Neumología en Pediatría

Objetivos

 Conocer los puntos prácticos a las hora de diagnosticar y tratar las infecciones del árbol respiratorio alto y bajo:  Otitis Media Aguda      Crup, Epiglotitis y Traqueitis Neumonía y sus complicaciones Bronquiolitis Asma en el niño Tuberculosis en los niños

Otitis Media

Otitis Media

 Diagnóstico realizado con más frecuencia  Principal justificación para emplear antibióticos.

Otitis Media Aguda Otitis Media con Efusión

Otitis Media

Otitis Media Aguda

  Inicio abrupto durante proceso gripal.

Fiebre y dolor frecuentes.

  

Otitis Media con Efusión

Precedida de una Otitis Media Aguda. Suele ser silente Tiende a la Cronicidad

Clasificación según duración

Aguda

• Hasta 3 semanas

Subaguda

• 3 semanas a 3 meses

Crónica

• > 3 meses

Epidemiología

  Fundamentalmente es un enfermedad de

Lactantes

.

   75% de los niños han presentado al menos un episodio de OMA al cumplir 1 año de edad.

10% en los 3 primeros meses de vida.

80-90% al los 2-3 años.

La Otitis Media con Efusión generalmente produce una pérdida auditiva con magnitud media.

 20-25 decibeles  Pasa desapercibido para los padres

Leche Materna como Factor Protector Se comporta como factor protector,

independiente

de la duración de la misma.

Factores de Riesgo

 Hermano o Padres con Otitis Media Recurrente.

 Asistencia a Guarderias  Padres Fumadores  Aumenta la recurrencia y cronicidad de los episodios.

 Niños con paladar endido o defectos craneofaciales  Niños con Sindrome de Down La supresión de alimentación en supino y del uso de “chupo”

no han demostrado

de disminuyan la incidencia de los episodios.

Etiología Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis

Comportamiento Actual

S. Pneumonie Moraxella

Inducido por la Vacunación Antineumocócica

Alta incidencia de Moraxella productora de β-Lactamasas

Característica Microbiológicas en Colombia* Porcentaje; S. pneumonie; 22% S. pneumonie H. influenzae M. catharralis Porcentaje; M. catharralis; 1% Todas las cepas de H. influezae aisladas fueron sensibles a Amoxa y Apicilina *Trujillo et al

Dato clave 1

La vacunación contra Haemophilus tipo b no ha tenido impacto en la otitis puesto que las cepas que la producen en su

mayoría no son tipificables

Dato clave 2

El 66 % de las Otitis tienen una infección combinada de Bacterias y Virus Disminuye la respuesta al tratamiento: disminuye la penetración del AB Aumenta la inflamación del oído medio Disminuye la función de los Neutrófilos

Clínica

   Es frecuente la conjuntivitis purulenta concomitante o previa (Sindrome Otitis Conjuntivitis) 50% no tienen Otalgia, Fiebre o Dolor.

Sintomas inespecíficos de la Otitis:  Diarrea    Inapetencia Irritabilidad Vómito Neumatoscopia Rutinaria en la Consulta

Neumatoscopia

Mayor Sensibilidad para detectar líquido en el oído medio Permite valorar la movilidad timpánica (Diferenciar OMA de OME)

Clínica

   S. pneumonie = Produce mas frecuentemente fiebre > 38 °C H. influenzae = Produce mas frecuentemente conjuntivitis asociada (Sindrome otitis conjuntivitis) Miringitis bulosa: inflamación de la membrana timpánica asociada a OMA, con formación de bulas.

   Ocurre en el 5% de los pacientes.

Produce mayor dolor.

Pronóstico Igual

Miringitis Bulosa

Diagnóstico

 Lo mas importante es la clínica y la neumatosocopia:   Hasta el 25% de los niños tienen cerúmen = Retirar.

Apropiada inmovilización del Niño

Puntos Clave sobre la Evaluación

1.

Anatomía Longitud: 30-35 mm Diámetro: 8-12 mm

Puntos Clave sobre la Evaluación

1.

Anatomía 1/3 externo: Fibroso con Anexos Cutaneos 2/3 internos: Óseo

Puntos Clave de la Evaluación

Pars Flácida Pars Tensa

Puntos Clave de la Evaluación

Puntos Clave para la Evaluación

Puntos Clave para la Evaluación

1.

