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URGENCIAS PEDIÁTRICAS
LARINGITIS
Nuria Marco Lozano. Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja. 2013
INTRODUCCIÓN
 Es una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías aéreas
superiores en la infancia. Representando el 15-20% de las
urgencias respiratorias que se atienden en los servicios de
urgencias pediátricas.
 El término laringitis puede encontrarse como:
laringotraqueitis, crup y laringitis subglótica. (Crup “llorar
fuerte”).
INTRODUCCIÓN
 Síndrome caracterizado por la presencia de un grado variable
de tos perruna, afonía, estridor y dificultad respiratoria.
 Existen fundamentalmente dos entidades clínicas responsables
de este síndrome: laringitis aguda viral o crup viral (LA) y la
laringitis espasmódica o crup espasmódico.
 La mayor parte de los cuadros son leves (60%) y remiten
espontáneamente en unos días. Hasta un 15% ocasionan
consultas repetidas. Los casos severos que precisan ingreso
hospitalario son menos del 5%.
ETIOLOGÍA
 LA es una infección de la región subglótica de la laringe, que
provoca una obstrucción de la vía aérea superior de intensidad
variable.
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Gérmenes causales: virus parainfluenza tipo 1 (75 %) 2 y 3, VRS, virus
influenza A y B, adenovirus y sarampión. (más graves se han relacionado con
la infección por virus influenza)
Etiología bacteriana poco frecuente. El Mycoplasma pneumoniae es
responsable de algunos casos (3 %).
 Crup espasmódico la etiología no se conoce. Se ha relacionado
con una hiperreactividad de las vías aéreas de inicio brusco o con
infecciones virales de baja intensidad (no estudios que lo
demuestre). Tiene carácter recidivante y una incidencia familiar.
EPIDEMIOLOGÍA
 La incidencia estimada es del 3-6% en niños menores de 6 años.
Principalmente entre 6 meses y 3 años. Incidencia máxima en el
segundo año de vida y durante el otoño y el invierno. Predomina
en varones, relación niños:niñas de 2:1.
 Los patrones epidemiológicos de la LA dependen de la edad y de
los perfiles estacionales de los distintos agentes causales.
 El crup espasmódico afecta a niños del mismo grupo de edad,
tiene predisposición familiar y predomina en invierno.
PATOGENIA
 En la LA la infección viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia
el epitelio de la laringe y la tráquea. Ocasiona inflamación difusa, eritema
y edema en las paredes de la tráquea y deteriora la movilidad de las
cuerdas vocales. La infección se transmite por contacto de persona a
persona o por secreciones infectadas.
 En el crup espasmódico, la obstrucción se debe a la aparición súbita de
edema no inflamatorio dentro de la submucosa de la tráquea subglótica. Se
cree que no hay compromiso viral directo del epitelio de la tráquea. Se ha
sugerido que el crup espasmódico tiene una base genética e inmunológica.
CLÍNICA LA
 Comienza como una infección respiratoria de vías altas que evoluciona en 1-3
días hacia el cuadro típico de tos ronca, estridor inspiratorio, afonía y
dificultad respiratoria con tiraje de intensidad variable y empeoramiento
nocturno.
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Estridor: por la turbulencia del paso del aire a través de las cuerdas vocales y la
subglotis inflamada.
 La agitación, el llanto y la posición horizontal agravan los síntomas.
 Evolución fluctuante: el niño puede mejorar o empeorar clínicamente en una
hora.
 El cuadro típico dura 2-7 días, aunque la tos y el catarro pueden persistir
durante más tiempo.
CLÍNICA CRUP ESPASMÓDICO
 Difícil diferenciarlo de la LA.
 El niño puede o no tener síntomas de catarro.
 Se despierta por la noche de forma súbita con tos perruna y
estridor inspiratorio.
 Se presenta de forma más repentina, con un curso más recortado
y tendencia a repetirse.
DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y en la
exploración física detallada (signos de dificultad respiratoria
de vías altas, tiraje, hipoventilación).
 La mayoría de las veces no son necesarias las pruebas
complementarias.
 Puede asociar broncoespasmo.
