Transcript Gestion clinique de la co-infections VIH-tuberculose
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Hôpital Avicenne
Gestion clinique de la co-infection VIHtuberculose
Sarah Mattioni – Hôpital Avicenne – Université Paris 13
DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi
17 novembre 2011
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Objectifs
• Evoquer et poser le diagnostic
• Introduire le traitement antituberculose et le
antirétroviral
• Gestion des principaux effets indésirables
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PLAN
•
•
•
•
Quelques chiffres
Rappel histoire naturelle tuberculose
Présentation de la tuberculose chez le patient VIH
Traitement
Traitement antituberculose
Traitement antirétroviral
Traitement complémentaire
CTC
cotrimoxazole
Cas particuliers
Tuberculose MDR
Grossesse
Insuffisance rénale
Dysfonction hépatique
IRIS
• Prophylaxie
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TB et VIH
le duo maudit…
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I - Rappels épidémiologiques
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Infection à VIH
• ONUSIDA 2009
33.3 10^6 personnes vivant avec le VIH
1.8 10^6 DC liés au SIDA
Afrique Subasaharienne: 22.5.10^6 VIH, 1.3.10^6
DC
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Tuberculose
• 2.10^9 personnes infectées par la tuberculose
dans le monde (# 1/3 de la population
mondiale)
• Incidence BK dans le monde : > 9.10^6/ an
• 1.7.10^6 décès chaque année
• 80% des tuberculoses actives: dans les pays à
faibles ressources
Lawn SD, Lancet 2011
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VIH - BK
• 1/3 des personnes VIH+ co-infectées par le BK
• 8 à 10% développent une tuberculose maladie dans
l’année
• OMS, en 2007:
9.27 10^6 nouveaux cas de BK
1.37 million (14.8%) chez des patients HIV+
456 000 DC liés à la tuberculose chez les patients VIH
• Prevalence de l’infection à VIH en cas de tuberculose
50% à 80% en Afrique subsaharienne
2% à 15% dans les autres parties du monde
Swaminathan et al, CID 2010
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Afrique
•
•
•
•
11 % de la population mondiale
29 % des cas de BK
34 % des décès liés à la tuberculose
Seul continent où l’incidence de la tuberculose s’élève:
x 2 entre 1990 et 2005
• Prévalence BK > 300/100 000 personnes
• VIH 1ère cause de décès en Afrique
• BK chez VIH
– 1ère cause d’hospitalisation
– 1ère cause de DC (études autopsiques 30-40% des décès)
Chaisson RE, NEJM 2008
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Chaisson RE, NEJM 2008
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II- Histoire naturelle
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BK-VIH
Une association meurtrière
La plus fréquente des IO en Afrique
1ère cause de mortalité
déficit immunitaire
BK
réplication virale
Aggrave BK
déficit immunitaire
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Histoire naturelle de la tuberculose après contage
Pas d’infection
70 % PVVIH
90 % VIHExposition aux
BK
Maladie
tuberculose
précoce 5 à 10%
Infection
30 % PVVIH
10 % VIH Infection
latente 90 à 95%
Tuberculose
maladie
8-15%/an PVVIH
5-10% VIH -
Décès en
l’absence
de ttt
90% PVVIH
50% VIH -
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III - Présentation de la tuberculose
chez le patient séropositif pour le
VIH
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• Tuberculose infection opportuniste la plus
fréquente chez les VIH
• Surrisque de tuberculose à tous les stades de
l’infection à VIH
Patients sous HAART: 4.6 cas/100 pts années
Incidence x 10 par rapport aux séronégatifs
Naidoo K, Clinical and Developmental
Immunology 2011
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Tuberculose pulmonaire
• Symptomatologie classique (> 200 CD4): toux,
dyspnée, hémoptysie, fièvre, sueurs
nocturnes, amaigrissement…
• Mais présentation pauci à asymptomatique
fréquente en particulier si immunodéprimé
Sterling TR, CID 2010
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Toutes les présentations
radiologiques sont possibles
• Typique
200 CD4
Lobe supérieur, unilatéral, excavation
• Atypique
D’autant que patient immunodéprimé
Moins de formes cavitaires
Infiltrats interstitiels
Foyers alvéolaires uni/plurilobaires, systématisés
Lobes inférieurs
Normal (jusqu’à 22%)
Sterling TR, CID 2010
Keiper MD, Chest 1995
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CD4 20 /mm3
CD4 200/mm3
CD4 10 /mm3
Keiper MD, Chest 1995
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Fréquence des examens directs
négatifs
• Taux de positivité de l’examen direct : 40 - 50%
Densité bacillaire d’autant plus faible que immunodépression
importante (ED + si 10 000 BAAR/mL)
Moins de formes cavitaires
<< si miliaire => hémocultures, PBH
• Retard diagnostic
• Mortalité
VIH-BK avec ED - > ED +
VIH-BK avec ED - > BK non VIH avec ED VIH 2011, ed° Douin
Sterling TR, CID 2010
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Suspicion BK pulmonaire – VIH
Pays à ressources limitées - CAT Diagnostic
3 Examens microscopiques des crachats à 2 jours d’intervalle
(1 à J1, 2 J2)
Un examen direct positif
TB bacillifère
Traitement
(Isolement si possible*)
(*regrouper les pts BK+)
Examens directs négatifs
Radiographie pulmonaire
RP non contributive
RP évocatrice
TB non bacillifère Crachats et RP à répéter
après quelques jours
Traitement
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Tuberculose extrapulmonaire
• Plus fréquente:
40-80% chez VIH + / 10-20% chez VIH –
fréquence ↗ avec ↘ CD4
Le déficit immunitaire facilite le passage dans le sang
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Tuberculose extrapulmonaire
• Types d’atteinte:
Ganglionnaire: très fréquente
Atteintes séreuses
Génito-urinaire
Système nerveux central
Ostéoarticulaire
• Diagnostic histologique et microbiologique
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IV- Co-infection VIH – BK traitement
Traitement antituberculose
Traitement antirétroviral
Traitement complémentaire
Cas particuliers
IRIS
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1- Traitement anti-tuberculose*
Objectif
Molécules
Combinaison
Gestion des effets indésirables
(* antituberculeux)
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Objectif du traitement
antituberculose
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Objectif du traitement
antituberculose
1. Guérir le malade de sa tuberculose
2. Eviter le décès que peut entrainer une
tuberculose évolutive ou ses effets tardifs
3. Eviter les rechutes de la TB
4. Eviter le développement de
pharmacorésistances
5. Diminuer la transmission de la maladie à
d’autres personnes+++
OMS 2005
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Molécules
• Chez un sujet, la population de bacilles tuberculeux se compose:
o bacilles métaboliquement actifs, en multiplication continue dans les
cavités
o bacilles à l’intérieur de cellules, comme les macrophages
o bacilles semi-quiescents (persistants) ayant une activité métabolique
occasionnelle, par poussées
o bacilles quiescents disparaissant ou mourant d’eux-mêmes
Diversité des antituberculoses
Longueur du traitement antituberculose (car
destruction des bacilles semi-quiescents difficile)
OMS 2005
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Isoniazide, INH (H)
• Bactéricide IC et EC : détruit 90% de la
population bacillaire totale. Efficacité
maximale sur les bacilles métaboliquement
actifs, en multiplication continue
• 5 mg/kg/j
• Neuropathie, hépatotoxicité, troubles
psychiatriques
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Rifampicine, RMP (R)
• Inhibe ARN polymérase
• Bactéricide IC et EC, détruit les bacilles semiquiescents que l’INH n’atteint pas
• 10 mg/kg/j
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Rifampicine, RMP (R)
• Effets secondaires:
-Coloration des humeurs
-Troubles digestifs
-Hépatite
-Allergie
-Induction enzymatique interactions med.