2.

3.

4.

 Color: Normalmente es de color perláceo o nacarado.

El llanto puede tornarla ligeramente rojiza sin implicar patología.

Transparencia: La membrana timpánica permite observar algunos aspectos del oido medio.

Posición: Definir si está en posición neutra, retraida o ambombada.

Movilidad: Pobre movilidad en la OME (importancia de la neumatoscopia)

Para el Dx de OMA se requiere:

 2 de los 3 siguientes signos:   Color anormal (Blanco, amarillo, ambar o azul) Opacidad no debida a cicatriz  Movilidad disminuida o ausente.

Para el Dx de OME se requiere:

 Presencia de burbujas de aire o interfaz líquido aire asociada a:  Otalgia o membrana timpánica eritematosa.

 Membrana timpánica abombada

Tratamiento de la Otitis Media Aguda  Hasta el 90% de las OMA se resuelven espontáneamente.

 Alternativa del manejo expectante válida en:   Niños entre los 6 meses y 2 años con diagnóstico dudoso de OMA y síntomas leves.

 Síntomas Graves: Otalgia severa, Fiebre > 39 °C Seguimiento a las 48-72 hrs.

Todo diagnóstico inequívoco de OMA en < 24 meses o paciente con síntomas severos indica tratamiento Antibiótico

Antibioticoterapia

  Primera elección: Amoxicilina 80-90 mg/kg/d cada 12 horas.

 Útil hasta pata neumococos con resistencia intermedia (CIM entre 0.1 – 1 ug/mL).

Pacientes con sospecha de cepas productoras de β-Lactamasas:  Asisten a Guardería   Tratamiento antibiótico en los últimos 30 días < 2 años Amoxicilina (90 mg/kg) / Clavulanato (6.4 mg/kg): cada 12 horas Duración del Tratamiento: 10 días de tratamiento para < 2 años y con enfermedad severa

Opciones de Tratamiento de la OMA

Edad

< 6 meses 6 meses – 2 años

Diagnóstico Inequívoco

Tratamiento AB Tratamiento AB

Diagnóstico Dudoso

Tratamiento AB Tratamiento AB si hay enfermedad severa, sino primero observación.

≥ 2 años

Tratamiento AB si hay enfermedad severa, sino primero observación.

Observación

Alergia a la Penicilina

 Alergia tipo I (urticaria o anafilaxia)  Azitromicina o Claritromicina  Alergias diferentes a la tipo I  Cefuroxima, Cefpodoxima o Cefdinir  Si ya está establecido que la infección es por S. pneumonie la Clindamicina es de elección.

 30-40 mg/kg/d dividida en 3 dosis.

 Paciente que no tolera la VO: Ceftriaxona IM.

Revisión

 Revisar al finalizar el tratamiento (10 días) y saber que es normal:  Derrame claro (esteril) en el oido afectado  Aparición de burbujas en el líquido claro implica mejoría.

 Se evidencia por aumento de la movilidad de la membrana.

Tratamiento de la Otitis Media con Efusión   75-90% de los casos de OME se resuelven espontáneamente en los 3 primeros meses.

Puede producir pérdida de la audición pero suele ser < 20 db.

 Seguimiento estricto.

 En niños menores de 3 años no hay riesgo de alteración del neurodesarrollo y el lenguaje si dura < 9 meses , asi sea bilateral.

Colocar tubos de Ventilación solo si: • OME continua y bilateral de -12 meses de evolución • OME continua unilateral de 9-18 meses de evolución.

Evaluar cada 9-12 semanas

CRUP, EPIGLOTITIS Y TRAQUEÍTIS

Epidemiología

 El Crup viral o laringotraqueítis aguda es una causa común de obstrucción aguda de la vía aérea.

 Afecta 3% de los menores < 6 años.

 15% de las infecciones en pediatría  Tiempo de presentación usual:

6 meses a 4 años

.

Serie 1; Mycoplasa ; 1% Serie 1; Influeza A y B; 1% Serie 1; Adenovirus; 1% Serie 1; VSR; 2% Serie 1; Parainfluenza 2 y 3; 5%

Etiología

Etiología del CRUP

Parainfluenza 1 Parainfluenza 2 y 3 VSR Adenovirus Influeza A y B Mycoplasa Serie 1; Parainfluenza 1; 90%

Características de la Laringe y la Tráquea de los niños    Laringe es más elevada Ángulo Laringo-traqueal es más agudo.

