
200<CD4<500:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zona limité (1 à 2 dermatomes),
Herpès récidivant
dermatite séborrheique,
psoriasis,
verrues,
Prurigo limité
Onychomycose (mycose des ongles),
infections bactériennes récurrentes,
candidoses cutanéo-muqueuses
CD4<200:
• Ceux déjà vus +:
•
•
•
•
herpès chronique,
molluscum contagiosum,
prurigo diffus
photodermatose
• Rare : infections à mycobacteries,
angiomatose bacillaire, mycoses
systémiques,
CD4<50
• Tous les autres
+
• présentations atypiques d’infections
opportunistes
–
–
–
–
–
–
herpès chronique extensif ulcérant
Varicelle –zona chronique extensif
mycobactérie atypique,
Cryptococcose cutanée
gale croûteuse
…
Différents mécanismes d’affections
cutanées
1) Primo-infection VIH
2) infections/manifestations opportunistes
- virus
- bactéries
- champignons
3) Dermatoses associées au VIH
IST++
Approche syndromique
Description des lésions cutanées
• Prurit, douleur
• Élément: macule, papule, nodule, vésicule,
pustule, bulle
• étendue des lésions
• Topographie
• Évolution
• Effet du TTT
Papules
macule
Prurit
Vésicules
Pustules
Tumeurs
Croûtes, cicatrices
Cas clinique 1
• Dépistage volontaire: homme de 28 ans,
marié, rapport à risque 15 jours
auparavant.
• Signale une fièvre et un syndrome
pseudo-grippal évoluant depuis 3 jours.
• Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à
l’examen clinique ?
• Le patient revient vous voir 3 mois plus
tard pour une éruption des plantes et
des paumes. L’éruption pour laquelle il
vous avait consulté auparavant a
disparu spontanément.
• Voici sa nouvelle éruption
Syphilis
•
•
•
•
IST associée au VIH (transmission idem)
chancre peut passer inaperçu
!! Lésions cutanéo-muqueuses contagieuses (gants)
TTT:
– Extencilline: 2,4 M UI en une injection IM
– En cas d’allergie: doxycycline 100mgX2 pendant 15 jours
Cas clinique 2
• Homme de 35 ans, séropositivité connue
depuis 6 ans, non traité
• Consulte pour éruption depuis 1 mois au
niveau du visage, non prurigineuse
• Signale d’autre part une fièvre et une asthénie
depuis 2 semaines
DESCRIPTION :
• Papules ombiliquées, prédominant au niveau
du visage,, parfois ulcérées
• Dtic différentiel : molluscum
• Diagnostic: cryptococcose cutanée
• Que devez-vous faire systématiquement au
vu de ce diagnostic?
• Une ponction lombaire pour recherche d’une
méningite frustre
• 10% des cryptococcoses méningées ont une
localisation cutanée
• TTT : cf cryptococcose méningée
Cas clinique 3
• Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans,
non traitée, non suivie
• Consulte pour lésions prurigineuses évoluant
depuis 1 an
Description:
grands placards érythémato-squameux,
à desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans,
avec intervalles de peau saine.
Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau
des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc
Diagnostic: dermatophytose
disséminée de la peau glabre
Élément à rechercher: onyxis,
si présent au niveau des pieds,
probablement CD4<100
Mycoses cutanées
• différents types
• Fréquents
• Dermatophytoses ++
• Traitement: antimycosique (kétoconazole ou
autres) topique
Cas clinique 4
• Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans,
non traitée
• Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées
évoluant depuis 5 semaines
 Quel est votre diagnostic ?
 Quel traitement proposez-vous ?
 Classification OMS?
