Transcript Epidemiology, risk factors, preventon, classification, early detection

МОНГОЛЫН МЯНГАНЫ СОРИЛТЫН САН
ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТӨСӨЛ
Умайн хүзүүний өмөнгийн тархвар зүй,
урьдчилан сэргийлэлт, ангилал,
оношлогооны аргууд
1
Умайн хүзүүний өмөн: 2002 оны Номхон Далайн Баруун
Эргийн Бүс дэх \НДБЭБ\ өвчний тохиолдол, нас баралтын
насаар стандартчилсан түвшин (Насаар стандарчилсан
түвшин: НСТ)
Solom on Is lands
Papua Ne w Guine a
Cam bodia
Fiji
Sam oa
Vanuatu
Philippine s
Vie t Nam
*** M ongolia
Тохиолдол
Incidence
Нас баралт
Mortality
Kore a, Re p
M alays ia
Singapore
Ne w Ze aland
Guam
Japan
Aus tralia
China
0
10
20
30
ASR
40
50
2
Умайн хүзүүний хорт хавдрын тохиолдол
/100000 хүнд, 2002 он
3
Монгол дахь хорт хавдарт хамгийн
түгээмэл өртдөг эд эрхтэн. 2000-2008
онд, %
Монголд оношлогдсон хорт
хавдрын хамгийн түгээмэл
хэлбэр, эмэгтэйчүүд, 2000-2008
Бусад
Other
Бусад
22%
Хөх
Breast
20%
Cervix
Умайн
37%
2%
хүзүү
8%
хоолой
Ходоод
Stomach
Хөх
5%
8%
Esophagus
Улаан
Уушиг
Lung
Элэг
33%
15%
Уушиг
5%
10%
Улаан
хоолой
8%
Ходоод
11%
Умайн
хүзүү 16%
Ходоод 11%
Элэг
Liver
4
100000 хүнд
Монгол дахь Умайн хүзүүний хорт хавдрын тохиолдол,
тархалтын түвшин, нас баралтын түвшин, 2000-2008
тархалт
тохиолдол
нас баралт
5
100000 эмэгтэйчүүдэд
Монгол дахь умайн хүзүүний өмөнгийн тохиолдол,
нас баралтын стандартчилсан түвшин
тохиолдол
нас баралт
6
Умайн хүзүүний хорт хавдрын оношлогдсон тохиодлын тархалт
өвчний үе шатаар 2000-2008 онд
7
Монгол дахь умайн хүзүүний өмөнгийн
тохиолдлын түвшин аймгаар,
2000-2008 (100000 хүнд)
8
Монгол дахь умайн хүзүүний өмөнгөөс
шалтгаалсан нас баралтын түвшин аймгаар,
2000-2008 (100000 хүнд)
9
Тохиолдолын түвшин
Умайн хүзүүний өвчлөл насаар
Ferley 2001
Нас
10
Эрсдэлт хүчин зүйлс
•
•
•
•
Эрт бэлгийн харьцаанд орох
Олон хавьтагчтай байх
Олон хавьтагчтай хүнтэй хавьтах
Дархлаа
дарангуйлах
эм
урт
хугацаагаар уусан
• Тамхи татах
• Удманд нь өмөнгөөр эмэгтэй хүн
өвчилж байсан
• Нийгэм эдийн засгийн дорой байдал
11
Хам хүчин зүйл
• Эдгээр халдварыг авсан: Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpes
simplex virus, Trichomonas vaginalis
• Дархлаа буурах
– Эрхтэн шилжүүлэн суулгах зорилгоор
– ХДХВ
• Бичил тэжээлийн хомсдол (micronutrient)
– Витамин A
– ß каротин
• Хоолонд жимс, хүнсний ногоо хомс байх
12
Хүний хөхөнцөр вирус
13
Хүний хөхөнцөр вирус (HPV) умайн
хүзүүний өмөнгийн зайлшгүй
хүчин зүйл мөн
•Умайн хүзүүний өмөн үүсгэгч
•HPV-ийн ДНХ умайн хүзүүний өмөнгийн 99
хувьд илэрсэн
•Эсийн шинжилгээгээр илэрч байгаа хавтгай эст,
булчирхайт өмөнгийн шалтгаан байдаг
14
Хүний хөхөнцөр вирус (HPV)
16/18
HPV-16, 18 нь
70%-с дээш
16
+18
6.7
2.9
2.6
2.3
2.2
1.4
1.3
1.2
1.0
0.7
0.6
0.5
0.3
HPV –ийн генотип
+45
+31
+33
+52
+58
+35
+59
+56
+51
+39
+68
+73
+82
+Бусад
5.6
Adapted from Munoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278–85.