Facilmente colapsable.

Síntoma Principal: Estridor

Cuadro Clínico

Estridor

   Cuadro de 2-3 días de evolución de síntomas respiratorios leves (rinorrea, tos, febrícula) Al 3er día aparece la triada carácterística: 1.

Estridor Inspiratorio 2.

3.

Disfonía Tos perruna o metálica.

Empeoramiento Nocturno

Clasificación de la Severidad

Síntoma o Signo

Estridor

Leve

Con el llanto o agitación pero no en reposo

Tos Perruna Retracciones Color de Piel Estado Mental

Si No Normal Normal

Saturación con FiO 2 ambiente (21%)

> 93 %

Moderado

Si Si Leves Normal Normal 90-93%

Severo

Si , aún en reposo Si Marcada Palidez o Cianosis Agitación o Somnolencia < 90%

Rx solo en Crup severo o duda Dx

Terminación en Punta de Lápiz Estrechez de la VA > 5-10 mm x debajo de las Cuerdas vocales

Rx solo en Crup severo o duda Dx

Imagen en Campanario

Tratamiento

 Objetivo primordial: Evitar la agitación.

 Medidas Generales:   Oxígeno si SaO 2 < 90% No manipular la vía aérea  Hidratación IV en paciente con Crup severo o intolerancia a la vía oral.

Tratamiento según Severidad

Conducta Terapéutica

Oxígeno

Leve

No

Moderado

Si SaO 2 < 92%

Severo

Al 100% humidificado

Adenalina nebulizada (1:1000) 1 mg = 1 mL Dexametasona Seguimiento

No 0.5 mg/kg nebulizada cada hora x 2 veces. Disolver en 3 cc Sln Salina 0.3-0.6 mg/kg via oral, dosis única No requiere 0.6 mg/kg vía oral o parenteral, dosis única Reevaluar a las 3 horas 0.5 mg/kg nebulizada cada hora x 3 veces 0.6 mg/kg IV dosis inicial y luego 0.15 mg/kg c/6-12 horas.

Siempre hospitalizar y reevaluar cada hora

Estridor

Síntoma

Tos Entrada de Aire Aleteo Nasal o Retracciones Color

Puntaje de Seguimiento del Crup

0 No No Normal No

Puntaje

1 Inspiratorio 2 Inspiratorio y espiratorio Ronca Disminuida Aleteo y retraccion supraesternal Perruna Muy Disminuida Aleteo mas Retracciones supraesternales, sub e intercostales Normal Cianosis con FiO2 21% Cianosis con FiO2 40%

Egreso del Paciente

Conducta Terapéutica

Ubicación del Paciente

Leve

Alta con instrucciones

Moderado Severo

Según Puntaje 4: Alta 4-7: Hospitalizar y continuar adrenalina > 7: Ingreso a UCIP Según Puntaje: >7: UCIP <7: Manejo como Crup Moderado

Crup Espasmódico

 Similar al Crup viral  Inicio súbito de estridor, disfonía y tos perruna.

 No se precede de síntomas .

 Asociado al aire frío  Parece ser por reacción alérgica a antígenos virales.

Epiglotitis

 Infección bacteriana    severa que compromete: Epíglotis Repliegues aritenoepiglóticos Cartílagos aritenoides

Epiglotitis

Epidemiología y Etiología

 Más común en 2-6 años   Agentes causantes:

1.

2.

 Haemophilus influenzae tipo b (75% de los casos) Ha disminuido con la vacunación Streptococcus del grupo A

3.

4.

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

Otros infrecuentes: Herpes, Prainfluenza, Apergillus

Clínica

        Paciente muy tóxico.

Irritabilidad que progresa a Letargia Fiebre alta ≥ 38.5 °C.

Odinofagia, disfagia, incapacidad para deglutir ( sialorrea ).

Voz apagada, afonía o disfonía.

Estridor inpiratorio con dificultad respiratoria.

Posición de “perro olfateador” Cianosis en estadios tardios

Posición de Perro Olfateador

Laboratorio

 HLG y VSG  Hemocultivos: positivos en el 80-90% de los casos, cuando es por H. influenzae tipo b.