 La fiebre elevada o la afectación del estado general son
excepcionales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA SUPERIOR
- Causas supraglóticas
- Causas infraglóticas
. Epiglotitis
. Laringotraqueítis aguda
. Crup espasmódico
. Traqueítis bacteriana
. Traqueo o laringomalacia
. Inhalación de tóxicos
. Cuerpo extraño
. Anillos vasculares
. Tumor mediastínico
. Estenosis traqueal congénita o
adquirida
. Faringitis aguda
. Mononucleosis
. Absceso retrofaríngeo
retroamigdalino
. Ingestión de cáusticos
. Cuerpos extraños
. Edema angioneurótico
. Traumatismo cervical
. Neoplasias
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Se debe realizar sobre todo con causas menos frecuentes aunque más graves de
obstrucción de las vías respiratorias altas: epiglotitis aguda, traqueítis
bacteriana, absceso retrofaríngeo o aspiración de cuerpo extraño.
 EPIGLOTITIS
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Producida por el Haemophilus Influenzae B (actualmente su incidencia es
mínima debido a su vacunación sistemática).
Niño afectado con fiebre alta, disfagia, babeo, voz apagada, estridor poco
llamativo, sin tos ronca y el cuello en extensión.
Recordar que puede haber niños incorrectamente vacunados, y sospecharla en
niños de 2-4 años con fiebre elevada, afectación del estado general, disfagia y
dificultad respiratoria progresiva.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 ABSCESO RETROFARINGEO:
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Pueden producir estridor y simular un crup. La inspección cuidadosa de la faringe
demostrará la masa y la inflamación posterior a la epiglotis. Estos pacientes no suelen
tener tos. La radiografía lateral del cuello puede ser útil para identificar el absceso. El
tratamiento es el drenaje quirúrgico urgente bajo anestesia.
 ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
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Obstrucción brusca. Es un episodio repentino de ahogamiento en un niño
habitualmente menor de 2 o 3 años, con historia de atragantamiento y tos, sin fiebre.
 TRAQUEITIS BACTERIANA
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El estridor se acompaña de fiebre elevada, aspecto tóxico, dificultad respiratoria
intensa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. Los patógenos implicados con
más frecuencia son S. aureus y estreptococo betahemolítico del grupo A. Se forman
membranas traqueales mucopurulentas y adherentes, edema inflamatorio difuso de la
laringe, tráquea y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Laringitis
viral
Laringitis
espasmódica
Epiglotitis
aguda
Traqueitis
bacteriana
Absceso
retrofaringeo
Edad
6m-3 a
2-6 a
2-5 a
2-10 a
>5a
Pródromos
Catarro de
vías altas
No
No
Vías altas
Catarro
agudo
Faringitis aguda
Inicio
Gradual
Brusco
Brusco
Variable
Lento
Disfagia
+/-
+/-
+++
+/-
+++
Fiebre
+/-
No
Elevada
Elevada
Variable
Estridor
+++
++
++
+++
+
Babeo
No
No
+++
+/-
+++
Postura
Normal
Normal
Sentado
Variable
Variable
Radiografía
Estenosis
subglótica
Est subglótica
(o normal)
Supraglotitis
agrandada
Irregularidad
subglótica
Retrofaringe
ensanchada
Signos en “punta de lápiz” o
en “reloj de arena”
LARINGITIS
“Signo del pulgar”
EPIGLOTITIS
VALORACIÓN CLÍNICA
 La evaluación del grado de gravedad de la laringitis aguda es importante para
decidir el tratamiento.
 El primer objetivo es valorar el grado de dificultad respiratoria. La escala
de Westley (es la más utilizada en todos los ensayos clínicos, que utiliza el
estridor en reposo como parámetro más útil para valorar la gravedad y decidir
el tratamiento) y el score de Taussig, aunque, subjetivas, son útiles para
controlar la respuesta al tratamiento.
 La medición de la SatO2 mediante pulsioximetría es el método más fiable e
incruento de detectar hipoxemia
Escala de valoración clínica
TRATAMIENTO
 Evitar medidas que molesten al niño, como pruebas complementarias
o explorar la garganta.
 Hidratación adecuada.
 Monitorización Frecuencia cardiaca, respiratoria, SatO2 y temperatura.
 Oxenoterapia: trabajo respiratorio moderado y/o hipoxemia (<92%).
Humidificado para facilitar la fluidificación de las secreciones de la vía
aérea. Debe administrarse de la forma que mejor sea tolerada, siempre
en compañía de los padres.