0
20
40
60
80
100
Хүний хөхөнцөр вирусийн өндөр эрсдлээс үүдэлтэй
15
умайн хүзүүний өмөнгийн дэлхий дахины хамралт (өссөн дүнгээр)
Хүний хөхөнцөр вирус (HPV) бусад өвчин
эмгэгтэй холбогддог
• Ам залгиурын карцином – 30 %
• Хошногын өмөн - 45-95 %
• Үтрээний өмөн – 60-65 %
• Умдагийн өмөн – 40-60 %
• Шодойн өмөн – 50 %
• Меланомын бус арьсны өмөн – 90 %
16
HPV16, HPV18 бүхий эмэгтэйчүүд умайн
хүзүүний эмгэг ургал, өмөнгөөр өвчлөх
эрсдэл
17
Анхдагч урьдчилан сэргийлэл
Бэлгийн зан үйлээ өөрчлөх
Дархлаажуулалт
Бэлгийн зан үйлээ өөрчлөх
• Уганда (ХДХВ-с сэргийлэх хөтөлбөр)
A: Татгалзах, тэвчих
B: Нэг хавьтагчдаа үнэнч байх
C: Бэлгэвч хэрэглэх
19
Хөхөнцөр вирусын вакцин
Вакцин
Хос валенттай
4н валенттай
Нэр
Cervarix
Gardasil
Үйлдвэрлэгч
GSK
Merck
ХХВ хэлбэр
16,18
6,11,16,18
Нэмэлт бодис
Хөнгөн цагаан болон
өөх тостой
Хөнгөн цагаантай
Тодорхойлогдсон
байдал
Вакуловирус
хөрөнгө
FDA зөвшөөрөгдсөн
буцаагдсан
2007-6 сараас
Өвчтөн дээр туршсан
27000
25000
Эрэгтэйчүүд
хамрагдсан эсэх
үгүй
тийм
Эсрэг биеийн агууламж
80-100
10-40
Хамгаалалт
31,45
Мэдээлэл байхгүй
20
Хөхөнцөр вирусийн вакцин
21
Хос валенттай ХХВ-ийн вакцин, дөрвөн
валенттай ХХВ-ийн вакцины бүтэц
Хос валенттай ХХВ вакцин
Эсрэг төрөгч
AS04 туслах эм, хэрэгсэл
+
HPV 16 VLPs
Хөнгөн
цагааны давс
(Al(OH)3)
+
MPL
Дархлаа өдөөгч
HPV 18 VLPs
AS04-агуулагч вакцин
Дөрвөн валенттай ХХВ вакцин
Эсрэг төрөгч
Нэмэлт
+
HPV 16 VLPs
HPV 18 VLPs
HPV 6 VLPs
HPV 11 VLPs
Хөнгөн цагааны
давс
(amorphous aluminium
hydroxyphosphate
sulphate [AAHS])
AAHS-агуулагч вакцин
22
MPL = monophosphoryl lipid A.
Анхдагч төгсгөлийн цэг:
ХХВ-16/18 CIN2+ урьдчилан
сэргийлэлт
Хос валент вакцин
ATP-E Кохорт
ХХВ-16/18 CIN2+*
Бүртгэлийн үр дүнгийн
Кохорт
ХХВ-16/18 CIN2+
Вакцин
Хяналт
Вакцины үр дүн
N = 7344
N = 7312
%
96.1% CI
4
56
93
80 – 98
Дөрвөн валенттай
вакцин
Вакцины үр дүн
Вакцин
Хяналт
N = 7738
N = 7714
%
95% CI
2
100
98
93 –
10023
Тэсэх, аюулгүй байдлын өгөгдөл
Симптом – 3-р зэрэг
Cervarix®
Gardasil®
Өвдөх
92.9 (90.4-95)
71.6 (67.5-75.4)
Улайх
44.3 (40.0-48.6)
25.6 (21.9-29.5)
Хавдах
36.5(32.3-40.7)
21.8 (18.3-25.5)
Cervarix®
Gardasil®
Үе өвдөх
2.5 (1.3-4.2)
0.6 (0.1-1.7)
Ядрах
5.7 (3.9-8.0)
2.3 (1.2-4.0)
Халуурах (≥39˚C)
0.4 (0.0–1.4)
0.0 (0.0-0.7)
GI
1.9 (0.9-3.5)
2.3 (1.2-4.0)
Толгой өвдөх
3.6 (2.2-5.6)
3.8 (2.3-5.8)
Булчин өвдөх
1.9 (0.9-3.5)
1.5 (0.7-3.0)
Туурах
0.0 (0.0-0.7)
0.2 (0.0-1.1)
Загатнах
0.2 (0.0-1.1)
0.4 (0.0-1.4)
17.4 (14.2-20.9)
3.4 (2.0-5.4)
Аливаа симптом
Өвдөх
24
Einstein MH, et al. Human Vaccines 2009;
Умайн хүзүүн дэх шинэ
ургалыг хэрхэн илрүүлэх
вэ?