 Cultivo de pus de epíglotis: Se toma al momento de intubar.  Positivo en el 50% de los Casos.

Rx: Signo de la Impromta del Pulgar

Tratamiento de la Epiglotitis

 El objetivo primordial inicial: Asegurar la vía aérea.

 Medidas iniciales:  Oxigenar   No obligar decúbito supino No examinar faringe con bajalenguas  Trasladar a Hospital de 3er nivel Si se requiere intubar antes de remitir: utilizar un tubo

1-2 veces más pequeño

que el que le corresponde para la edad

Manejo en Hospital de 3er Nivel

    Asegurar la vía aérea en quirófano !!!

Contraindicados los sedantes o relajantes.

Manejo en UCIP x 48-72 hrs hasta que el antibiótico actúe.

Antibiótico: Cefalosporinas de 2-3ª generación por 7-10 días:    Cefuroxima 150 mg/kh/d c/8 h Cefotaxima 150 mg/kh/d c/6 h Ceftriaxona 100 mg/kh/d c/12 h Aislamiento Respiratorio hasta que se cumplan 24 hrs de tratamiento antibiótico

Profilaxis Post-Exposición

 Se les realiza a:    Pacientes que se les aisle H. influenzae tipo b.

Contacto cercano con caso índice*:  > 4 horas al día x 5 días < 4 años que vivan con el caso índice*  Rifampicina 20 mg/kg/d x 4 días * Sin importar edad ni estado de vacunación

Crup Membranoso o Traqueítis Bacteriana      Poco común.

Caracteriza por aparición de membranas mucopurulentas adherentes.

Promedio aparece a los 5 años (Ligeramente mas frecuente en niños) Mortalidad de hasta el 20%.

Etiología:   Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae tipo b

Clinica

 Suele existir antecedente de infección viral o manipulación de la vía aérea.

 Edema subglótico (glotis sana).

 Paciente tóxico  Ronquera y odinofagia  Disfonía  La sialorrea es poco común

Complicaciones

 Estenosis subglótica  Edema pulmonar  Neumotórax  SDRA  Paro cardiorespiratorio

Diagnóstico

 Laringotraqueobroncoscopia

Tratamiento

 Asegurar la vía aérea: La mayoría requieren intubación.

 Manejo en UCIP  Antibiótico:   Oxacilina 200 mg/kg/día + Ceftriaxona 75-100 mg/kg/día (Cefotaxima) Manejo por 10 días

NEUMONÍA EN EL NIÑO

Definición y Epidemiología

  Infección Pulmonar adquirida por fuera del ámbito hospitalario que ocasiona inflamación del parénquima.

Es la primera causa de muerte en paises en desarrollo.

 Hacinamiento     Prematurez Poca disponibilidad de vacunas Tabaquismo de los padres Desnutrición

Virus

VSR Adenovirus y Rinovirus Influeza y Parainfluenza

Etiología

Bacterias Otros Microorganismos

Streptococcus pneumonie

Mycoplasma

Chlamydia trachimatis Bordetella pertussis

Haemophilus influenzae tipo b Staphylococcus aureus Metapneumovirus Haemophilus influenzae no tipificable Mycobacterium tuberculosis

Etiología

• Lactantes menores

VSR Paises en Desarrollo Empiema Absceso

• Neumococo • Staphylococcus aureus • Haemophillus influenzae • Staphyloccocus aureus • Haemophillus influenzae

Taquipnea < 2 meses

• > 60 respiraciones/minuto

2 -12 meses > 12 meses

• > 50 respiraciones/minuto • > 40 respiraciones/minuto

Sospecha de Infeccion por Mycoplasma

pneumonie

 Neumonía acompañada de:   Tos en accesos Sibilancias  Niños con ataques asmáticos que no responden al tratamiento prescrito.

Laboratorio

 HLG, VSG y PCR  Prueba de las crioaglutininas = Sospecha de Mycoplasma pneumonie  Títulos > 1:128 se consideran diagnósticos.

 Rx de Torax: Solicitar en:     Niños > 5 años con fiebre de origen desconocido Sospecha de complicaciones como derrame pleural.

No hay respuesta adecuada al tratamiento AB.