-Prise intermittente : réaction d’hypersensibilité
avec Sd pseudogrippal, anémie hémolytique,
thrombopénie, IRA
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Pyrazinamide, PZA (Z)
• Bactéricide
• Détruit les bacilles IC en milieu acide, à
l’intérieur des cellules (macrophages)
• 25 mg/kg/j sans dépasser 1500 – 2000
mg/j
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Pyrazinamide, PZA (Z)
• Effets secondaires
-Hépatite, arthralgies
-Hyperuricémie
-(troubles digestifs, éruption cutanée)
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Ethambutol, EMB (E)
• Antimétabolite, bloque synthèse ARN
• Bactériostatique, EC
• 15mg/kg
• Arrêt si diminution vision, perception des
couleurs: NORB
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Gestions de effets indésirables
• Plus fréquents chez VIH (20-40%)
• Principalement dans les 2 premiers mois de
traitement
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Prurit, éruption cutanée
• Prurit:
- Rechercher autre cause (prurit préexistant ? ↔
VIH)
- Antihistaminique
- NB : prurit sine materia fréquent chez Africains
OMS 2005
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Prurit, éruption cutanée
• Si survenue d’une éruption:
Arrêt des antituberculoses jusqu’à disparition des
lésions
En cas de réaction grave: corticoïde (1mg/kg)
Réintroduction des antituberculoses
INH puis RMP puis PZA puis EMB puis SMY
A dose progressivement croissante sur 3 jours chacun
Parallèlement: prescription de 2 antiBK jamais
reçus selon possibilités locales
OMS 2005
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Hépatite
• Clinique (éducation du patient): vomissement, ictère,
syndrome confusionnel, hépatomégalie
• Si pas bilan hépatique réalisable: reprendre le ttt
antituberculose 2 S après la disparition de l’ictère
• Si Bilan hépatique:
-Transaminases < 3N : bilan hebdomadaire, vérifier
posologie /poids
-Transaminases: 3 -6 N => stop PZA, prolonger de 3 mois
la bithérapie
-Transaminases > 6N => arrêt du traitement => INH
ensuite repris à + faible dose (3 à 4 mg/kg) +/- ttt
alternatif si échec et si disponible
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• Si tuberculose menaçant le pronostic vital: le
temps de la suspension du traitement donner
SMY + EMB + quinolone (ex ofloxacine*) (non
hépatotoxique)
Si ce ttt poursuivi: durée 18 - 24 mois
* + fortes doses /dose pyogène
Recommandations OMS 2010
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VIH + et -: traitements identiques
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VIH + et -: traitements identiques
•
•
•
•
Isoniazide (H: 5 mg/kg/j)
Rifampicine (R: 10mg/kg/j)
Pyrazinamide (Z: 20mg/kg/j)
Ethambutol(E: 15mg/kg/j)
2HRZE/4HR
Guidelines OMS 2010
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VIH + et -: traitements identiques (2/2)
• Durée
Ttt de 6 mois
Certains experts recommandent
TB méningée: 9 - 12 mois (+/- SMY au lieu de EMB)
TB ostéoarticulaire: 9 mois
Guidelines OMS 2010
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Suivi
• Visite mensuelle: adapter dosage au poids du
patient, tolérance
• Contrôle crachats
M2
M5, M6 (si crachats négatifs M0, M2: arrêt du
suivi microbiologique)
Si crachats positifs à M2: les contrôler à M3
• Pas de suivi radiologique: inutile et dispendieux
• Contrôle BH souhaitable (mais pas obligatoire)
OMS 2010
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Efficacité du traitement antiBK chez le
patient VIH
• Quand ttt achevé: même évolution clinique,
radiologique ou microbiologique (sauf gain de
poids, plus faible en cas de séropositivité)
• Létalité
Supérieure : en Afrique sub-saharienne jusque 30% VIH+
vs 4-9% VIH Liée BK puis autres IO => cotrimoxazole
Létalité VIH+ ED - > ED+
• Taux de rechute un peu plus élevée chez VIH
certains ont proposé une prophylaxie postthérapeutique, allongement traitement: non validé
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2- Traitement anti rétroviral
Quel traitement?
Quand?
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Quel traitement?
• Rifamycines indispensables au traitement antiBK
RMP très puissant inducteur du Cyp450 => interaction
majeure avec IP et INNTI
Ne pas associer NVP ou IP avec RMP
(Rifabutine: Moins inductrice, Aussi efficace
Utilisable avec IP (↘ RBT, dosage)
Mais pas disponible et coût prohibitif)
• Pas d’interaction analogues nucléosidiques,
nucléotidiques et antiBK
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Traitement ARV de 1ère ligne en cas de
tuberculose
• 2 INTI + EFZ
• En préférant pour
INTI: AZT ou TDF + FTC ou 3TC
INNTI: EFZ
Moins d’interactions
! contre-indiqué T1 grossesse
si > 60 kg: discuter 800 mg/j , (dosage: non
disponibles en PED)
OMS 2010
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Si intolérance ou CI à EFV
• 3 INTI (AZT+3TC+ABC ou AZT+3TC+TDF)
– uniquement le temps de la CI ou au maximum le
temps du TTT anti-TB
– ne pas prolonger ce TTT après la TB +++
OMS 2010
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• Anti-intégrase
RMP ↘ raltégravir de 41-60% => ne pas utiliser
RBT-RAL: pas d’interactions mais pas de données
cliniques
• Anti-CCR5
RMP↘ 78% antiCCR5
Peut être proposé d’↗ maraviroc 600mgx2 mais
absence de données cliniques
Maraviroc et RBT: pas de données cliniques
CID 2010- Sterling
VIH Douin ed° 2011
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Quand les instaurer ?
• ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second
temps
Pas trop vite
- Cumul des effets indésirables
- Difficulté à identifier le médicament responsable en cas d’intolérance
- Interactions médicamenteuses
- Syndrome de restauration immunitaire
- Nombre important de comprimés (observance)
Mais pas trop tard ….
– Surmortalité (survenue d’autres IO)
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Earlier vs later start of ART in HIV-infected adults
with tuberculosis
Essai ouvert, prospectif, randomisé, multicentrique
Tuberculose-VIH avec CD4 ≤ 200CD4/mm3
661 pts, suivi médian 25 mois, CD4 médian 25/mm3, CV médiane: 5.64lg
D4T, 3TC, EFV puis NVP
Traitement précoce
2 semaines +/- 4 jours
59 DC/332 (18%)
IRIS x 2.51 (p <0.001)
Traitement tardif
8 semaines +/- 4 jours
90 DC /329 (27%), p 0.006
Bénéfice à Introduire précocement ARV si ≤ 200 CD4
Etude Camelia
Malgré le surrisque d’IRIS
Blanc FX
NEJM 2011
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Integration of antiretroviral therapy with
tuberculosis treatment (1/2)
• Etude ouverte, randomisée, contrôlée
• Inclusion: Afrique du Sud, 642 pts, tuberculose pulmonaire,
VIH+, CD4< 500/mm3
• CD4 médian 150/mm3, CV médiane:161 000 cp/mL
• DDI, 3TC, EFZ
Etude SAPIT
Abdool Karim SS
NEJM 2011
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Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis
treatment (2/2)
Ttt Précoce (4 1ères
semaines de ttt )
Ttt tardif (4 1ères
sem du ttt
d’entretien)
DC-AIDS incidence
Pts années (pa)
6.9/100
7.8/100
P = 0.73
Si < 50 CD4/mm3
8.5/100pa
26.3/100pa
p=0.06
Si ≥ 50 CD4/mm3
6.6/ 100pa
4.4/100pa
Incidence IRIS
20.1 /100pa
7.7 cas/100pa
p≤.001
Si < 50 CD4/mm3
46.8/100pa
9.9/100pa
P=0.01, RR=4.7
Si ≥ 50 CD4/mm3
15.8/100pa
7.2/100pa
P=0.02, RR=2.1
1 pt
p=.006
EI-changement ARV 10 pt
< 50 CD4 introduire rapidement ARV
> 50 CD4 introduction peut être différée (mais pas trop :
bras ttt séquentiel: majoration de la mortalité de 56%)
Etude SAPIT
Abdool Karim SS
NEJM 2011
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Timing of Antiretroviral Therapy
for HIV-1 Infection and Tuberculosis (1/2)
• Etude ouverte, randomisée, contrôlée,
multicentrique (26 centres, 4 continents)
• Critères inclusion: 809 pts, CD4 < 250/mm3
• Caractéristiques: CD4 médians 77/mm3, CV
médiane 5.43log
• 09-2006, 08-2009
• EFZ 600mg/j, TDF, FTC
• Critère de jgt principal : survie à S48 sans nouvel
évènement classant sida
Havlir D, NEJM 2011
Etude ACTG A5221
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Timing of Antiretroviral Therapy
for HIV-1 Infection and Tuberculosis (2/2)
Ttt Précoce ( 2
1ères semaines)
Ttt Tardif S8 –S12
DC-AIDS (%)
12.9
16.1
p =0.45
Si < 50 CD4/mm3
15.5
26.6
p= 0.02
Si ≥50 CD4/mm3
11.5
10.3
p=0.67
IRIS
11%
5%
p=0.02
EI grade 3 / 4 lié
IRIS
40%
47%
P=0.80
DC lié IRIS
0
0
CV < 400cp/mL S48
74%
74%
EI
18%
18%
- Introduction précoce des ARV est sans danger
- Si < 50 CD4 introduction précoce ↘ mortalité
Havlir D, NEJM 2011
Etude ACTG A5221
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Introduction des ARV: les
recommandations
OMS: ARV à introduire dans les 8 1ères
semaines
Françaises
=> Patients très immunodéprimés: début
possible à partir du 15eme jour du traitement
antiBK
Patients peu immunodéprimés, on peut
attendre un mois
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3-Traitement complémentaire
Corticoïdes
Cotrimoxazole
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CORTICOIDES
• TB meningée
• Pericardite tuberculeuse
• Indications pouvant être discutées :
OMS 2010
OMS 2005
Epanchement pleural tuberculeux important
Insuffisance surrénalienne
Miliaire hypoxémiante
Laryngite tuberculeuse (avec obstruction des voies respiratoires
menaçant la vie du sujet)
Réactions graves d’hypersensibilité aux antituberculoses
TB des voies urinaires (pour éviter les sténoses urétérales)
Hypertrophie ganglionnaire massive entraînant des compressions
• Posologie: 0.5 à 2 mg/kg/j
OMS 2005
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PLACE du COTRIMOXAZOLE en PED
• Essai randomisé contrôlé (cotrimoxazole vs
placebo), multicentrique, Abdidjan
• 10 - 1995, 04-1998
• 771 HIV+ avec TB pulmonaire bacillifère
• CD4 median: 317 /L (# 40% > 350 CD4, 60% <
350 CD4), âge median: 32 ans
• Suivi 10 mois
Wiktor SZ – Lancet 1999
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COTRIMOXAZOLE
TMP/SMX
800/160
Placebo
Reduction du
risque
N
386
385
Décès: n /
/100 pts
annees
51
13·8
86
25.4
56 %, p<0·001
Admission
hôpital
29
8.2
47
15
43%, p=0·02
Entérites
Septicémies
4
2
11
10
0.04
0.01
EI clinique
sévère / bio
12% / 8%
16% / 8%
Pas de
différence
Wiktor SZ – Lancet 1999
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=> Introduction du cotrimoxazole pour tout
patient séropositif pour le VIH ayant une
tuberculose
OMS 2005 et 2010
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4- Cas particuliers
Tuberculose MDR
Grossesse
Dysfonction rénale
Perturbation bilan hépatique
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Tuberculose Résistante (1)
• Définitions
Tuberculose multirésistante (MDR): bacille
résistant à au moins INH et RMP
Tuberculose ultrarésistante (XDR): MDR +
résistance FQ + résistante au moins 1 des 3
molécules injectables de 2nde ligne
(kanamycine, amikacine, capréomycine)
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Tuberculose Résistante (2)
• A l’échelle mondiale:
3 % pour les nouveaux cas
15% des pts préalablement traités
• Afrique:
Niveau les plus faibles de MDR (sauf Afrique
du sud), néanmoins: 6% des pts prétraités
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TB résistante
• En pratique, en routine, au Burundi et RDC
aucun moyen de savoir si souche résistante
(nécessité de cultures)
• ne peut être évoqué que si
– échec ou rechute si observance présumée bonne
– patient venant de pays à risque (Afrique du sud
++)
• les CAT suivantes ne sont données qu’à titre
indicatif
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Tuberculose Résistante (3)