(Скрининг)
Умайн хүзүүний цитологи
Цууны хүчлээр шалгах
ХХВ-ийн шинжилгээ
Умайн хүзүүний өмөнгийн
төлөв хандлага
20
Incidence
Mortality
Incidence Per 100,000
15
10
5
0
1977
1982
1987
1992
1997
2002
Year
• Хавтгай эст өмөн (squamous cells carcinoma) тогтвортой буурч байна
• Түвшин нь сүүлийн 5 жилд жигдэрсэн –
урьдчилан сэргийллийн стратеги шинэчлэх хэрэгтэй
26
Benedet et al. J Lower Genital Track Disease 2005.
27
ХХВ-ээр үүдсэн Умайн хүзүүний хавтгай
хучуур эдийн хавдар өвчний хувирлын
байдал1
Хэвийн
умайн хүзүү
ХХВ халдварлагдсан /
CIN* 1
CIN 2 / CIN 3 /
УХХ
*CIN = cervical intraepithelial neoplasia
1. Adapted from Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts 28
Medical Society. All rights reserved. Adapted with permission.
Өвчний явц
Хугацаа
Хэвийн
эпител
ХХВ
халдварлагдсан
/Koilocytosis/
сарууд
CIN1
Бага түвшний хавтгай эсийн
интрапетилиал гэмтэл (ASCUS/LSIL)
Регресс
* With increasing probability of viral DNA integration.
CIN = cervical intraepithelial neoplasia; ASCUS = atypical squamous cells of
undetermined significance.
жил
CIN2
CIN3
Нэвчимтгий
карцинома
Өндөр түвшний хавтгай эсийн
интрапителиал гэмтэл (HSIL)
Прогресс*
Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003;
2916:1–17;
Solomon D, et al. JAMA 2002; 287:2114–2119.
Хоруужихын өмнөх эмгэг өөрчлөлт
30
Хэвийн
CIN 1
CIN 2
CIN 3
Хавдар
31
Ангилал
Гаж өсөлт
Хэв шинжит бус
ХХВ-н нөлөө
Бага зэргийн гаж
өсөлт
Дунд зэргийн гаж
өсөлт
Хүндэрсэн гаж
өсөлт
CIN
Хэв
шинжит
бус
ХХВ-ийн
нөлөө
CIN 1
Бетесда
ASCUS
CIN 2
HG SIL
LG SIL
CIN 3
CIS
32
Умайн хүзүүн дэх карцином үүсэх үе шатууд
33
Умайн хүзүүний
давшингуй дисплазийг загварчилсан нь
34
Пап шинжилгээ
(умайн хүзүүний
эсийн шинжилгээ)
Пап шинжилгээ
36
Эсийн шинжилгээний багаж
Давуу тал
Умайн хүзүүний
материал ихээр
авах боломжтой
Умай хүзүүний дотровчийн багс
Spatula—мод, хуванцар
Пластик багс/шүүр
Ихэнхдээ цус
гардаггүй.
Арчдас нь
модонд нь
наалдана.
Ectocervix,
endocervical
canal –аас нэг
зэрэг материал
авдаг.
Сул тал
Бага зэрэг цус гарч
магад.
Жирэмсэн
эмэгтэйд хэрэглэж
болохгүй.
TZ-ийг авч
чадахгүй байж
магад; дотоод
умайн хүзүүний эс
авч чадахгүй байж
магад.
Цус гарч магад.
37
Умайн хүзүүний цитологи, гистологийн нэр томъёолол
38
Умайн хүзүүний өмөнгийн
түвшний бууралт скринингийн өөр
өөр давтамжийн үед
Скринингийн давтамж
жилээр
Түвшний бууралт, %
(нэмэгдсэн дүнгээр)
1
2
3
5
10
93.5
92.5
90.8
83.6
64.1
• Өмнө нь нэг ба түүнээс дээш пап тест нь сөрөг үр дүнтэй гарсан
35–64 насны бүх эмэгтэй
Source: IARC 1986.