Control clínico en pacientes con atelectasias

Reglas de Oro # 1

“Las infecciones virales son la causa más común de infección respiratoria en niños y se manifiesta en la placa simple con gran atrapamiento de aire e infiltrados intersticiales, parahiliares bilaterales, simétricos y centrales, acompañados muchas veces de atelectasias laminares o en cuña” Dra. Prada

Neumonía Viral

Neumonía Bacteriana

Regla de Oro # 2

Cuando un niño presenta neumonías a repetición debe hacerse un diagnóstico diferencial con: 1. Fibrosis quística 2. Fístula TE. Paladar hendido 3. Reflujo gastroesofágico 4. Anillo vascular 5. Alteración neurológica 6. Inmunodeficiencia

Anillo Vascular

Sospecha de Aspiración. Reflujo

Tratamiento

 Cuando hospitalizar:  Cuando existan razones sociales que impidan el tratamiento ambulatorio    Cuando el niño vomita los antibióticos Enfermedad severa Paciente que requiere cuidados intensivos.

Tto Ambulatorio: Antibiótico de Elección según Edad

Grupo Etáreo Tratamiento Dosis

3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 años 5 a 15 años

Eritromicina o Azitromicina Amoxicilina Oral Eritromicina Oral Claritromicina Oral Azitromicina 30-40 mg/kg/d x 4 dosis x 10 días 10 mg/kg/d x 5 días.

50-60 mg/kg/d en 3 a 4 dosis x 10 días.

30-40 mg/kg/d x 4 dosis x 10 días 15 mg/kg/d en 2 dosis x 10 días 10 mg/kg/d x 5 días.

Tto Hospitalario: Antibiótico de Elección según Edad

Grupo Etáreo

Recién nacido hasta los 20 días

Tratamiento

Ampicilina + Gentamicina

Dosis

100-200 mg/kg/d + 5-7.5 mg/kg/d Cefotaxima 50-100 mg/kg/d x 10 días

3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 años 5 a 15 años

Febril: Cefotaxima Afebril: Macrólido Bacteriana: Penicilina Cristalina IV 200.000 UI/k/d en 4 dosis x 10 días Ampicilina IV Neumococo: Penicilina Cristalina Mycoplasma: Claritromicina 200 mg/kg/d en 4 dosis

Complicaciones de las Neumonías

 70% ocurren antes de los 4 años.

 Las mas frecuentes son:   Empiema Absceso Pulmonar   Neumonía Necrotizante Septicemia.

Empiema

  Los responsables más frecuentes:   

S. pneumonie S. aureus

Estreptococos del Grupo A Se deben tomar muestras microbiológicas para cultivos.

 Exudado se caracteriza por:    Proteínas líquido/sangre: > 0.5

LDH líquido/sangre > 0.6

LDH en líquido > 2/3 partes del sanguíneo

Tratamiento del Empiema

 Pequeño empiema: AB  Empiema grande: Sonda a tórax

Neumatoceles

 40% por Staphylococcus aureus.

 Otros gérmenes:  

Streptococcus pyogenes Haemophillus influenzae



Klebsiella pneumonie

Neumatocele

Neumonía Necrotizante

 Destrucción del parénquima pulmonar.

 Frecuente en:  

S . Aureus S. pneumonie

 Rx Imágenes radiolúcidas con niveles hidroaéreos  Tratamiento: Drenaje

Absceso Pulmonar

Absceso pulmonar

BRONQUIOLITIS

Bronquiolitis

    Proceso inicial de Coriza, acompañada de febrícula, que progresa a:    Taquipnea Hiperinsuflación pulmonar Retracciones intercostales  Sibilancias con o sin crépitos.

La mayoría de los casos son producidos por el VSR (70%) .

Es más frecuente y severa en varones.

Mayor riesgo de complicaciones en:     Prematuros < 6 semanas de vida Inmunodeficientes Lactantes con enfermedad pulmonar crónica

Happy Wheezers o Silbantes Felices

Punto Clave

 Lo más importante es el aislamiento viral con el fin de disminuir la utilización de antibióticos.

Se logra identificar en el 70% de los pacientes

Complicaciones Agudas y tardías de la Bronquiolitis   Complicaciones Agudas:      Sepsis sistémica Infección bacteriana Apnea Disturbios hidroelectrolíticos Otitis media Complicaciones Tardías:  Bronquiolitis obliterante (mas frecuente por Adenovirus)

Tratamiento de la Bronquiolitis

      Oxígeno: Antibióticos: sólo en niños extremadamente enfermos o con evidencia radiológica de consolidación.