CORTICOIDES
 La base del tratamiento de la laringitis aguda leve, moderada y grave
 Mejoran los parámetros clínicos, disminuyen la estancia hospitalaria, reducen
la necesidad de tratamiento posterior con adrenalina, disminuyen el número de
pacientes trasladados a unidades de CIP y el número de niños que precisan
intubación
 La dexametasona en dosis única oral, es el corticoide de elección, por su
eficacia y seguridad bien conocidas, facilidad de administración y duración de
acción más larga.
 La dexametasona por vía oral se absorbe rápidamente, siendo tan efectiva
como la dexametasona IM y menos traumática para el niño.
CORTICOIDES
 Dosis óptima de dexametasona: única oral a 0,15 mg/Kg.
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Se ha comparado la efectividad de dosis única oral a 0,15 mg/Kg con una dosis única de
0,6mg/Kg en niños con laringitis moderada a grave, no encontrándose diferencias significativas en
la mejoría de los síntomas en ambos grupos.
DEXAMETASONA: Solución 1mg/ml. Comprimidos de 1 y 4mg, que se pueden disolver en 5ml
de agua azucarada. No hay estudios de farmacocinética que avalen el uso de dexametasona en
preparación parenteral (Fortecortin® 1 ml = 4 mg) por vía oral, pero debido a su comodidad y
fácil manejo en lactantes, es una práctica común, tanto a nivel hospitalario como a nivel de
atención primaria, recomendada en algunas Guías de Práctica Clínica.
No hay evidencia de que dosis repetidas de corticoides proporcionen un beneficio mayor que una
dosis única.
 Prednisolona: La evidencia no es concluyente.
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Dosis única oral de prednisolona a 1 mg/Kg con dexametasona a dosis 0,15 mg/Kg: la
prednisolona es menos efectiva que la dexametasona en niños con laringitis leve a moderada.
Dosis única de dexametasona oral a 0,6 mg/Kg con dexametasona a 0,15 mg/Kg y prednisolona a
1 mg/Kg en dosis única oral: no diferencia significativa entre los tres grupos, en ingresos
hospitalarios o en necesidad de atención médica posterior.
CORTICOIDES
 Budesonida nebulizada tan efectiva como la dexametasona oral o IM. La
nebulización prolonga la agitación y el llanto del niño, con empeoramiento
de la dificultad respiratoria, la administración de la nebulización requiere de
10 a 15 minutos, además es más cara.
 La budesonida nebulizada podría proporcionar una alternativa para niños con
vómitos o con dificultad respiratoria grave, en la que la budesonida podría
utilizarse mezclada con adrenalina y ser administrada simultáneamente.
 Tratamiento combinado budesonida nebulizada + dexametasona oral frente a
la utilización de cualquiera de ellos por separado no muestra diferencias en
las escalas clínicas de severidad del crup o en el porcentaje de ingresos
hospitalarios. Dosis de 2 mg, independientemente del peso y la edad.
CORTICOIDES
 No son útiles la fluticasona o la budesonida administradas
mediante otros sistemas de inhalación, ya que están
diseñados para llegar a los bronquios, no a la laringe
ADRENALINA NEBULIZADA
 Mejoría a los 10-30 minutos, en la escala clínica de los síntomas de
laringitis moderada a grave, comparada con placebo.
 El efecto clínico no dura más de 2 horas. Después de que el efecto ha
desaparecido, los síntomas pueden volver a la línea basal (efecto rebote).
Por ello, los niños que reciben adrenalina nebulizada deberían ser
observados en urgencias durante 3-4 horas después.
 En laringitis grave administrarla a la vez que el corticoide. Proporciona
una ventana para que el tratamiento con corticoides haga efecto. La
mejoría tras la adrenalina es inmediata, pero puede volver en dos horas a
su estado original. Nunca se debe administrar sin asociar corticoides
orales.
ADRENALINA NEBULIZADA
 La adrenalina estándar (adrenalina L) se presenta en ampollas de1 ml al 1:1.000
(1 mg/ml). La dosis es de 3-5 mg o 0,5 ml/kg (máximo 5 viales) completando
hasta 5 ml de suero fisiológico. Flujo de 4-6 l/min.
 Su administración puede repetirse si es preciso, pudiéndose emplear hasta tres
veces en 90 minutos.