Tuberculose Monorésistante
• Test de sensibilité impératif chez prétraités
• Resistance RMP => INH+EMB+FQ+PZA 2 mois puis INH+EMB+FQ au
total 12- 18 mois
• Resistance INH
-bas niveau :
*peu sévère : 5 mg/kg, inhémie, tt classique 6 mois
*formes sévères: laisser INH et ajouter FQ ou aminoside pendant
2 mois puis RH plus E ou Z ou FQ - 7 mois
-haut niveau :
*Formes peu sévères : RE 7 mois
*Sévères: ajout FQ ou aminoside ou laisser PZA toute la durée du
ttt
• Résistance PZA: 3 HRE/ 6 HR
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Tuberculose Résistante (4)
• MDR :
Au moins 4 molécules avec activité
TTT ne se conçoit qu’en milieu spécialisé
Durée ttt injectable au moins 6 mois (
au moins 4 mois après négativation culture)
Au total au moins 18 mois après
négativation des cultures (24 mois si
évolution chronique et forme extensive)
OMS 2010
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Grossesse
• Pas de Contre-indication aux anti BK de 1ère
ligne: INH, EMB, PZA*, RMP
– * CI du PZA à T1 abandonnée
• Sont contre-indiqués:
-Streptomycine (risque de surdité définitive de l’enfant)
-Médicaments de seconde intention: fluoroquinolones,
l’éthionamide et protionamide (tératogènes)
• Allaitement: pas de contre-indication pour les
antiBK
OMS 2005 et 2010
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• Concernant les ARV durant la grossesse:
EFZ+FTC+TDF (Atripla): autorisé après le 1er
trimestre
Si non: 3 INTI
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• A l’accouchement, prise en charge du nouveau
né:
Eliminer TB active
Puis INH 6 mois
Puis vaccination par le BCG
Concernant VIH (QS)
OMS 2010
• ! En pratique, quadrithérapie préférée par
pédiatre
• Supplémenter les femmes enceintes et allaitantes
en pyridoxine
OMS 2010
Slide 70
Dysfonction hépatique
• ALAT > 3 N: Eviter le PZA, en fonction de la
gravité de l’atteinte il est proposé:
Régime à 2 molécules hépatotoxiques:
INH, RMP, EMB : 9 mois
INH, RMP, SMY: 2 mois puis INH, RMP 6 mois
Régime à 1 molécule hépatotoxique:
INH, EMB, SMY: 2 mois puis INH et EMB 10 mois
Aucune molécule hépatotoxique:
SMY, EMB, FQ: 18–24 mois
OMS 2005 et 2010
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Insuffisance rénale
Antituberculoses:
• Traitement classique (2HRZE/4HR)
• Avec adaptation des posologies de PZA et EMB
• Eviter SMY (si necessaire adaptation posologie)
• Supplementation en pyridoxine si disponible
OMS 2010
Antirétroviraux (QS):
• Adaptation posologie TDF et FTC si clairance <
50mL/min
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IRIS
• Aggravation temporaire signes cliniques et
radiologiques après l’introduction des ARV
(dans les 3 1ers mois, médiane 2 S)
• Incidence 8 – 43%
• FDR: CV élevée, CD4 < 100/mm3, rapidité de
la ↘ CV, extension de la tuberculose,
précocité de l’introduction des ARV
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IRIS (2/2)
• Diagnostic d’élimination: exclure autres IO,
échec du traitement antiBK
• Régression spontanée des symptômes
• CAT :
Poursuite ARV sauf si pronostic vital menacé
Traitement symptomatique
Formes sévères (détresse respiratoire, atteinte
SNC): CTC 1.5 mg/kg-2S puis 0.75 mg/kg 2 S puis
arrêt
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V - Prophylaxie
Prophylaxie primaire
Prévention de l’exposition
Dépistage
Chimioprophylaxie
Prophylaxie secondaire
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• 4 méthodes de prévention de la tuberculose :
3Is et ART
Contrôle de l’infection (tuberculosis
Infection control): pratiques visant à réduire la
transmission de la TB dans les collectivités, familles
Intensified case finding (intensifier le dépistage des
cas de tuberculose)
Isoniazid preventive therapy (IPT)
ART
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Prophylaxie Primaire:
a - prévention de l’exposition
• TTT précoce +++ (= diagnostic précoce !!)
• Lors hospitalisation: (Isolement respiratoire)
et aération régulière de la chambre. Laissez les
portes fermées et les fenêtres ouvertes (BAAR
sensibles aux UV)
• (Masque pour soignants mais non réalisable
en général)
• Visite interdite aux immunodéprimés
OMS 2005
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b - Intensifier le dépistage des cas de
tuberculose
•Rechercher signes d’appel: Toux > 3 semaines,
perte de poids, fièvre ou sueurs nocturnes,
asthénie, anorexie
=> Dépistage BK crachats
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Prophylaxie Primaire:
c - chimioprophylaxie
• INH aux patients atteints d’une infection
latente par Mycobacterium tuberculosis pour
éviter l’évolution vers la tuberculose active
• Après avoir exclu la présence d’une
tuberculose active +++
– limite et difficulté de cette stratégie
Slide 79
c – chimioprophylaxie (2)
• Bénéfice démontré en zone de forte endémie
• IDR > 5mm chez les PVVIH non vaccinés, > 10
mm vaccinés
• INH 5 mg/kg – 9 mois
• Limites:
– risque de sélection de résistance si TB maladie
– bénéfice du TPI décroît après 1 à 2 ans en zone de
forte prévalence VIH
Yeni -2010
Slide 80
Reconstitution immunitaire = ARV
= Réduction de 67% (95% CI 61–73) de
l’incidence de la tuberculose dans les
pays de faible et haute endémie
tuberculeuse
Lawn SD – Lancet 2011
Slide 81
Conclusion
• Y penser
VIH => BK ET BK => VIH +++
Augmentation de l’incidence, gravité
La diagnostiquer peut être un challenge
• Une prise en charge délicate
Hôpital Avicenne
Gestion clinique de la co-infection VIHtuberculose
Sarah Mattioni – Hôpital Avicenne – Université Paris 13
DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi
17 novembre 2011
Slide 2
Objectifs
• Evoquer et poser le diagnostic
• Introduire le traitement antituberculose et le
antirétroviral
• Gestion des principaux effets indésirables
Slide 3
PLAN
•
•
•
•
Quelques chiffres
Rappel histoire naturelle tuberculose
Présentation de la tuberculose chez le patient VIH
Traitement
Traitement antituberculose
Traitement antirétroviral
Traitement complémentaire