Broncodilatadores Adrenalina:  Reduce el edema de la pared bronquial  Relajante muscular Anti-inflamatorios: Esteroides y Montelukast  Enfermedas Moderada a Severa Ribavirina: No se recomienda de rutina.. Solo para pacientes criticamente enfermos.

TRATAMIENTO DEL ASMA EN LOS NIÑOS

Puntos Claves del Asma en los Niños    Dx es menos probable en niños < 3 años.

Asma transitoria ( Asma): 40-50% de todos los casos de   Inicia antes de los 3 años y tiende a desaparecer entre los 5-7 años.

No hay historia familiar Asma persistente ( 25-30% ):   Persiste hasta los 6-8 años.

2 fenotipos:   Atópica: IgE elevada, 1ª crisis despues del año, > hombres.

No atópica: IgE normal, 1ª crisis antes del año (VSR)

Índice Predictor de Asma (IPA)

 Índice Predictor de Asma (IPA)  Todo lactante con > 3 episodios de sibilancias y crisis bronco-obstuctivas en por año durante los primeros 3 años de vida + 1 criterio mayor o 2 menores:  77% de posibilidad de ser asmático en la edad escolar  Criterios mayores: Padres con asma o paciente con dermatitis atópica.

 Criterios menores: paciente con rinitis, sibilancias con resfriados o Eosiofilia ≥ 4%.

Objetivos del Tratamiento

 Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentes  Prevenir exacerbaciones  Mantener la función pulmonar  Mantener niveles altos de actividad  Evitar los efectos adversos.

 Prevenir la mortalidad por asma.

Esquema

Medicamento Aliviador Medicamento Controlador Medicamentos Adicionales B-2 Agonista Esteroides Antilecutrienos

Puntos Claves

TUBERCULOSIS EN NIÑOS

Puntos Claves

    La manifestación extrapulmonar mas frecuente en los niños con tuberculosis es la Linfadenitis .

Son mucho más frecuente las presentaciones:  TB meníngea: Alta mortalidad y secuelas.

  TB miliar TB diseminada: compromiso de 2 o más órganos.

El ZN en esputo es positivo sólo en el 20% casos (75% en adultos) de los Mayor tasa de positividad en Jugo gástrico  Siempre tomar 3 muestras.

Tuberculina Positiva

Milímetros de Induración

≥ 5 < 10 mm

Contexto

• • • • Niños con contacto con casos conocidos Niños con sospecha de tuberculosis Niños con terapia inmunosupresora Niños con alta posibilidad de enfermedad diseminada

≥ 10 < 15 mm

• Niños con exposición alta a TBC: • Niños nacidos o preocedentes de zonas de alta prevalencia.

• Exposición frecuente a adultos con VIH • Indigentes

≥ 15 mm

• niños > 4 años sin ningún factor de riesgo

Reactividad por BCG

 < 50 % de los niños vacunados con BCG tendran tuberculina positiva a los 9-12 meses .

 La gran mayoría perderá la reactividad a los 5 años.

Esquema Recomendado por la DSSA para < 15 años    Acortado supervisado en 2 fases:  1ª Fase: (8 semanas, diaria): Pirazinamida + Isoniacida +Rifampicina  2ª Fase (18 semanas, 2 veces por semana): Isoniacida + Rifampicina En niños desnutridos, con lactancia exclusiva, niños con VIH = agregar Piridoxina 10 mg/d durante todo el tratamiento.

Utilizar esteroides en caso de TBC meníngea, pericarditis y TBC Pleural.

TBC Latente

 Tuberculina positiva sin síntomas ni signos clínicos o radiológicos.

 Niños son mas suscetibles a evolucionar hacia la enfermedad  Farmaco de elección: Isoniacida 10 mg/kg/d x 6-9 meses.

Meningitis Bacteriana Aguda en Niños

Epidemiología

    Proceso inflamatorio producido por una infección bacteriana que afecta:    Leptomeninges LCR Ventrículos Laterales Es una de las principales causas de:   Discapacidad: especialmente neurológica.