 La evidencia muestra que es un tratamiento seguro, con escasos efectos adversos
(ligero aumento de la frecuencia cardiaca). Publicado un caso de IAM en un
niño que recibió tres dosis en 60 minutos, por ello, si se precisan varias dosis de
adrenalina, sería aconsejable utilizar monitorización cardiaca e ingreso
hospitalario.
 Su mecanismo de acción es la vasoconstricción de las arteriolas precapilares
mediante la estimulación de los alfarreceptores, disminuyendo la presión
hidrostática y, por tanto, el edema de la mucosa laríngea.
AIRE HÚMEDO
 No hay evidencia que apoye su uso en la práctica clínica
 Hay dos ensayos clínicos randomizados, uno compara humedad con no
humedad, el otro compara no humedad, baja humedad, y 100% de humedad,
entre niños que acuden a un servicio de urgencias por laringitis. No se
demostraron cambios significativos en las escalas clínicas de laringitis en los
distintos grupos .
 Aunque el aire húmedo no disminuye el edema subglótico, puede proporcionar
otros beneficios: disminuir la sequedad de la superficie mucosa inflamada y
hacer que las secreciones sean menos espesas, proporcionando una sensación de
confort y tranquilidad al niño y a los padres.
OTROS FÁRMACOS
 No hay ningún estudio que avale la administración de supositorios de sulfato de
magnesio, papaverina o atropina.
 Los broncodilatadores sólo están indicados si existen signos de broncospasmo
 Los antibióticos no están indicados, excepto que haya otro foco infeccioso
asociado. La sospecha de infección bacteriana secundaria (traqueítis bacteriana) o
de epiglotitis obliga al traslado urgente al hospital.
 El heliox puede estar indicado en el tratamiento a corto plazo de la laringitis aguda
grave refractaria como tratamiento previo a la intubación, siempre añadido al
tratamiento con corticoides: reduce la resistencia de la vía aérea y disminuye el
trabajo hasta que tratamientos definitivos actúen en disminuir el edema de base. Su
efecto es transitorio manteniéndose solo mientras se administra.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
 La decisión de intubar debe basarse en criterios clínicos que
incluyan dificultad respiratoria grave y progresiva, hipoxia,
cianosis, alteración de la conciencia, agotamiento y fracaso del
tratamiento con adrenalina nebulizada.
 Es preferible el acceso nasotraqueal, así como el empleo de un
tubo, con un diámetro de 0,5 a 1 menor de lo que corresponde
para su edad.
LARINGITIS LEVE (Westley < 3)
 Administración de dexametasona oral 0,15 mg/kg
(máximo 10 mg) en dosis única.
 Ante estridor leve sin signos de dificultad
respiratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su
domicilio recomendando observación, ingesta
abundante de líquidos y antipiréticos si es preciso.
 Si intolerancia oral, puede usarse la dexametasona
intramuscular o Budesonida nebulizada (2 mgr)
LARINGITIS MODERADA (Westley 3-6)
 L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-5 mg hasta 5
ml de suero fisiológico) + dexametasona oral.
 Según la evolución clínica, se seguirá con adrenalina
nebulizada (hasta 3 dosis con un intervalo de 30
min).
LARINGITIS GRAVE (Westley ≥ 7)
 Monitorización estricta.
 Adrenalina L nebulizada (3 aerosoles).
 Dexametasona via oral o intramuscular si no tolera.
 Budesonida nebulizada (2 mg) de apoyo en los casos refractarios,
continuándose posteriormente con budesonida (1 mg) cada 12
horas.
 Oxigenoterapia si es preciso.
 Si no mejora, intubación endotraqueal.
Westley 3-6
Westley < 3
Westley ≥ 7
CASO CLÍNICO
 Niña de 9 años que acude a urgencias por
estridor de 5 días de evolución. Ya había acudido
a urgencias en 2 ocasiones siendo diagnosticada
de laringitis y siendo tratada con dexametasona y
adrenalina nebulizada y remitida a domicilio por
supuesta mejoría clínica.
¿Qué hacemos?
CASO CLÍNICO
 Edad: 9 años.
 Evolución 5 días.
 No respuesta a tratamiento adecuado.
¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
¿EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?
CASO CLÍNICO
GRACIAS!!!!