39
Пап шинжилгээ
• MD/RN авах
• Материал нь өртөг багатай
• Цитотехникч боловсруулж,
уншина
• Патологич батална
• Субъектив шинжилгээний
чанарыг хянахын тулд
лабораторийг хянана
• Илтгэх долоо хоногууд
• Эмэгтэйд мэдэгдэх
• Эмэгтэйд зөвлөгөө өгөх
• Шаардлагатай бусад үзлэг,
эмчилгээ
• Үнэтэй
Sherris J. Intn Persp Sex Reprod Health 2009;35,3:147
40
Эсийн шинжилгээ
• Алдах тохиолдол?
– Дунд зэргийн мэдрэмжтэй
шинжилгээ учир өвчний бүх тохиолдлыг
илрүүлэхийн тулд тестийг давтамжтай
хийх хэрэгтэй
– Дагаж мөрдөх: үйлчлүүлэгч эргэж ирж
шинжилгээний
хариугаа
авна,
шаардлагатай бол давтан шинжилгээ,
кольпоскопи гэх зэрэг тохиолдолд
суурилсан системийн дагуу шинжилгээ
хийлгэнэ
41
Цууны хүчлээр үзлэг хийх
Ангилал
Сөрөг
• Эерэг
• Өмөн үү
•
43
ЭМАШТҮБ-д цууны хүчлийн үзлэгийн
чанарыг шалгах (2 дахь шат)
Тестийн
мэдрэмж (%)
Өвөрмөц
байдал
(%)*
Эерэг
таамагласан
үр дүн (%)*
Сөрөг
таамагласан
үр дүн (%)*
Цууны хүчил
(n = 2,130)
77
(70–82)
64
(62–66)
19
96
Пап наац
(n = 2,092)
44
(35–51)
91
(37–51)
33
94
95% Үнэн магадтайн шалгуур
44
Эх сурвалж: Зимбабвен Их Сургууль\JHPIEGO Умайн Хүзүүний Хавдар Төсөл
Хязгаарлагдмал хөрөнгө нөөцтэй нөхцөлд
анхдагч скринингэд хэрэглэж буй цууны
хүчлийн үзлэгийн чанарыг шалгах
Судалгаа
Улс
Тоо
Мэдрэг чанар
Өвөрмөц
байдал
Denny et al. (2000)
South Africa
2,944
67%
84%
Sankaranarayanan et al. (1999)
India
1,351
96%
68%
Belinson (2001)
China
1,997
71%
74%
Zimbabwe/JHPIEGO (1999)
Zimbabwe
2,148
77%
64%
Sankaranarayanan et al. (1998)
India
2,935
90%
92%
Sankaranarayanan et al. (2004)
India
56,939
76.8%
85.5%
Megevand et al. (1996)
South Africa
2,426
65%
98%
Sankaranarayanan and Wesley
(unpublished)
India
2,462
84%
90%
45
Хөхөнцөр вирусын
шинжилгээ
Монгол дахь умайн хүзүүний
өмөнтэй өвчтнүүдээс ХХВ-ийн
ДНХ илрүүлэх түвшин, CIN
Монгол дахь ХХВ-ийн төрөл
Нас
Үе шат Хот
хөдөө
ХХВ
Төрөл
Өмөн
28-77
14%CIS
14% 1
17% 2
55% 3-4
26% УБ
73% хөдөө
73%
16-48%
33-9%
31-9%
18-2%
16+33-1%
CIN
19-62
1-62%
2-22%
3-16%
53% УБ
46% хөдөө
43%
16-11%
33-16%
31-3%
18-1%
Эрүүл
26-74
50% УБ
50% хөдөө
13%
33-10%
16-1%
18-1%
35-1%
48
Хүн амд суурилсан судалгаа
• Улаанбаатар дахь 15-60 насны 969
эмэгтэй
• PCR технологи
• 35%-д нь өмөн үүсгэгч ХХВ ажиглагдсан
• Эдүгээ Азийн орнууд дахь хамгийн
өндөр хувьтай бүртгэгдсэн нь
• Бага нас, аборт, бэлгийн олон хавьтагч
сольсонтой холбоотой HPV+
49
ХХВ тархалт
•
•
•
•
Монгол
Өмнөд Америк
Энэтхэг
Ногоон Африк
35%
13-18%
17%
26%
50