Mortalidad sobretodo en el periodo neonatal ( 20-30% ) 90% de los casos ocurren en < 5 años.

Disminuición de los Casos de Meningitis por Haemophilus influenzae tipo b debido a la vacunación.

Epidemiología y Etiología

  Gérmenes más frecuentes en Lactantes Mayores:   

Streptococcus pneumonie Haemophilus influenzae Neisseria meningitides

 En colombia el serogrupo mas frecuente de Neisseria meningitides es el B.

Gérmenes más frecuentes en Neonatos:     Streptococcus del grupo B

Enterococcus Escherichia coli

Bacilos Gramnegativos (Klebsiella, Enterobacter y Salmonella)

Etiología

 Gérmenes más frecuentes en prematuros por transmisión nosocomial:  

Streptococcus viridians Staphylococcus

 Cepas no tipificables de H. influenzae.

Fisiopatología

Infección del tracto respiratorio superior Invasión bacteriana de la Sangre Paso de la Barrea Hematoencefálica Superviviencia en el LCR

Manifestaciones Clínicas

Inflamación de las meninges produce:

        Cefalea Fiebre alta Vómito Irritabilidad Fontanela tensa Confusión Convulsiones Rigidez de Nuca:  Síntoma más frecuente en > 1 año.

Síntomas en < 1 años

      Letargia Apneas Vómito Rechazo de la vía oral Inestabilidad térmica Convulsiones

Diagnóstico

 Punción Lumbar   Idealmente en decúbito lateral Previamente se debe realizar evaluación del fondo de ojo.

 Descartar edema papilar por hipertensión endocraneana (Riesgo de herniación de las amigdalas)

Regla de Oro

“Todo neonato con sépsis se le debe realizar punción lumbar, pues existe meningitis en el 20-25% de los casos”

Contraindicaciones de la Punción Lumbar     Compromiso hemodinámico severo Infección del sitio de punción Trastorno hemorrágico no corregido Realizar primero TC o Resonancia si (para descartar neoplasia o absceso cerebral) en:  Edema papilar    Focalización Glasgow < 8 Riesgo de Herniación (Triada de Cushing)    Bradicardia Hipertensión Respiración irregular

¿Cuánto líquido se debe enviar?

 5 mL para el Citoquímico  2 mL para el directo, cultivo y látex.

Características del Líquido que hacen sospechar Meningitis LCR turbio Aumento de la prsion de apertura (normal 10-20 cm H2O Proteinas elevadas: 100-300 mg/dL Glucosa en LCR menor del 66% respecto a la Glicemia Leucocitosis > 500 células x mL con predominio de PMN

Falsos Positivos

 Niños con cirugías de fosa posterior recientes:  Producen hipoglucorraquia, pleocitosis e hiperproteinorraquia.

 Si la punción es traumática hay que pedir que centrifuguen el LCR.

 Por cada1000 eritrocitos las proteinas aumentan 1 mg/dL y los glóbulos blancos aumentan 1 célula por dL.

Recordar

 Los cultivos suelen ser positivos en el tratamiento antibiótico.

70-85% de los pacientes que no han iniciado

Bases del Tratamiento

 Instaurar medidas de soporte:   Oxigenación Evitar hipoglucemia e hiponatremia  Terapia anticonvulsivante  Reducir el proceso inflamatorio  Prevenir situaciones que aumenten el daño celular  Seleccionar adecuadamente el antimicrobiano.

Medidas Generales

 Aislamiento por gotas hasta 24 horas despies de la 1ª dosis antibiótico.

 Cabecera elevada a 20°  No restringir líquidos: riesgo de isquemia cerebral.

Uso de Esteroides

 Solo se recomienda en Meningitis por H. influezae tipo b con el fin de disminuir las secuelas neurológicas, especialmente la pérdida auditiva.

  Dexametasona 0.4 mg/kg/dosis cada 12 horas por 2 días. Aplicar antes del inicio del AB.

Selección del Antibiótico

Gérmen

H. Influenzae β-Lactamasa Negativo

Antibiótico

• • • • Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxona Cloramfenicol

H. Influenzae β-Lactamasa Positivo S. Pneumonie N. Meningitides

• Ceftriaxona • Cloramfenicol • • Cefotaxima + Vancomicina o Rifampicina Ceftriaxona Según antibiograma

Gracias