Herpès génital chronique
•Déficit immunitaire important (< 100 ou 50
T4)
• douloureux ++
• Traitement
•attaque par aciclovir 200mgX5
par jour pendant 5 à 10 jours
(jusqu’à disparition des lésions)
•Antalgiques
•Traitement entretien: 200mg X 4 par jour
pendant 1 mois
•Débuter ARV car stade IV OMS
HSV
Herpès (HSV)
- Éruption
vésiculeuse en bouquet,
non spécifique VIH
récidivante
- Forme cutanéo-muqueuse
ulcérante,
chronique extensive, confluent,
pas de résolution spontanée (ou
très lente)
spécifique
VIH
(stade
avancé)
Cas clinique 5
• Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans,
non traité, CD4 non disponible
• Consulte pour lésions au niveau du visage et
autour du pubis
Molluscum contagiosum
lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre,
couleur peau, prédominant au visage et en
région pubaire
Molluscum contagiosum
•Poxvirus
•Petites papules ombiliquées
•Nombre variable
•Face et régions génitales
•Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée
•Fréquence, nombre et extension
•
avec importance déficit immunitaire
•Traitement: ablation à la curette
Cas clinique 6
• Femme de 25 ans, sans antécédents,
consulte pour douleurs thoraciques et
éruption depuis 48 heures
Zona (thoracique)
•
•
•
•
Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux,
distribution métamérique ++  unilatéral +++
douloureux (« brûlure », décharge électrique…)
très rare en Afrique avant VIH  demander sérologie
• Antalgiques : banal +/- neurotropes (rivotril…)
• acyclovir précoce si possible pour éviter douleurs postzostériennes
• classification OMS stade II
– Si diffus  varicelle-zona  stade IV OMS
Quelle est votre conduite à tenir si la lésion
est la suivante?
Atteinte oculaire avec risque de cécité
Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours
Cicatrices de zona thoracique
Pour chaque photo, donnez le
diagnostic et la classification OMS
correspondante
Aphtose VIH
• Infection virale (HSV)
•
• Stade II OMS si aphtose VIH récidivante
Verrues planes
Condylome buccal
Condylomata acuminata
Papillomavirus
- Condylomes vénériens
- Localisation ano-génitale
-Fréquence, nombre et extension
- + fréquent et extensif avec
importance déficit immunitaire
- Cancer du col ou anal
- Traitement: chirurgie, cryothérapie
Prurigo
• Fréquence +++ zone tropicale (30% patients)
• Prurit ++
• Lésions papulo-vésiculeuses érosives, diffuses
• Initialement face extension membres, symétriques
• Surinfection +++ des lésions de grattage
• TTT : antiseptiques locaux +/- corticoides locaux
• Stade OMS II
Dermite séborrhéique
•Fréquence ++ (30% pts)
•Non spécifique mais évocatrice VIH
•Chronique, extensive, récidivante
•Lésions érythémato-squameuses visage et cuir
chevelu
•Stade OMS II
•Traitement anti-mycosique (Kéconazole) topique
Psoriasis
• Pas d’augmentation de fréquence au cours du
VIH
• Mais: résistance au traitement habituel,
sensibilité aux ARV
Folliculite à
éosinophiles
• folliculite papulo-pustuleuse
stérile du VIH
• prurit féroce, poussées
Pathologies dermatologiques classantes
pour les stades OMS
II =>
•
•
•
•
•
•
Dermite séborrhéique
Prurigo
Onychomycose
Ulcérations buccales récurrentes
Chéilite angulaire
Zona dans les 5 dernières années
III =>
• Candidose buccale
• Leucoplasie chevelue langue
• pyomyosite
IV =>
•
•
•
•
Mycose disséminée
Mycobactérie disséminée
Kaposi
HSV chronique ou récidivant
Manifestations cutanées et degré
d’immunosuppression
200<CD4<500:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zona limité (1 à 2 dermatomes),
Herpès récidivant
dermatite séborrheique,
psoriasis,
verrues,
Prurigo limité
Onychomycose (mycose des ongles),
infections bactériennes récurrentes,
candidoses cutanéo-muqueuses
CD4<200:
• Ceux déjà vus +:
•
•
•
•
herpès chronique,
molluscum contagiosum,
prurigo diffus
photodermatose
• Rare : infections à mycobacteries,
angiomatose bacillaire, mycoses
systémiques,
CD4<50
• Tous les autres
+
• présentations atypiques d’infections
opportunistes
–
–
–
–
–
–
herpès chronique extensif ulcérant
Varicelle –zona chronique extensif
mycobactérie atypique,
Cryptococcose cutanée
gale croûteuse
…
Conclusion
• Utilité +++ des diagnostics cutanés pour
déterminer le statut immunitaire d’un
patient et ainsi pouvoir poser une
indication aux ARV en l’absence d’examens
complémentaires, ou proposer une
sérologie VIH
• Examen systématique peau et bouche