CTC
cotrimoxazole
Cas particuliers
Tuberculose MDR
Grossesse
Insuffisance rénale
Dysfonction hépatique
IRIS
• Prophylaxie
Slide 4
TB et VIH
le duo maudit…
Slide 5
I - Rappels épidémiologiques
Slide 6
Infection à VIH
• ONUSIDA 2009
33.3 10^6 personnes vivant avec le VIH
1.8 10^6 DC liés au SIDA
Afrique Subasaharienne: 22.5.10^6 VIH, 1.3.10^6
DC
Slide 7
Tuberculose
• 2.10^9 personnes infectées par la tuberculose
dans le monde (# 1/3 de la population
mondiale)
• Incidence BK dans le monde : > 9.10^6/ an
• 1.7.10^6 décès chaque année
• 80% des tuberculoses actives: dans les pays à
faibles ressources
Lawn SD, Lancet 2011
Slide 8
VIH - BK
• 1/3 des personnes VIH+ co-infectées par le BK
• 8 à 10% développent une tuberculose maladie dans
l’année
• OMS, en 2007:
9.27 10^6 nouveaux cas de BK
1.37 million (14.8%) chez des patients HIV+
456 000 DC liés à la tuberculose chez les patients VIH
• Prevalence de l’infection à VIH en cas de tuberculose
50% à 80% en Afrique subsaharienne
2% à 15% dans les autres parties du monde
Swaminathan et al, CID 2010
Slide 9
Afrique
•
•
•
•
11 % de la population mondiale
29 % des cas de BK
34 % des décès liés à la tuberculose
Seul continent où l’incidence de la tuberculose s’élève:
x 2 entre 1990 et 2005
• Prévalence BK > 300/100 000 personnes
• VIH 1ère cause de décès en Afrique
• BK chez VIH
– 1ère cause d’hospitalisation
– 1ère cause de DC (études autopsiques 30-40% des décès)
Chaisson RE, NEJM 2008
Slide 10
Chaisson RE, NEJM 2008
Slide 11
II- Histoire naturelle
Slide 12
BK-VIH
Une association meurtrière
La plus fréquente des IO en Afrique
1ère cause de mortalité
déficit immunitaire
BK
réplication virale
Aggrave BK
déficit immunitaire
Slide 13
Histoire naturelle de la tuberculose après contage
Pas d’infection
70 % PVVIH
90 % VIHExposition aux
BK
Maladie
tuberculose
précoce 5 à 10%
Infection
30 % PVVIH
10 % VIH Infection
latente 90 à 95%
Tuberculose
maladie
8-15%/an PVVIH
5-10% VIH -
Décès en
l’absence
de ttt
90% PVVIH
50% VIH -
Slide 14
III - Présentation de la tuberculose
chez le patient séropositif pour le
VIH
Slide 15
• Tuberculose infection opportuniste la plus
fréquente chez les VIH
• Surrisque de tuberculose à tous les stades de
l’infection à VIH
Patients sous HAART: 4.6 cas/100 pts années
Incidence x 10 par rapport aux séronégatifs
Naidoo K, Clinical and Developmental
Immunology 2011
Slide 16
Tuberculose pulmonaire
• Symptomatologie classique (> 200 CD4): toux,
dyspnée, hémoptysie, fièvre, sueurs
nocturnes, amaigrissement…
• Mais présentation pauci à asymptomatique
fréquente en particulier si immunodéprimé
Sterling TR, CID 2010
Slide 17
Toutes les présentations
radiologiques sont possibles
• Typique
200 CD4
Lobe supérieur, unilatéral, excavation
• Atypique
D’autant que patient immunodéprimé
Moins de formes cavitaires
Infiltrats interstitiels
Foyers alvéolaires uni/plurilobaires, systématisés
Lobes inférieurs
Normal (jusqu’à 22%)
Sterling TR, CID 2010
Keiper MD, Chest 1995
Slide 18
CD4 20 /mm3
CD4 200/mm3
CD4 10 /mm3
Keiper MD, Chest 1995
Slide 19
Fréquence des examens directs
négatifs
• Taux de positivité de l’examen direct : 40 - 50%
Densité bacillaire d’autant plus faible que immunodépression
importante (ED + si 10 000 BAAR/mL)
Moins de formes cavitaires
<< si miliaire => hémocultures, PBH
• Retard diagnostic
• Mortalité
VIH-BK avec ED - > ED +
VIH-BK avec ED - > BK non VIH avec ED VIH 2011, ed° Douin
Sterling TR, CID 2010
Slide 20
Suspicion BK pulmonaire – VIH
Pays à ressources limitées - CAT Diagnostic
3 Examens microscopiques des crachats à 2 jours d’intervalle
(1 à J1, 2 J2)
Un examen direct positif
TB bacillifère
Traitement
(Isolement si possible*)
(*regrouper les pts BK+)
Examens directs négatifs
Radiographie pulmonaire
RP non contributive
RP évocatrice
TB non bacillifère Crachats et RP à répéter
après quelques jours
Traitement
Slide 21
Tuberculose extrapulmonaire
• Plus fréquente:
40-80% chez VIH + / 10-20% chez VIH –
fréquence ↗ avec ↘ CD4
Le déficit immunitaire facilite le passage dans le sang
Slide 22
Tuberculose extrapulmonaire
• Types d’atteinte:
Ganglionnaire: très fréquente
Atteintes séreuses
Génito-urinaire
Système nerveux central
Ostéoarticulaire
• Diagnostic histologique et microbiologique
Slide 23
IV- Co-infection VIH – BK traitement
Traitement antituberculose
Traitement antirétroviral
Traitement complémentaire
Cas particuliers
IRIS
Slide 24
1- Traitement anti-tuberculose*
Objectif
Molécules
Combinaison
Gestion des effets indésirables
(* antituberculeux)
Slide 25
Objectif du traitement
antituberculose
Slide 26
Objectif du traitement
antituberculose
1. Guérir le malade de sa tuberculose
2. Eviter le décès que peut entrainer une
tuberculose évolutive ou ses effets tardifs
3. Eviter les rechutes de la TB
4. Eviter le développement de
pharmacorésistances
5. Diminuer la transmission de la maladie à
d’autres personnes+++
OMS 2005
Slide 27
Molécules
• Chez un sujet, la population de bacilles tuberculeux se compose:
o bacilles métaboliquement actifs, en multiplication continue dans les
cavités
o bacilles à l’intérieur de cellules, comme les macrophages
o bacilles semi-quiescents (persistants) ayant une activité métabolique
occasionnelle, par poussées
o bacilles quiescents disparaissant ou mourant d’eux-mêmes
Diversité des antituberculoses
Longueur du traitement antituberculose (car
destruction des bacilles semi-quiescents difficile)
OMS 2005
Slide 28
Isoniazide, INH (H)
• Bactéricide IC et EC : détruit 90% de la
population bacillaire totale. Efficacité
maximale sur les bacilles métaboliquement
actifs, en multiplication continue
• 5 mg/kg/j
• Neuropathie, hépatotoxicité, troubles
psychiatriques
Slide 29
Rifampicine, RMP (R)
• Inhibe ARN polymérase
• Bactéricide IC et EC, détruit les bacilles semiquiescents que l’INH n’atteint pas
• 10 mg/kg/j
Slide 30
Rifampicine, RMP (R)
• Effets secondaires:
-Coloration des humeurs
-Troubles digestifs
-Hépatite
-Allergie
-Induction enzymatique interactions med.