Түргэн шинжилгээг хоёр түншлэгч
байгууллага боловсруулж байна
Digene Hybrid Capture 2
(existing test)
Gaithersburg, MD
Digene FASThpv
Arbor Vita E6 strip
test
Sunnyvale, CA
Үзлэгийн формат
Сорил
Түргэн хугацааны сорил
Түргэн хугацааны сорил
Хугацаа
7 цаг
< 2 цаг
20 минут хүрэхгүй
Илрүүлэх нь
HPV-DNA
HPV-DNA
E6 уураг
Орчин
Лаборатори
Суурин, явуулын клиник
Ойролцоох өвчтөнийг
үзэх
Хөргөгч хэрэгтэй
Хөргөгч хэрэггүй
Хөргөгч хэрэггүй
Арчдасын тоо
96 сорил
24 эсвэл 48 сорил
Нэг удаад нэгийг
Өмөн үүсгэгч ХХВийн төрлийн тоо
13
13-аас доошгүй
Тодорхойлно
Нэг арчдасын
зорилтот үнэ
US$5-аас илүү
US$5-аас бага
US$5-аас бага
51
FastHPV багаж, хувиргагч
бодис
52
© 2006, Digene Corporation. All rights reserved
START төсөл
…умайн хүзүүний өмөнгөөс урьдчилан сэргийлэх
үйлчилгээг хаана амьдардагаас үл хамааран бүх
бүсгүйчүүдэд хүртээмжтэй болгоно
53
ХХВ (HPV)
• CIN 2 + -т өндөр мэдрэмжтэй
– 89.7% (95%CI 86.4-93%)
– Өвчний бүх тохиолдлыг илрүүлнэ
– Скринингийн зайг уртасгана
• Ялгалт доогууртай
– 87.8% (95% CI 8.5-90%)
– Хуурамч “+” олон гарах тул давтан
шинжилгээ хийх хэрэгтэй болдог
• Кольпоскопи, пап шинжилгээ
Arbyn M. Vaccine 24S3 (2006)S3/7854
S3-89
ХХВ-ийн шинжилгээ
•
•
•
•
•
•
ДАВУУ ТАЛ
Объектив үр дүн
Өндөр мэдрэмж
Чанарын хяналт сайн
Цөөн цитологич
мэргэжилтэн
шаардагдана
ХХВ сөрөг гарахаас
сэргийлнэ. (ASC/LSIL)
Скринингийн зай
уртасснаар зардал
буурч, үйлчлүүлэгчдийн
цагийг хэмнэнэ
СУЛ ТАЛ
• Ялгалт доогууртай тул
давтан шинжилгээ
хийх болдог
55
ХХВ +
• Цитологит ASC + CIN 2 +
– Мэдрэмж 99.2% (95% CI 97.4-100%)
– Ялгалт 87.3% (95% CI 84.2-90.4%)
– 14.5% “+” хариу гардаг
– Энэ мэдрэг чанар нь цитологын CIN3 –
с 39%, CIN2-с 45% илүү байна
Arbyn M. Vaccine 24S3 (2006)S3/78-S3-89
56
Менежмент
Цаг алдалгүй эмчлэх
Кольпоскопи,
нам
зэргийн
тогтонги болон өндөр зэргийн
эмгэг өөрчлөлтийг эмчлэх
Кольпоскопи
5- 15 дахин томруулна
Эмгэг өөрчлөлт, түүний цар хэмжээг тодорхойлно
Онош тодоруулахаар эмгэг өөрчлөлтөөс биопси авна
Хяналт, эмчилгээ биопсийн хариуд үндэслэнэ
58
Эмчилгээ
• Крио эмчилгээ
• Лазер
• Цахилгаан гогцоогоор түлэх эмчилгээ
(Loop electrosurgical excision procedure)
• Конус хэлбэрийн Хөлдөөх хутга /Cold Knife
Cone /
59
Амжилттай урьдчилан сэргийлэх
хөтөлбөр
• Үйлчилгээний түвшин
• Одоогийн
үйлчилгээтэй
хоршуулах
• Үйлчилгээ үзүүлэгчдийг сургах
• Эмэгтэйчүүдийн
хэрэгцээнд
нийцсэн байх
• Хамт олныг хамруулах
• Мэдээллийн тогтолцоо
• Хяналт Үнэлгээ
60
Эмнэл зүйн шатлал
61