-Prise intermittente : réaction d’hypersensibilité
avec Sd pseudogrippal, anémie hémolytique,
thrombopénie, IRA
Slide 31
Pyrazinamide, PZA (Z)
• Bactéricide
• Détruit les bacilles IC en milieu acide, à
l’intérieur des cellules (macrophages)
• 25 mg/kg/j sans dépasser 1500 – 2000
mg/j
Slide 32
Pyrazinamide, PZA (Z)
• Effets secondaires
-Hépatite, arthralgies
-Hyperuricémie
-(troubles digestifs, éruption cutanée)
Slide 33
Ethambutol, EMB (E)
• Antimétabolite, bloque synthèse ARN
• Bactériostatique, EC
• 15mg/kg
• Arrêt si diminution vision, perception des
couleurs: NORB
Slide 34
Gestions de effets indésirables
• Plus fréquents chez VIH (20-40%)
• Principalement dans les 2 premiers mois de
traitement
Slide 35
Prurit, éruption cutanée
• Prurit:
- Rechercher autre cause (prurit préexistant ? ↔
VIH)
- Antihistaminique
- NB : prurit sine materia fréquent chez Africains
OMS 2005
Slide 36
Prurit, éruption cutanée
• Si survenue d’une éruption:
Arrêt des antituberculoses jusqu’à disparition des
lésions
En cas de réaction grave: corticoïde (1mg/kg)
Réintroduction des antituberculoses
INH puis RMP puis PZA puis EMB puis SMY
A dose progressivement croissante sur 3 jours chacun
Parallèlement: prescription de 2 antiBK jamais
reçus selon possibilités locales
OMS 2005
Slide 37
Hépatite
• Clinique (éducation du patient): vomissement, ictère,
syndrome confusionnel, hépatomégalie
• Si pas bilan hépatique réalisable: reprendre le ttt
antituberculose 2 S après la disparition de l’ictère
• Si Bilan hépatique:
-Transaminases < 3N : bilan hebdomadaire, vérifier
posologie /poids
-Transaminases: 3 -6 N => stop PZA, prolonger de 3 mois
la bithérapie
-Transaminases > 6N => arrêt du traitement => INH
ensuite repris à + faible dose (3 à 4 mg/kg) +/- ttt
alternatif si échec et si disponible
Slide 38
• Si tuberculose menaçant le pronostic vital: le
temps de la suspension du traitement donner
SMY + EMB + quinolone (ex ofloxacine*) (non
hépatotoxique)
Si ce ttt poursuivi: durée 18 - 24 mois
* + fortes doses /dose pyogène
Recommandations OMS 2010
Slide 39
VIH + et -: traitements identiques
Slide 40
VIH + et -: traitements identiques
•
•
•
•
Isoniazide (H: 5 mg/kg/j)
Rifampicine (R: 10mg/kg/j)
Pyrazinamide (Z: 20mg/kg/j)
Ethambutol(E: 15mg/kg/j)
2HRZE/4HR
Guidelines OMS 2010
Slide 41
VIH + et -: traitements identiques (2/2)
• Durée
Ttt de 6 mois
Certains experts recommandent
TB méningée: 9 - 12 mois (+/- SMY au lieu de EMB)
TB ostéoarticulaire: 9 mois
Guidelines OMS 2010
Slide 42
Suivi
• Visite mensuelle: adapter dosage au poids du
patient, tolérance
• Contrôle crachats
M2
M5, M6 (si crachats négatifs M0, M2: arrêt du
suivi microbiologique)
Si crachats positifs à M2: les contrôler à M3
• Pas de suivi radiologique: inutile et dispendieux
• Contrôle BH souhaitable (mais pas obligatoire)
OMS 2010
Slide 43
Efficacité du traitement antiBK chez le
patient VIH
• Quand ttt achevé: même évolution clinique,
radiologique ou microbiologique (sauf gain de
poids, plus faible en cas de séropositivité)
• Létalité
Supérieure : en Afrique sub-saharienne jusque 30% VIH+
vs 4-9% VIH Liée BK puis autres IO => cotrimoxazole
Létalité VIH+ ED - > ED+
• Taux de rechute un peu plus élevée chez VIH
certains ont proposé une prophylaxie postthérapeutique, allongement traitement: non validé
Slide 44
2- Traitement anti rétroviral
Quel traitement?
Quand?
Slide 45
Quel traitement?
• Rifamycines indispensables au traitement antiBK
RMP très puissant inducteur du Cyp450 => interaction
majeure avec IP et INNTI
Ne pas associer NVP ou IP avec RMP
(Rifabutine: Moins inductrice, Aussi efficace
Utilisable avec IP (↘ RBT, dosage)
Mais pas disponible et coût prohibitif)
• Pas d’interaction analogues nucléosidiques,
nucléotidiques et antiBK
Slide 46
Traitement ARV de 1ère ligne en cas de
tuberculose
• 2 INTI + EFZ
• En préférant pour
INTI: AZT ou TDF + FTC ou 3TC
INNTI: EFZ
Moins d’interactions
! contre-indiqué T1 grossesse
si > 60 kg: discuter 800 mg/j , (dosage: non
disponibles en PED)
OMS 2010
Slide 47
Si intolérance ou CI à EFV
• 3 INTI (AZT+3TC+ABC ou AZT+3TC+TDF)
– uniquement le temps de la CI ou au maximum le
temps du TTT anti-TB
– ne pas prolonger ce TTT après la TB +++
OMS 2010
Slide 48
• Anti-intégrase
RMP ↘ raltégravir de 41-60% => ne pas utiliser
RBT-RAL: pas d’interactions mais pas de données
cliniques
• Anti-CCR5
RMP↘ 78% antiCCR5
Peut être proposé d’↗ maraviroc 600mgx2 mais
absence de données cliniques
Maraviroc et RBT: pas de données cliniques
CID 2010- Sterling
VIH Douin ed° 2011
Slide 49
Quand les instaurer ?
• ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second
temps
Pas trop vite
- Cumul des effets indésirables
- Difficulté à identifier le médicament responsable en cas d’intolérance
- Interactions médicamenteuses
- Syndrome de restauration immunitaire
- Nombre important de comprimés (observance)
Mais pas trop tard ….
– Surmortalité (survenue d’autres IO)
Slide 50
Earlier vs later start of ART in HIV-infected adults
with tuberculosis
Essai ouvert, prospectif, randomisé, multicentrique
Tuberculose-VIH avec CD4 ≤ 200CD4/mm3
661 pts, suivi médian 25 mois, CD4 médian 25/mm3, CV médiane: 5.64lg
D4T, 3TC, EFV puis NVP
Traitement précoce
2 semaines +/- 4 jours
59 DC/332 (18%)
IRIS x 2.51 (p <0.001)
Traitement tardif
8 semaines +/- 4 jours
90 DC /329 (27%), p 0.006
Bénéfice à Introduire précocement ARV si ≤ 200 CD4
Etude Camelia
Malgré le surrisque d’IRIS
Blanc FX
NEJM 2011
Slide 51
Integration of antiretroviral therapy with
tuberculosis treatment (1/2)
• Etude ouverte, randomisée, contrôlée
• Inclusion: Afrique du Sud, 642 pts, tuberculose pulmonaire,
VIH+, CD4< 500/mm3
• CD4 médian 150/mm3, CV médiane:161 000 cp/mL
• DDI, 3TC, EFZ
Etude SAPIT
Abdool Karim SS
NEJM 2011
Slide 52
Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis
treatment (2/2)
Ttt Précoce (4 1ères
semaines de ttt )
Ttt tardif (4 1ères
sem du ttt
d’entretien)
DC-AIDS incidence
Pts années (pa)
6.9/100
7.8/100
P = 0.73
Si < 50 CD4/mm3
8.5/100pa
26.3/100pa
p=0.06
Si ≥ 50 CD4/mm3
6.6/ 100pa
4.4/100pa
Incidence IRIS
20.1 /100pa
7.7 cas/100pa
p≤.001
Si < 50 CD4/mm3
46.8/100pa
9.9/100pa
P=0.01, RR=4.7
Si ≥ 50 CD4/mm3
15.8/100pa
7.2/100pa
P=0.02, RR=2.1
1 pt
p=.006
EI-changement ARV 10 pt
< 50 CD4 introduire rapidement ARV
> 50 CD4 introduction peut être différée (mais pas trop :
bras ttt séquentiel: majoration de la mortalité de 56%)
Etude SAPIT
Abdool Karim SS
NEJM 2011
Slide 53
Timing of Antiretroviral Therapy
for HIV-1 Infection and Tuberculosis (1/2)
• Etude ouverte, randomisée, contrôlée,
multicentrique (26 centres, 4 continents)
• Critères inclusion: 809 pts, CD4 < 250/mm3
• Caractéristiques: CD4 médians 77/mm3, CV
médiane 5.43log
• 09-2006, 08-2009
• EFZ 600mg/j, TDF, FTC
• Critère de jgt principal : survie à S48 sans nouvel
évènement classant sida
Havlir D, NEJM 2011
Etude ACTG A5221
Slide 54
Timing of Antiretroviral Therapy
for HIV-1 Infection and Tuberculosis (2/2)
Ttt Précoce ( 2
1ères semaines)
Ttt Tardif S8 –S12
DC-AIDS (%)
12.9
16.1
p =0.45
Si < 50 CD4/mm3
15.5
26.6
p= 0.02
Si ≥50 CD4/mm3
11.5
10.3
p=0.67
IRIS
11%
5%
p=0.02
EI grade 3 / 4 lié
IRIS
40%
47%
P=0.80
DC lié IRIS
0
0
CV < 400cp/mL S48
74%
74%
EI
18%
18%
- Introduction précoce des ARV est sans danger
- Si < 50 CD4 introduction précoce ↘ mortalité
Havlir D, NEJM 2011
Etude ACTG A5221
Slide 55
Introduction des ARV: les
recommandations
OMS: ARV à introduire dans les 8 1ères
semaines
Françaises
=> Patients très immunodéprimés: début
possible à partir du 15eme jour du traitement
antiBK
Patients peu immunodéprimés, on peut
attendre un mois
Slide 56
3-Traitement complémentaire
Corticoïdes
Cotrimoxazole
Slide 57
CORTICOIDES
• TB meningée
• Pericardite tuberculeuse
• Indications pouvant être discutées :
OMS 2010
OMS 2005
Epanchement pleural tuberculeux important
Insuffisance surrénalienne
Miliaire hypoxémiante
Laryngite tuberculeuse (avec obstruction des voies respiratoires
menaçant la vie du sujet)
Réactions graves d’hypersensibilité aux antituberculoses
TB des voies urinaires (pour éviter les sténoses urétérales)
Hypertrophie ganglionnaire massive entraînant des compressions
• Posologie: 0.5 à 2 mg/kg/j
OMS 2005
Slide 58
PLACE du COTRIMOXAZOLE en PED
• Essai randomisé contrôlé (cotrimoxazole vs
placebo), multicentrique, Abdidjan
• 10 - 1995, 04-1998
• 771 HIV+ avec TB pulmonaire bacillifère
• CD4 median: 317 /L (# 40% > 350 CD4, 60% <
350 CD4), âge median: 32 ans
• Suivi 10 mois
Wiktor SZ – Lancet 1999
Slide 59
COTRIMOXAZOLE
TMP/SMX
800/160
Placebo
Reduction du
risque
N
386
385
Décès: n /
/100 pts
annees
51
13·8
86
25.4
56 %, p<0·001
Admission
hôpital
29
8.2
47
15
43%, p=0·02
Entérites
Septicémies
4
2
11
10
0.04
0.01
EI clinique
sévère / bio
12% / 8%
16% / 8%
Pas de
différence
Wiktor SZ – Lancet 1999
Slide 60
=> Introduction du cotrimoxazole pour tout
patient séropositif pour le VIH ayant une
tuberculose
OMS 2005 et 2010
Slide 61
4- Cas particuliers
Tuberculose MDR
Grossesse
Dysfonction rénale
Perturbation bilan hépatique
Slide 62
Tuberculose Résistante (1)
• Définitions
Tuberculose multirésistante (MDR): bacille
résistant à au moins INH et RMP
Tuberculose ultrarésistante (XDR): MDR +
résistance FQ + résistante au moins 1 des 3
molécules injectables de 2nde ligne
(kanamycine, amikacine, capréomycine)
Slide 63
Tuberculose Résistante (2)
• A l’échelle mondiale:
3 % pour les nouveaux cas
15% des pts préalablement traités
• Afrique:
Niveau les plus faibles de MDR (sauf Afrique
du sud), néanmoins: 6% des pts prétraités
Slide 64
TB résistante
• En pratique, en routine, au Burundi et RDC
aucun moyen de savoir si souche résistante
(nécessité de cultures)
• ne peut être évoqué que si
– échec ou rechute si observance présumée bonne
– patient venant de pays à risque (Afrique du sud
++)
• les CAT suivantes ne sont données qu’à titre
indicatif
Slide 65
Tuberculose Résistante (3)
Tuberculose Monorésistante
• Test de sensibilité impératif chez prétraités
• Resistance RMP => INH+EMB+FQ+PZA 2 mois puis INH+EMB+FQ au
total 12- 18 mois
• Resistance INH
-bas niveau :
*peu sévère : 5 mg/kg, inhémie, tt classique 6 mois
*formes sévères: laisser INH et ajouter FQ ou aminoside pendant
2 mois puis RH plus E ou Z ou FQ - 7 mois
-haut niveau :
*Formes peu sévères : RE 7 mois
*Sévères: ajout FQ ou aminoside ou laisser PZA toute la durée du
ttt
• Résistance PZA: 3 HRE/ 6 HR
Slide 66
Tuberculose Résistante (4)
• MDR :
Au moins 4 molécules avec activité
TTT ne se conçoit qu’en milieu spécialisé
Durée ttt injectable au moins 6 mois (
au moins 4 mois après négativation culture)
Au total au moins 18 mois après
négativation des cultures (24 mois si
évolution chronique et forme extensive)
OMS 2010
Slide 67
Grossesse
• Pas de Contre-indication aux anti BK de 1ère
ligne: INH, EMB, PZA*, RMP
– * CI du PZA à T1 abandonnée
• Sont contre-indiqués:
-Streptomycine (risque de surdité définitive de l’enfant)
-Médicaments de seconde intention: fluoroquinolones,
l’éthionamide et protionamide (tératogènes)
• Allaitement: pas de contre-indication pour les
antiBK
OMS 2005 et 2010
Slide 68
• Concernant les ARV durant la grossesse:
EFZ+FTC+TDF (Atripla): autorisé après le 1er
trimestre
Si non: 3 INTI
Slide 69
• A l’accouchement, prise en charge du nouveau
né:
Eliminer TB active
Puis INH 6 mois
Puis vaccination par le BCG
Concernant VIH (QS)
OMS 2010
• ! En pratique, quadrithérapie préférée par
pédiatre
• Supplémenter les femmes enceintes et allaitantes
en pyridoxine
OMS 2010
Slide 70
Dysfonction hépatique
• ALAT > 3 N: Eviter le PZA, en fonction de la
gravité de l’atteinte il est proposé:
Régime à 2 molécules hépatotoxiques:
INH, RMP, EMB : 9 mois
INH, RMP, SMY: 2 mois puis INH, RMP 6 mois
Régime à 1 molécule hépatotoxique:
INH, EMB, SMY: 2 mois puis INH et EMB 10 mois
Aucune molécule hépatotoxique:
SMY, EMB, FQ: 18–24 mois
OMS 2005 et 2010
Slide 71
Insuffisance rénale
Antituberculoses:
• Traitement classique (2HRZE/4HR)
• Avec adaptation des posologies de PZA et EMB
• Eviter SMY (si necessaire adaptation posologie)
• Supplementation en pyridoxine si disponible
OMS 2010
Antirétroviraux (QS):
• Adaptation posologie TDF et FTC si clairance <
50mL/min
Slide 72
IRIS
• Aggravation temporaire signes cliniques et
radiologiques après l’introduction des ARV
(dans les 3 1ers mois, médiane 2 S)
• Incidence 8 – 43%
• FDR: CV élevée, CD4 < 100/mm3, rapidité de
la ↘ CV, extension de la tuberculose,
précocité de l’introduction des ARV
Slide 73
IRIS (2/2)
• Diagnostic d’élimination: exclure autres IO,
échec du traitement antiBK
• Régression spontanée des symptômes
• CAT :
Poursuite ARV sauf si pronostic vital menacé
Traitement symptomatique
Formes sévères (détresse respiratoire, atteinte
SNC): CTC 1.5 mg/kg-2S puis 0.75 mg/kg 2 S puis
arrêt
Slide 74
V - Prophylaxie
Prophylaxie primaire
Prévention de l’exposition
Dépistage
Chimioprophylaxie
Prophylaxie secondaire
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• 4 méthodes de prévention de la tuberculose :
3Is et ART
Contrôle de l’infection (tuberculosis
Infection control): pratiques visant à réduire la
transmission de la TB dans les collectivités, familles
Intensified case finding (intensifier le dépistage des
cas de tuberculose)
Isoniazid preventive therapy (IPT)
ART
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Prophylaxie Primaire:
a - prévention de l’exposition
• TTT précoce +++ (= diagnostic précoce !!)
• Lors hospitalisation: (Isolement respiratoire)
et aération régulière de la chambre. Laissez les
portes fermées et les fenêtres ouvertes (BAAR
sensibles aux UV)
• (Masque pour soignants mais non réalisable
en général)
• Visite interdite aux immunodéprimés
OMS 2005
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b - Intensifier le dépistage des cas de
tuberculose
•Rechercher signes d’appel: Toux > 3 semaines,
perte de poids, fièvre ou sueurs nocturnes,
asthénie, anorexie
=> Dépistage BK crachats
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Prophylaxie Primaire:
c - chimioprophylaxie
• INH aux patients atteints d’une infection
latente par Mycobacterium tuberculosis pour
éviter l’évolution vers la tuberculose active
• Après avoir exclu la présence d’une
tuberculose active +++
– limite et difficulté de cette stratégie
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c – chimioprophylaxie (2)
• Bénéfice démontré en zone de forte endémie
• IDR > 5mm chez les PVVIH non vaccinés, > 10
mm vaccinés
• INH 5 mg/kg – 9 mois
• Limites:
– risque de sélection de résistance si TB maladie
– bénéfice du TPI décroît après 1 à 2 ans en zone de
forte prévalence VIH
Yeni -2010
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Reconstitution immunitaire = ARV
= Réduction de 67% (95% CI 61–73) de
l’incidence de la tuberculose dans les
pays de faible et haute endémie
tuberculeuse
Lawn SD – Lancet 2011
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Conclusion
• Y penser
VIH => BK ET BK => VIH +++
Augmentation de l’incidence, gravité
La diagnostiquer peut être un challenge
• Une prise en charge délicate